王鵬飛，陳兆峰，王鵬斌，魏麗娜，王芳，贠建尉，劉子燕，黃曉俊

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，甘肅 蘭州730000；3.甘肅省蘭州市第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000）

盧戈氏液染色與窄帶成像放大內(nèi)鏡在早期食管癌術(shù)前診斷中的價值比較

王鵬飛1，陳兆峰2，王鵬斌3，魏麗娜1，王芳1，贠建尉1，劉子燕1，黃曉俊1

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，甘肅 蘭州730000；3.甘肅省蘭州市第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000）

目的 對比窄帶成像放大內(nèi)鏡（NBI-ME）與盧戈氏液染色內(nèi)鏡（LCE）在早期食管癌（EEC）內(nèi)鏡切除術(shù)前診斷中的價值，評估LCE能否被NBI-ME取代。方法 收集2014年1月-2015年12月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院、蘭州市第二醫(yī)院擬行內(nèi)鏡下治療的EEC病例59例，分別用NBI-ME和LCE突顯病變黏膜境界、預(yù)判病理分型，結(jié)合術(shù)后的最終病理結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 經(jīng)NBI-ME判斷病變境界較清晰和非常清晰的比例為64.4%（38/59），低于LCE的91.5%（54/59），Kappa=0.208＜0.4，P =0.006＜0.01，兩種方法一致性較差。NBI-ME預(yù)判病理分型與術(shù)后病理一致性檢驗提示McNemar值為5.397，P =0.369＞0.05，Kappa=0.429＞0.4，P =0.000＜0.01，提示兩者一致性尚可。LCE預(yù)判病理分型與術(shù)后病理一致性檢驗提示McNemar值為4.533，P =0.475＞0.05，Kappa=0.286＜0.4，P =0.001＜0.01，提示兩者一致性較差。結(jié)論 雖然NBI-ME在預(yù)判EEC病理分型方面與術(shù)后病理存在一定的一致性，且優(yōu)于LCE的預(yù)判結(jié)果，但在清晰顯示病變境界方面，LCE仍有明顯的優(yōu)勢。NBI-ME尚不能取代LCE。

窄帶成像技術(shù)；放大內(nèi)鏡；盧戈氏液染色內(nèi)鏡；早期食管癌；取代

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）可以顯著提高早期食管癌（early esophageal cancer，EEC）完整切除率，降低原位復(fù)發(fā)率，并明顯延長患者的無病生存時間［1］，是目前治療EEC的最佳方法。術(shù)前準(zhǔn)確界定病變范圍、預(yù)判病理類型對術(shù)式選擇及術(shù)后是否追加化療或外科手術(shù)及隨訪周期界定有較高的指導(dǎo)意義。使用窄帶成像放大內(nèi)鏡（narrow band imaging and magnifying endoscopy，NBI-ME）分辨病變境界，結(jié)合黏膜乳頭內(nèi)毛細血管袢（intraepithelial-papillary capillary loop，IPCL）形態(tài)預(yù)判術(shù)后病理分型，之后再用盧戈氏液染色內(nèi)鏡（lugol chromoendoscopy，LCE）顯示病變境界，結(jié)合染色特點預(yù)判病理分型。在內(nèi)鏡切除病變黏膜后結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果評價NBI-ME和LCE在內(nèi)鏡術(shù)前的診斷價值，為研究EEC診斷中NBI-ME是否可取代LCE提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中EEC病例為2014年1月-2015年12月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院和蘭州市第二醫(yī)院行普通胃鏡檢出食管黏膜病變并經(jīng)鉗取活檢回報為高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN），超聲內(nèi)鏡評估病變局限于黏膜層且增強CT檢查未發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并擬行內(nèi)鏡下切除的59名患者。其中，男女比例為37∶22，年齡48～73歲，平均（52±2）歲。食管早癌的分布為上段（5）∶中段（37）∶下段（17）。病變黏膜面積0.5 cm×0.4 cm～3.6 cm×2.0 cm，平均1.8 cm×1.3 cm。

1.2 設(shè)備與試劑

高清放大內(nèi)鏡為日本Olympus GIF-H260Z型，內(nèi)鏡長135.0 cm，外徑10.5 mm，可提供高解析度圖像及窄帶成像模式，光學(xué)放大85倍，數(shù)碼放大1.8倍。高清液晶監(jiān)視器為日本Olympus OEV261H。1.5%盧戈氏碘液由蒸餾水100 ml中加入碘5 g、碘化鉀10 g混勻備用。

