盧增停，葉茜琳，張康聰，胡浩翔，涂澤華

（南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

明視插管軟鏡和Macintosh直接喉鏡在頸椎制動患者氣管插管中的比較

盧增停，葉茜琳，張康聰，胡浩翔，涂澤華

（南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

目的 比較明視插管軟鏡與Macintosh直接喉鏡在頸椎制動患者經口氣管插管中的臨床效果及對血流動力學的影響。方法 擇期氣管插管全麻手術患者60例，美國麻醉師協會評級（ASA）Ⅰ或Ⅱ級，年齡19～68歲，隨機分為明視插管軟鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組），每組30例。常規(guī)靜脈麻醉誘導后，手法制動頭頸部，V組采用明視插管軟鏡，M組采用Macintosh直接喉鏡行經口氣管插管。觀察記錄兩組聲門暴露時間、鏡下Cormark-Lehane（C-L分級）、導管置入時間、試插次數、失敗例數、氣管插管一次成功率及氣管插管總成功率，記錄麻醉誘導前（T0）、插管前（T1）、聲門暴露時（T2）、插管后即刻（T3）、插管后1 min（T4）和插管后3 min（T5）時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及氣管插管不良反應。結果與M組比較，V組聲門暴露情況（C-L分級）更好（P ＜0.05），但聲門暴露時間明顯延長（P ＜0.05），導管置入時間則明顯縮短（P ＜0.05）。M組需要助手輔助插管的比例、插管失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于V組（均P ＜0.05）。與T1比較，T2～T5時M組MAP均明顯升高（均P ＜0.05），T2時V組MAP無明顯改變（P ＞0.05），T3～T5時V組MAP明顯升高（P ＜0.05）；與M組比較，V組MAP在T2～T4時均明顯低于M組（P ＜0.05）。與T1比較，T2～T5時V組HR無明顯改變，T2～T4時M組HR明顯上升（均P ＜0.05），且明顯高于V組同時間點的HR水平（均P ＜0.05）。結論 與Macintosh直接喉鏡比較，明視插管軟鏡在頸椎制動患者經口氣管插管中可顯著改善聲門暴露，降低插管難度，提高插管成功率，并發(fā)癥少，且對患者的血流動力學影響較小。

頸椎制動；氣管內插管法；明視插管軟鏡；Macintosh直接喉鏡

頸椎外傷患者為避免發(fā)生繼發(fā)性脊髓損傷，多對其采用頸托固定或手法軸位固定的方法進行制動，常用的Macintosh直接喉鏡在氣管插管時往往需要將患者的頸椎盡量向后伸展，以便顯露聲門，但對于頸椎不穩(wěn)定的患者可能因椎體移位造成脊髓或神經根損傷。對于頸椎不穩(wěn)定患者宜在手法控制穩(wěn)定（manual inline axial stabilization，MIAS）制動下行氣管插管［1］，但又面臨聲門暴露困難的問題，勢必會增加插管難度導致插管成功率下降，并發(fā)癥增加，給麻醉醫(yī)生氣管插管帶來了挑戰(zhàn)［2］。明視插管軟鏡是一種新型的用于氣管插管的便攜式電子軟鏡，已在臨床麻醉中應用并取得了良好的效果［3-5］。本研究通過與Macintosh直接喉鏡比較，探討明視插管軟鏡在MIAS制動患者經口氣管插管中的應用效果，以及對患者血流動力學的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署了知情同意書。擇期經口氣管插管全麻手術患者60例，美國麻醉師協會評級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，年齡19～68歲。排除標準：甲頦距離＜6 cm，張口度＜3 cm，氣道Mallampati分級＞Ⅱ級，門齒有缺失或過分突出者，ASA≥3級，呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病患者，術前服用過影響心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）的藥物。采用隨機數字表法將患者分為明視插管軟鏡組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組），每組30例。所有氣管插管均由同一位有8年以上工作經驗、熟練兩種插管技術的醫(yī)師完成。插管的評估由另一位醫(yī)師完成。兩組患者的年齡、性別、ASA分級、體質指數（body mass index，BMI）、Mallampati分級和甲頦間距差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉和插管方法

