劉勇進(jìn)++夏仁瑞++張意仲

[摘要] 目的 探討無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化治療慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭的效果。 方法 分析我院內(nèi)一科2014年3月～2015年10月收治的慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者98例臨床資料，依據(jù)患者治療方式不同進(jìn)行分組，常規(guī)治療組48例和聯(lián)合治療組50例。觀察兩組慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前后臨床癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果和肺功能情況，并比較兩組治療后的臨床療效。 結(jié)果 兩組患者治療前呼吸頻率、心率、pH值、PaCO2、PaO2、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均無(wú)明顯差異，治療后常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組呼吸頻率、心率均低于治療前， FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于治療前，聯(lián)合治療組患者治療后呼吸頻率、心率均低于常規(guī)治療組， FEV1、FEV1/FVC、FEV1%高于常規(guī)治療組，治療后3 h、12 h、72 h常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組PaCO2均低于治療前，PaO2均高于治療前，聯(lián)合治療組患者治療后3 h、12 h、72 h PaCO2均低于常規(guī)治療組，PaO2高于常規(guī)治療組，聯(lián)合治療組患者臨床治療總有效率顯著高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化治療慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床癥狀改善明顯，血?dú)夥治龊头喂δ艿玫交謴?fù)，療效良好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；鹽酸氨溴索；霧化治療；慢性阻塞性肺疾??；Ⅱ型呼吸衰竭

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）23-0029-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of noninvasive mechanical ventilation（NIV） combined with ambroxol hydrochloride nebulizer therapy in treatment of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） with type Ⅱ respiratory failure （RF）. Methods Clinical materials of 98 patients with COPD+type Ⅱ RF treated in our department from March 2014 to October 2015 were analyzed， and divided based on different therapies into routine therapy group （48 cases） and combined therapy group（50 cases）. The clinical symptoms， results of blood gas analysis and pulmonary function were observed before and after treatment， as well as the clinical efficacy in both groups. Results There were no significant differences in respiratory rate（RR）， heart rate（HR）， pH value， PaCO2， PaO2， FEV1， FEV1/FVC， and FEV1% between two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the RR and HR were lower than before treatment in both groups， and FEV1， FEV1/FVC， and FEV1% were higher than before treatment in both groups. After treatment， the RR and HR were lower in the combined therapy group than in the routine therapy group， and FEV1， FEV1/FVC， and FEV1% were higher in the combined therapy group than in the routine therapy group. At 3 h， 12 h， and 72 h after treatment， values of PaCO2 in both groups were lower than those before treatment， while values of PaO2 were higher than those before treatment. At 3 h， 12 h， and 72 h after treatment， values of PaCO2 were lower in the combined therapy group than in the routine therapy group， while values of PaO2 were higher in the combined therapy group than in the routine therapy group. The overall response rate was significantly higher in the combined therapy group than in the routine therapy group（P<0.05）. There was no adverse reaction in both groups. Conclusion Noninvasive mechanical ventilation combined with ambroxol hydrochloride nebulizer therapy in treatment of chronic obstructive pulmonary disease with type Ⅱ respiratory failure can effectively improve clinical symptoms of patients and restore blood gas analysis and pulmonary function， which is worthy to be promoted.

[Key words] Noninvasive mechanical ventilation； Ambroxol hydrochloride； Nebulizer therapy； Chronic obstructive pulmonary disease； Type Ⅱ respiratory failure

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是臨床常見(jiàn)危重癥之一，其主要的臨床特征是出現(xiàn)進(jìn)行性慢性氣流阻塞，如慢性阻塞性肺氣腫和慢支，若患者病情加重，氧分壓<60 mmHg或者二氧化碳分壓>50 mmHg，提示患者可能出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭[1，2]。鹽酸氨溴索是臨床上常用的祛痰劑，同時(shí)也是一種黏液溶解劑。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效地改善患者缺氧狀態(tài)，提高血氧濃度。資料顯示[3，4]，目前關(guān)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化治療慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭的報(bào)道較少，本研究通過(guò)對(duì)我院慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化治療慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取我院內(nèi)一科2014年3月～2015年10月收治的慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床資料98例進(jìn)行分析，依據(jù)患者治療方式不同進(jìn)行分組，常規(guī)治療組48例，男25例，女23例，年齡60～81歲，平均（66.9±7.5）歲，心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)18例。聯(lián)合治療組50例，男30例，女20例，年齡62～80歲，平均（67.8±7.9）歲，心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者參照2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診[5]；（2）心功能分級(jí)參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]。（3）患者出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、下肢水腫、紫紺等臨床表現(xiàn)，肺部聽(tīng)診有對(duì)稱性啰音；（4）動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg，氧分壓（PaO2）<60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除無(wú)創(chuàng)通氣禁忌證者；鹽酸氨溴索過(guò)敏者，肥厚型梗阻性心肌病和快速性心律失常者；近期有心肌梗死、心力衰竭疾病者；排除胸廓畸形、神經(jīng)肌肉病變等影響呼吸功能者。本研究在我院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，患者在簽署知情同意書(shū)后參與本調(diào)查，兩組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