1.3 試驗方法

1.3.1 NBI-ME觀察并預(yù)判窄帶成像技術(shù)可以顯著提升食管黏膜圖像的對比度及分辨率，結(jié)合光學(xué)放大，可將NBI模式下呈深褐色的IPCL放大85～150倍后觀察其形態(tài)變化?；颊呓?jīng)全身麻醉后左側(cè)臥位，由具備開展ESD手術(shù)資質(zhì)的內(nèi)鏡醫(yī)師進行操作。內(nèi)鏡頭端帶黑色透明帽后進鏡，用適量蒸餾水沖洗清除食管黏膜表面的黏液。先用白光觀察定位病變黏膜，后切換為NBI模式，結(jié)合光學(xué)放大辨別病變與正常黏膜界線，1分為看不清（圖1A），2分為模糊可見（圖1B），3分為較清晰（圖1C），4分為非常清晰（圖1D）。后逐行掃描觀察IPCL變異程度，預(yù)判病理分型。采用MIWAKO等［2］對IPCL的分型，參考張勇等［3］的研究結(jié)果，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ型：IPCL呈規(guī)則的細圓環(huán)狀，預(yù)判為食管炎癥（esophagitis，ES）或正常鱗狀上皮（圖2A）；Ⅱ型：IPCL排列尚規(guī)則，但出現(xiàn)管徑增粗和（或）延長，預(yù)判為低級別上皮內(nèi)瘤變（lowgrade intraepithelial neoplasia，LGIN）（圖2B）；Ⅲ型：IPCL排列紊亂，管徑粗細不一，部分扭曲（圖2C），預(yù)判為高級別上皮內(nèi)瘤變（High-grade intraepithelial neoplasia，HGIN），病變位于m1或m2；Ⅳ型：IPCL呈復(fù)層及交織分布，新生血管出現(xiàn)且有不規(guī)則分支或呈螺旋狀（圖2D），預(yù)判為食管癌（esophagus cancer，EC），病變浸潤至m3或更深。

1.3.2 LCE觀察并預(yù)判NBI-ME觀察結(jié)束后，將內(nèi)鏡頭端置于賁門水平，將胃鏡噴灑管經(jīng)活檢孔插入至視野內(nèi)噴灑管頭端出現(xiàn)，直視下緩慢退鏡至距門齒20.0～25.0 cm，同時均勻噴灑1.5%盧戈氏液20 ml，2 min后用清水沖洗管腔富余碘液，觀察病變境界，1分為看不清（圖3A），2分為模糊可見（圖3B），3分為較清晰（圖3C），4分為非常清晰（圖3D）。再根據(jù)病變黏膜染色特點預(yù)判病理分型［4］。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ類：深染，呈棕褐色，表面光整，與周邊界線不清晰，預(yù)判為ES（圖3A）；Ⅱ類：中等染色，呈橙黃色，表明光整，邊緣清晰但不銳利，預(yù)判為LGIN（圖3B）；Ⅲ類：淡染，呈淺黃色，黏膜平坦，其間可見島狀深染區(qū)，邊緣清晰且銳利，預(yù)判為HGIN（圖3C）；Ⅳ類：淡染，呈淺黃色，黏膜粗糙呈顆粒樣隆起，邊緣清晰似有嵌入感，沖洗褪色后可呈粉肉色［5］，或表面附著有膠凍狀白色物質(zhì)，預(yù)判為EC（圖3D）。

圖1 NBI觀察食管病變邊界標(biāo)準(zhǔn)

圖2 NBI-ME觀察食管病變黏膜上皮IPCL改變

圖3 LCE觀察食管病變

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 內(nèi)鏡下預(yù)判NBI-ME及LCE下病變境界、病理分型的預(yù)判由3位事先不了解患者的術(shù)前鉗取病理結(jié)果且熟練掌握染色放大內(nèi)鏡診斷的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師（內(nèi)鏡操作經(jīng)歷≥10年）完成。