所有患者術前禁食12 h，禁飲8 h。術前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。進入手術室后開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液8 ml/kg。經橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（Invasive arterial blood pressure，IBP）。常規(guī)監(jiān)測BP、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、HR、脈搏血氧飽和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）和麻醉趨勢指數（narcotrend index，NI）。依次靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg行麻醉誘導，面罩給氧去氮3 min后實施經口氣管內插管?；颊呷∪フ砥脚P位，插管時由助手采用MIAS方法（由同一位有經驗的醫(yī)師雙手固定在頸部和乳突兩側），避免頸椎前后活動。V組使用的明視插管軟鏡為長約88 cm的電子成像操作系統(tǒng)（附圖），操作遠端為3.0寸TFT液晶屏，插入端為電子軟鏡。液晶屏下有一角度調節(jié)桿可調節(jié)插管端向上或向下彎曲120°。插管前在鏡體上涂抹無菌液體石蠟，選擇合適的氣管導管涂抹無菌液體石蠟并套在插管端。操作者左手持操作手柄端，右手在患者門齒水平把持插管端，通過顯示屏幕觀察會厭和聲門的暴露，見到聲門后將插管端推進氣管內，在氣管隆突上約3～5 cm處導入氣管導管，鏡下調整插管深度，使氣管導管尖端位于氣管隆突上約4 cm處，退出電子插管軟鏡，充盈氣囊及固定好氣管導管后連接麻醉機行控制呼吸。M組采用直接喉鏡3號Macintosh鏡片行氣管插管，暴露情況通過口腔直視觀察。兩組均以丙泊酚、瑞芬太尼靜脈輸注維持麻醉，使NI值維持在40～60之間。間斷推注阿曲庫銨維持肌松。

表1 兩組患者一般資料比較

附圖 明視插管軟鏡

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組聲門暴露時間（從工具置入口腔到聲門暴露完成的時間）、鏡下Cormark-Lehane分級（簡稱C-L分級：Ⅰ級，聲門完全顯露，可見前、后聯合；Ⅱ級，部分顯露，僅見后聯合；Ⅲ級，不能顯露聲門，僅見會厭或會厭前端；Ⅳ級，聲門和會厭均不能顯露，僅見軟腭）、導管置入時間（開始置管到氣管導管到達合適深度的時間）、氣管插管時間（工具進入口腔到退出時間）、試插次數、失敗例數（同一種工具使用3次插管未成功改用其他方法插管）、有無助手輔助（壓迫甲狀軟骨等）、氣管插管一次成功率及氣管插管總成功率。記錄麻醉誘導前（T0）、插管前（T1）、聲門暴露時（T2）、插管后即刻（T3）、插管后1 min（T4）和插管后3 min（T5）時的MAP和HR?；颊咝g畢拔管后至術后3天隨訪患者有無牙齒脫落、咽喉疼痛、口腔及咽腔黏膜出血、聲嘶和頸椎損傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間均數比較采用方差分析，組內均數比較采用配對t檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者C-L分級及氣管插管情況比較

C-L分級V組Ⅰ級患者例數明顯多于、Ⅲ級患者例數明顯少于M組（均P ＜0.05）。見表2。V組聲門暴露時間明顯長于、導管置入時間明顯短于M組（均P ＜0.05），V組和M組插管總時間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。M組需要助手輔助插管的比例和插管失敗率明顯高于V組。M組有6例插管失敗患者，后經明視插管軟鏡插管成功，此6例患者在隨后的血流動力學變化比較觀察中剔除出組。V組氣管插管一次成功率及總成功率均明顯高于M組［90.0%（27/30）vs 66.7%（20/30）、100.0%（30/30）vs 80.0%（24/30），χ2值分別為4.81、4.63，P值分別為0.028、0.031］（均P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者C-L分級比較 例（%）