常規(guī)治療組：鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.5～2 L/min，根據(jù)臨床癥狀給予抗炎、解痙、糾正酸堿失衡的基礎(chǔ)治療。聯(lián)合治療組：在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上給予無(wú)創(chuàng)通氣治療，采用BiPAP呼吸機(jī)，連接口鼻面罩進(jìn)行輔助呼吸治療，調(diào)整呼吸頻率參數(shù)為14～18次/min，吸氣壓力初始設(shè)置為6～8 cmH2O，然后逐步調(diào)整到14～18 cmH2O，呼氣壓力初始設(shè)置為0～2 cmH2O，然后逐步上調(diào)到4～6 cmH2O，保持氧飽和度達(dá)90%以上。鹽酸氨溴索注射液（沈陽(yáng)新馬藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：H20131215） 30 mg+生理鹽水10 mL，霧化吸入治療，30 min/次，2次/d，連用霧化吸入5 d。

1.3觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療前后臨床癥狀情況：觀察患者治療前后呼吸頻率、心率的變化。（2）觀察兩組患者治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果：主采用日本Bayer Rapidlab 850血?dú)夥治鰞x分別測(cè)定患者治療前、治療后3 h、12 h、72 h pH值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）情況。（3）觀察兩組患者治療前后肺功能的變化情況：采用肺功能分析儀分別測(cè)定肺功能各項(xiàng)指標(biāo)，包括1 s用力呼吸容積（FEV1）、用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）。（4）觀察兩組的臨床療效：效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸困難等臨床癥狀得到緩解，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，紫紺消失，血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正常。有效：慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸困難等臨床癥狀得到改善，精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，紫紺明顯減輕，血?dú)夥治鼋Y(jié)果得到改善。無(wú)效：患者的臨床癥狀、精神狀態(tài)、紫紺和血?dú)夥治鼍鶡o(wú)明顯改善，甚至有惡化傾向。總有效率=顯效+有效。（5）觀察兩組患者不良反應(yīng)情況：主要包括口干、頭暈、頭痛、惡心嘔吐等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后呼吸頻率、心率改善情況比較

見(jiàn)表1，兩組慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前呼吸頻率、心率均無(wú)明顯差異，治療后常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組呼吸頻率、心率均低于治療前，聯(lián)合治療組患者治療后呼吸頻率、心率均低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

見(jiàn)表2，兩組慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前pH、PaCO2、PaO2均無(wú)明顯差異，治療后3 h、12 h、72 h常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組PaCO2均低于治療前，PaO2均高于治療前，聯(lián)合治療組患者治療后3 h、12 h、72 h PaCO2均低于常規(guī)治療組，PaO2高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者治療前后肺功能變化情況比較

見(jiàn)表3，兩組慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于治療前，聯(lián)合治療組患者治療后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于常規(guī)治療組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4兩組臨床療效比較

見(jiàn)表4，聯(lián)合治療組患者臨床治療總有效率高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 安全性觀察

兩組患者治療后均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，整個(gè)治療過(guò)程均順利完成，鹽酸氨溴索應(yīng)用后無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，安全性較高。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病屬于呼吸系統(tǒng)的慢性常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病原因復(fù)雜，主要是患者呼吸系統(tǒng)感染、吸煙、機(jī)體異常的炎性應(yīng)激反應(yīng)、自身抵抗力低下等多種因素共同作用，對(duì)蛋白酶/抗蛋白酶系統(tǒng)平衡狀態(tài)造成破壞，產(chǎn)生大量的氧自由基和氧化鹵素，損傷肺泡表面活性物質(zhì)，打破肺內(nèi)蛋白酶平衡狀態(tài)，進(jìn)而誘發(fā)炎性反應(yīng)和細(xì)菌的進(jìn)一步感染[8-10]。