1.4.2 病理標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)判結(jié)束后所有病例均實施ESD，術(shù)后標(biāo)本經(jīng)口完整取出后即刻展平用細針固定，用10%甲醛固定送檢。依據(jù)維也納分型［6］，以全組織中級別最高者為最終病理結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件包處理，計數(shù)資料一致性應(yīng)用Kappa檢驗，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NBI-ME與LCE判斷病變境界一致性比較

通過NBI-ME判斷病變境界認為較清晰和非常清晰的比例為64.4%（38/59），而LCE認為病變境界較清晰和非常清晰的比例為91.5%（54/59），見表1。McNemar值為18.091，P =0.006＜0.05，Kappa值為0.208＜0.4，P =0.006＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩者在判斷病變境界方面一致性較差，且存在明確的差別。

表1 NBI-ME與LCE判斷病變境界清晰度結(jié)果 例

2.2 NBI-ME/LCE預(yù)判病理分型與術(shù)后病理分型一致性比較

59例患者術(shù)后病理提示ES 2例，LGIN 9例，HGIN 26例，EC 22例。通過NBI-ME預(yù)判ES 1例，LGIN 11例，HGIN 18例，EC 29例，見表2。與術(shù)后病理一致性檢驗提示McNemar值為5.397，P =0.369＞0.05，Kappa=0.429＞0.4，P =0.000＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩者一致性尚可。而通過LCE預(yù)判ES 1例，LGIN 14例，HGIN 18例，EC 26例，見表3。與術(shù)后病理一致性檢驗提示McNemar值為4.533，P =0.475＞0.05，Kappa=0.286＜0.4，P =0.001＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩者一致性較差。NBI-ME/ LCE顯示病變境界、預(yù)判病理分型與術(shù)后病理一致性比較的詳細結(jié)果見表4。

表2 NBI-ME與病理分型結(jié)果 例

表3 LCE預(yù)判病理分型結(jié)果 例

表4 NBI-ME/LCE顯示病變境界、預(yù)判病理分型與術(shù)后病理一致性比較

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)病灶并采用ESD治療是提高食管癌患者預(yù)后的最佳策略［7-8］。LCE利用碘與正常鱗狀上皮內(nèi)糖原顆粒結(jié)合的原理來提高EEC的發(fā)現(xiàn)率或顯示其病變范圍，是應(yīng)用最為廣泛的EEC檢出方法［9-10］。但LCE也有其無法克服的缺點：①需要碘液和噴灑管，延長檢查時間；②在非麻醉狀態(tài)下，食道噴灑碘液后會引起患者胸骨后強烈的燒灼疼痛；③食管黏膜形態(tài)由黏膜和黏膜血管圖像組成，一旦染色則后者無法被繼續(xù)觀察；④碘液可能會引起過敏反應(yīng)。NBI-ME采用血紅蛋白吸收率最高的波長為415和540 nm的光，結(jié)合光學(xué)放大技術(shù)，能顯著提高黏膜血管系統(tǒng)與周圍背景組織的分辨率與對比度，是近年來提高上消化道早期病變檢出率與診斷準(zhǔn)確率的有效手段［11］。NBIME與普通白光模式切換方便，患者胸骨后不適較輕，可明顯縮短檢查時長，提高患者的耐受性［12］。當(dāng)然，NBI-ME要求操作者必須有一定的內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)及對放大圖像足夠的認知。為了提高患者對內(nèi)鏡檢查的耐受性，去除過敏風(fēng)險，提高內(nèi)鏡檢查效率，本研究進行了上述研究來評估NBI-ME替代LCE的可能性。

研究結(jié)果顯示，NBI-ME與LCE兩種方法在顯示病變境界試驗中，經(jīng)前者判斷病變境界認為較清晰和非常清晰的比例低于LCE（64.4% vs 91.5%），兩種方法完全不具備一致性，故可認為LCE在顯示病變境界方面仍然存在較為明顯的優(yōu)勢，這與SHIMIZU等［13］的研究結(jié)果一致。但是，在預(yù)判病理分型試驗中，經(jīng)NBI-ME預(yù)判的病理分型與術(shù)后病理具備一定的一致性，其Kappa值高于LCE，而后者預(yù)判病理分型與術(shù)后病理分型一致性較差，提示不能單純依據(jù)LCE下黏膜改變特征預(yù)判病理分型。另外，本研究中出現(xiàn)了病變境界不清晰、術(shù)后最終病理為ES或LGIN，考慮病變面積較小的病例如“一點癌”在初次胃鏡檢查中活檢已鉗除腫瘤組織所致。