2.2 兩組患者各時點血流動力學變化情況比較

與T0比較，T1時兩組MAP均明顯下降（均P ＜0.05）。與T1比較，T2～T5時M組MAP均明顯升高（均P ＜0.05），T2時V組MAP無明顯改變（P ＞0.05），T3～T5時V組MAP明顯升高（P ＜0.05）；與M組比較，V組MAP在T2～T4時均明顯低于M組（P ＜0.05）。與T1比較，T2～T5時V組HR無明顯改變，T2～T4時M組HR明顯上升（均P ＜0.05），且明顯高于V組同時間點的HR水平（均P ＜0.05）。見表4。

2.3 兩組患者氣管插管不良反應情況比較

M組有8例（26.7%）患者出現拔管后咽喉痛，發(fā)生率明顯高于V組的2例（6.7%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.32，P =0.038，P ＜0.05），并有4例術后氣管導管帶血，V組未見術后氣管導管帶血。疼痛與咽部黏膜出血于術后第2天緩解。兩組患者均未見其他重大不良反應發(fā)生。

表3 兩組患者氣管插管情況比較

表4 兩組患者各時點血流動力學變化 （±s）

表4 兩組患者各時點血流動力學變化 （±s）

注：1）與T0比較，t =7.95和7.98，P =0.000和0.000；2）與T1比較，t =2.90～12.19，P =0.000～0.005；3）與M組同時間點比較，P ＜0.05

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3 討論

應用傳統(tǒng)的Macintosh直接喉鏡進行氣管插管，須使口、咽、聲門成一直線，對于頸椎制動患者，有加重頸髓損傷的危險，且頸托或手法固定頸椎增加了聲門暴露的難度。纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，FOB）已廣泛應用于臨床麻醉困難氣道處理［6-9］，但因其價格昂貴、易損壞、維修費時耗錢、準備復雜、操作費時和培訓周期長等缺點難以普及。FOB目鏡小，光纖怕折易損壞，有一定的操作要求，對使用者插管技術要求高，插管難度大［10］。

明視插管軟鏡是一種新型的用于氣管插管的便攜式電子軟鏡，其結構和操作方法與FOB相似，但明視插管軟鏡結構設計更輕巧，操作更方便，價格較之FOB更低［11］，具有使用方便、插管成功率高、損傷小的優(yōu)點［3-5］。其操作端直接連接獨立液晶顯示器，操作時顯示器就在操作者眼前，影像清晰、插管視野寬。其電子軟鏡內為同軸電纜，有別于傳統(tǒng)光學纖維鏡，具有更優(yōu)異的纖韌性，不怕彎折，操作更為自如靈活，麻醉科醫(yī)師經簡單培訓后均可較為自如操作。

與Macintosh直接喉鏡金屬硬鏡片不同，明視插管軟鏡插入端為電子軟鏡，操作時需逐步推進觀察氣道結構。因此，V組聲門暴露時間長于M組，而由于軟鏡的引導，其氣管導管置入時間明顯短于M組，因而兩組插管總時間差異無統(tǒng)計學意義。但明視插管軟鏡可以更好地顯露聲門，C-L分級比較，V組均能達到C-L分級Ⅰ或Ⅱ級，達Ⅰ級者明顯多于M組，說明明視插管軟鏡能夠獲得良好的聲門影像，多數情況下不需要助手輔助，顯示了明視插管軟鏡技術在顯露喉部結構的優(yōu)勢。頸椎制動情況下Macintosh喉鏡顯露聲門更加困難，需要助手輔助比例較大，通常須用管芯將氣管導管塑成“J”形以繞過會厭接近聲門，氣管導管前端易被氣管前壁阻擋，在頸椎制動不能前屈情況下，氣管導管置入困難。M組有6例患者插管失敗，換用明視插管軟鏡均插管成功。V組得益于操控靈活的軟鏡和清晰的顯示系統(tǒng)，聲門顯露良好，降低了插管難度，插管一次成功率及總成功率明顯提高。