霧化吸入治療是目前治療呼吸系統(tǒng)疾病常用的治療方法，本研究通過(guò)霧化器將鹽酸氨溴索以氣體射流的形式變成懸浮在氣流中微小顆粒，作用于呼吸道而促進(jìn)呼吸道局部濕化，從而起到消炎、化痰的效果[11，12]。本研究中聯(lián)合治療組采用的霧化鹽酸氨溴索屬于黏液溶解劑，霧化吸入可以將鹽酸氨溴索變成3～6 μm的顆粒，直接作用于局部，需要鹽酸氨溴索劑量更小，霧化時(shí)間5～10 min即可，患者呼吸配合性更好[13，14]。鹽酸氨溴索到達(dá)支氣管后，促進(jìn)支氣管擴(kuò)張、消炎、解痙、祛痰，其可以作用于分泌細(xì)胞，充分地調(diào)節(jié)于漿細(xì)胞和黏液分泌，增強(qiáng)呼吸道黏膜漿液腺分泌，降低黏液腺分泌，進(jìn)而降低痰液的黏稠度，增加肺表面活性物質(zhì)的分泌，增強(qiáng)黏液動(dòng)力和氧自由基的清除，提高支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)能力，降低痰液和纖毛的黏著力，有利于痰液有效的排出，從而改善呼吸道狀態(tài)[15，16]。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性給氧治療，在吸氣相予較高的吸氣正壓，呼氣相予相對(duì)較低的低壓，促進(jìn)吸氣相和呼氣相有機(jī)的結(jié)合，共同作用下輔助通氣，改善肺泡通氣和氧合，克服氣道阻力，提高Ⅱ型呼吸衰竭患者的通氣質(zhì)量，降低自主呼吸作用和消耗氧氣量，避免了小氣道和肺泡塌陷，從而有效的緩解肺水腫，從而有利于二氧化碳的排出，繼而提高氧分壓和降低二氧化碳分壓[17，18]。本研究中，治療后常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組呼吸頻率、心率均低于治療前，聯(lián)合治療組患者治療后呼吸頻率、心率均低于常規(guī)治療組，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化具有很好的協(xié)同作用，促進(jìn)了痰液的吸收和稀釋，改善了患者臨床癥狀。另外治療后3 h、12 h、72 h常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組PaCO2均低于治療前，PaO2均高于治療前，聯(lián)合治療組患者治療后3 h、12 h、72 h PaCO2均低于常規(guī)治療組，PaO2高于常規(guī)治療組，提示無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸道黏膜損傷的發(fā)生，改善通氣不良的肺部?jī)?nèi)氣體的分布狀態(tài)，消除氣道痙攣，改善通氣和血流的比例狀態(tài)，提高了患者機(jī)體的血氧供應(yīng)，降低了二氧化碳潴留，從而改善了患者的血氧濃度。肺功能檢查是診斷和治療慢性阻塞性肺疾病的重要觀察指標(biāo)，慢性阻塞性肺疾病患者氣道和肺泡壁有不同程度的損傷，造成FEV1和FVC明顯降低，患者出現(xiàn)氣促、呼吸困難甚至呼吸衰竭的臨床癥狀。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者肺功能指標(biāo)的觀察，結(jié)果表明，治療后常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于治療前，聯(lián)合治療組患者治療后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%高于常規(guī)治療組。鹽酸氨溴索可以提高抗生素藥物在痰液中的濃度，提高抗菌、抗炎的效果和呼吸道黏膜修復(fù)能力，降低超氧化物歧化酶陰離子和過(guò)氧化氫對(duì)于肺的氧化性損傷。因而無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化治療的有效率得到了明顯的提高。另外兩組患者均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，提示鹽酸氨溴索是目前國(guó)內(nèi)外常用的臨床治療呼吸系統(tǒng)疾病藥物，其安全性較高，幾乎無(wú)不良反應(yīng)，此結(jié)果與以往研究基本一致[19-24]。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化治療慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床癥狀改善明顯，血?dú)夥治龊头喂δ艿玫交謴?fù)，療效良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-04-05）