周鵬，付海申，宋沛然

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部，河南鄭州450000

某醫(yī)院孕產婦抗菌藥物應用合理性分析

周鵬，付海申，宋沛然

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部，河南鄭州450000

目的根據《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)38號文》及抗菌藥物及《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》，對該院2015年擇期剖宮產手術患者應用抗菌藥物的使用合理性進行評價分析指導臨床合理用藥。方法抽查該院2015年剖宮產手術病例500份，對其應用抗菌藥物情況進行分析。結果抗菌藥物應用不合理性主要表現為選藥不合理、預防性應用抗菌藥物療程過長等。結論加強抗菌藥物預防用藥的監(jiān)護制度，避免或減少抗菌藥的不合理使用。

剖宮產；抗菌藥物；合理用藥；預防用藥

剖宮產是為避免因陰道生產可能對嬰兒、母親性命及健康造成損害的替代自然分娩的一種生產方式，是現今解決難產和產科突發(fā)癥，及時挽救產婦和嬰幼兒生命的有效手段，按圍手術切口類型分為Ⅱ切口（清潔-污染手術）。隨著現代麻醉技術的發(fā)展、剖宮產手術的規(guī)范管理和手術模式的不斷改進，全國剖宮產率逐年增高［1］。近年來隨著現代生活節(jié)奏的加快和孕婦不良生活方式，高齡生產、巨大兒、胎膜早破，延期及過期妊娠等高危妊娠的日益增多，伴隨手術并發(fā)癥也相應增加，剖宮產術后感染的危險比經陰道分娩高5～20倍［2］。為掌握該院抗菌藥物預防使用品種和使用率，探討孕產婦手術預防用藥合理性，隨機抽取該院婦產科病房2015年剖宮產病例500例，對其使用的抗菌藥物使用進行調查分析，旨在為合理用藥提供依據。

1　資料與方法

隨機抽取該院婦產科病房2015年剖宮產手術住院病歷，調查分析從患者住院期間抗菌藥物的使用情況。抽查病歷數500份，患者年齡16～44歲，平均28.3歲。感染病例22例，均為院前感染或合并子宮肌瘤、盆腔炎等婦科疾病。術后抗菌藥物平均給藥時間為3.48 d。

2　結果

2.1抗菌藥物使用情況

該院500例剖宮產手術病例在圍手術期間均使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率100%，抗菌藥物應用品種選藥相對較為單一，主要有3類（青霉素類、頭孢菌素類、硝基咪唑類），5個品種，各自使用頻度見表1。

表1500　例患者抗菌藥物使用情況

2.2抗菌藥物聯(lián)用情況

表2500　例患者中抗菌藥物聯(lián)用情況

2.3剖宮產年齡分布及平均應用抗菌藥時間

抽查的500份病歷，年齡24歲以下（包括24歲）的134例，其中抗菌藥聯(lián)用5例，平均抗菌藥應用3.01 d，年齡大于24歲366例，抗菌藥聯(lián)用39例，平均應用時間為3.64 d。

3　討論

3.1用藥合理性評價

結合醫(yī)政發(fā)（38號）文及《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》，并結合各類參考文獻，對該院抗菌藥物擇期剖宮產圍手術期用藥合理性進行評價：

3.1.1剖宮產圍術期抗菌藥物的預防性應用剖宮產手術屬于Ⅱ類清潔-污染手術，術后發(fā)熱、切口感染是剖宮產手術常見的并發(fā)癥，產褥期陰道分泌物中常見正常菌群以G-桿菌、腸球菌屬、B族鏈球菌、厭氧菌屬等為主，常見菌群為大腸埃希菌、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌，細菌感染陽性率以經陰道產手術居多，占92.5%，剖宮產占79.9%［3］，產褥期生殖道防御屏障功能削弱增加了感染的機會，提供了感染途徑［4］，因此剖宮產應采用預防性抗菌藥物。且年齡越大，剖宮產感染的風險亦越大，出現其他并發(fā)癥等不良反應越大，更要注意感染發(fā)生的風險，合理預防應用抗菌藥。