氣管插管前后患者MAP和HR的變化能較好地反映患者對插管的應激反應。本研究顯示，與Macintosh直接喉鏡相比較，明視插管軟鏡插管對血流動力學的影響明顯要輕。明視插管軟鏡插管無需提挑會厭，對會厭和喉頭刺激比較少，只有氣管導管置入氣管內時的一次刺激，而軟鏡的引導，使導管置入順暢，對氣管的刺激減輕。XUE等［12］研究報道，Macintosh直接喉鏡經氣管插管所致的血壓升高，HR增快等強烈血流動力學反應包括有兩個刺激成分，直接喉鏡對會厭舌根部感受器、喉咽部結構的刺激和插入導管對氣管的刺激，導致交感-腎上腺素系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活而引起心血管應激反應。由于頸椎制動，普通鏡片難以充分上提，對聲門暴露不理想，需要用更大的力量暴露聲門和更長的時間置入氣管導管，對氣道刺激強烈。因此，插管后血流動力學反應劇烈，同時也導致了更多的氣管插管并發(fā)癥，本研究結果也證實了這一點。與普通喉鏡和硬支鏡相比較，軟鏡對會厭、咽喉及氣管的損傷更小，對患者的頭頸部體位的要求更低［13］，因而氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率更低，適用于頸椎制動患者。

綜上所述，與Macintosh直接喉鏡比較，明視插管軟鏡在頸椎制動患者經口氣管插管中可顯著改善聲門暴露，降低插管難度，提高插管成功率，并發(fā)癥少，且對患者的血流動力學影響較小。

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（吳靜 編輯）

Comparison of tracheal intubations using video intubationscope and Macintosh direct laryngoscope in patients with cervical spine immobilization

Zeng-ting Lu， Qian-lin Ye， Kang-cong Zhang， Hao-xiang Hu， Ze-hua Tu

（Department of Anesthesiology， Xiaolan Hospital affi liated to Southern Medical University， Zhongshan，Guangdong 528415， China）

Objective To compare the clinical efficacy of the video intubationscope and Macintosh direct laryngoscope in simulated cervical spine immobilization. Methods Sixty patients， ASA Ⅰ or Ⅱ， between 19 and 68 years old， underwent general anesthesia requiring oro-tracheal intubation， were randomly assigned to undergo intubation using video intubationscope （group V） or Macintosh direct laryngoscope （group M）， 30 cases in each. Each patient was provided mannal in-line axial stabilization of the head and neck by an experienced assistant. The following data were recorded and analyzed： glottic exposure time， Cormark-Lehane grade （C-L classification），tracheal intubation time， total intubation attempts， manoeuvre needed to aid tracheal intubation， failure for tracheal intubation， one-time success rate of tracheal intubation and total success rate of tracheal intubation， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before induction of anesthesia， before intubation， at glottic exposure， atintubation， 1 and 3 min after intubation， and complications. Results Compared with group M， better glottic exposure view （C-L classification） was achieved in group V （P ＜ 0.05）， and the tracheal intubation time was shorter （P ＜0.05）， but the glottic exposure time was longer （P ＜ 0.05）. More assistance was need and the intubation failure and complication rate was higher in group M （P ＜ 0.05）. Compared with T1， MAP in group M were signifi cantly increased at T2～T5（P ＜ 0.05）， MAP in group V were no signifi cantly changed at T2（P ＞ 0.05） and were signifi cantly increased at T3～T5（P ＜ 0.05）； compared with group M， MAP at T2～T4in group V were signifi cantly lower （P ＜ 0.05）. Compared with T1， HR in group V were no signifi cantly changed at T2～T5， HR in group M were signifi cantly increased at T2～T4（P ＜ 0.05）， and signifi cantly higher than that in group V at the same time point （P ＜ 0.05）. Conclusion Compared with Macintosh direct laryngoscopy in patients with cervical spine immobilization， Video intubationscope could provide better view of glottic exposure， decrease the diffi culty of intubation and increase the success rate of intubation， have less complications and infl uence on patient's hemodynamics.

cervical spine immobilization； intratracheal intubation； video intubationscope； Macintosh direct laryngoscope

R614.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.006

1007-1989（2016）09-0025-05

2016-04-18

葉茜琳，E-mail：442460371@qq.com