NAGAMI等［14］對202名食管鱗癌高風(fēng)險患者進行內(nèi)鏡檢查，僅使用NBI模式檢出EEC的準(zhǔn)確率為77.0%，優(yōu)于同期進行的碘染色判斷（68.0%）。但準(zhǔn)確率略低于本研究中經(jīng)NBI-ME預(yù)判的結(jié)果（87.5%，42/48），考慮與本研究中兼用放大功能進行微血管及腺體結(jié)構(gòu)觀察判斷直接相關(guān)。另外，本研究中患者前期在常規(guī)內(nèi)鏡檢查時就已活檢證實為EEC且樣本量較小均可能是得出上述結(jié)果的原因。在后續(xù)的研究中，需要通過積累樣本數(shù)量來進一步提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，NBI-ME與傳統(tǒng)的LCE均是目前有效的EEC篩查方法，相比NBI-ME，LCE可以更加直觀清晰地顯示病變境界，便于ESD術(shù)前標(biāo)記剝離范圍，又因其對內(nèi)鏡和操作者的要求比較低，易于開展，故更適合于食管癌高發(fā)區(qū)內(nèi)鏡篩查［15］。而NBI-ME則在預(yù)判病理分型、減少患者內(nèi)鏡檢查不適及風(fēng)險方面有LCE無可比擬的優(yōu)勢，更適用于EEC可疑患者的精查。NBI-ME仍無法取代LCE，在實際工作中，應(yīng)根據(jù)實際需要將兩種方法結(jié)合使用，相互補充，提高EEC內(nèi)鏡診斷、治療的效率。

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（吳靜 編輯）

Comparison of Lugol chromoendoscopy and NBI with magnify endoscopy in preoperative assessment of early esophageal cancer

Peng-fei Wang1， Zhao-feng Chen2， Peng-bin Wang3， Li-na Wei1， Fang Wang1，Jian-wei Yun1， Zi-yan Liu1， Xiao-jun Huang1
（1.Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Lanzhou University， Lanzhou， Gansu 730030，China； 2.Department of Gastroenterology， the First Hospital of Lanzhou University， Lanzhou， Gansu 730000， China； 3.Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Lanzhou， Lanzhou， Gansu 730000， China）

Objective To compare the value of NBI with magnify endoscopy （NBI-ME） and Lugol chromoendoscopy （LCE） in preoperative assessment of early esophageal cancer， and assess whether the former can replace the latter. Methods 59 patients， sampled in the Second Hospital of Lanzhou University， the First Hospital of Lanzhou University and the Second Hospital of Lanzhou City from January 2014 to December 2015， were examined respectively by NBI-ME and Lugol chromoendoscopy not only to distinguish the lesion boundaries but also predict the pathological types as well for statistical analysis with the combination of the final postoperative pathological results. Results Only 64.4 % （38/59） of lesion boundaries can be well-distinguished by NBI-ME， which is signifi cantly lower than that distinguished by Lugol chromoendoscopy （91.5 %， 54/59）， with its kappa value 0.208＜ 0.4， P ＜ 0.01 （0.006）. It indicated that poor concordance existed in these two methods. The McNemar value which refl ects concordance between pathological type predicted by NBI-ME and postoperative pathology was diagnosedto be 5.397， P ＞ 0.05 （0.369）， Kappa ＞ 0.4 （0.429）， P ＜ 0.01 （0.000）， suggesting the concordance can be acceptable. However， the McNemar number diagnosed by Lugol chromoendoscopy was only 4.533， P ＞ 0.05 （0.475）， Kappa ＜0.4 （0.286）， P ＜ 0.01 （0.001）， showing the poor concordance instead. Conclusions To some extent， pathological type predicted by NBI-ME indeed had an concordance with postoperative pathology， which was also superior to the results examined by Lugol chromoendoscopy， while there was no denying that Lugol chromoendoscopy had an obvious advantage over NBI-ME in terms of distinguishing lesion boundaries， therefore， it can not be completely replaced with NBI-ME at present.

narrow band imaging； magnifying endoscopy； lugol chromoendoscopy； early esophageal cancer；replacement

R604；R735.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.005

1007-1989（2016）09-0020-05

2016-04-08

黃曉俊，E-mail：huangxj62@163.com