3.1.2抗菌藥物的選擇及給藥時間手術部位易感菌群分布和地區(qū)耐藥性特點是抗菌藥物經驗預防和治療的首要原則，病原微生物檢查和藥物的藥動學/藥效學特點是“精準”抗感染的基礎［5］。另根據抗菌藥圍手術期預防應用指南，抗菌藥物選擇應根據手術種類的常見病原菌、切口類別和患者易感因素等綜合考慮。原則上選擇相對廣譜、殺菌療效強、安全肯定、價格相對低廉的抗菌藥物。對于預防剖宮產切口感染，多為金黃色葡萄球菌感染，頭孢唑啉鈉是最符合上述條件的，頭孢唑啉鈉為第一代頭孢菌素，對G+菌及G-菌均有抗菌活性，對G+菌尤其金黃色葡萄球菌抗菌活性高于頭孢二代、三代，與青霉素類藥物相比過敏反應較低，頭孢唑啉鈉有效濃度覆蓋時間較長，完全可滿足手術時間短的剖宮產術的預防用藥要求，加之不良反應少，價格低廉，乳汁內含量低微，故易于患者接受［6］。因氨基糖苷類耳毒性腎毒性，氟喹諾酮類抑制軟骨發(fā)育，氯霉素類導致四環(huán)素牙，因此這些藥物是孕產婦剖宮產預防用藥禁忌，大環(huán)內酯類為抑菌劑，不作為手術預防選藥范圍。

該院目前普遍使用頭孢唑林鈉預防用藥，選藥基本合理，但仍存在不選藥美洛西林、頭孢哌酮舒巴坦預防用藥的不合理情況。美洛西林為脲基青霉素，過敏反應較頭孢菌素類較高，主要針對G-桿菌，抗G+菌較弱，不適用于手術切口預防。頭孢哌酮舒巴坦為加酶抑制劑常用于耐藥菌復雜難治性感染，用于手術切口預防起點過高，有抗菌藥物濫用嫌疑。

一般手術預防用藥要求術前30 min～2 h給藥，根據抗菌藥物藥動學研究，預防性用藥在手術前30 min～1 h內使用最有效，保證圍手術期內抗菌藥物達到有效的血漿和組織分布濃度［7］。剖宮產由于患者的特殊性，在術前30 min～1 h給藥，藥物有可能會進入胎兒體內，造成嬰兒致敏和引起腹瀉、皮疹、念球菌屬感染等不良反應，所以建議應在臍帶鉗夾后才開始給藥的。另外考慮新生兒重要器官發(fā)育不成熟和抗菌藥物乳汁分泌濃度合理選用抗菌藥物。本抽查病例中有2例使用了甲硝唑。甲硝唑以抗厭氧菌為主，在乳汁中藥物含量偏高，動物實驗和體外試驗研究發(fā)現甲硝唑具有致畸和抑制軟骨發(fā)育的危險性［8］，青霉素類和頭孢菌素類均有抗厭氧菌作用，不具有再用硝基咪唑類藥物指征。如妊娠期間伴有急、慢性闌尾炎或病原學監(jiān)測確診為厭氧菌感染者，給予硝基咪唑類抗感染治療，用藥期間暫停哺乳。

所選用預防性藥物頭孢菌素、青霉素類多為時間依賴性的殺菌劑，一日多次給藥效果好，且不易產生耐藥性。硝基咪唑類抗菌藥也為時間依賴性藥物，替硝唑注射液后遺效應較強，可一天一次給藥，考慮肝腎毒性甲硝唑應2次/d用藥，該次抽查病例中給藥頻次均合理。

3.1.3預防性抗菌藥物應用療程按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）對此有明確要求：清潔－污染手術的總預防用藥療程不超過24 h，必要時可延長至48 h，預防剖宮產手術切口感染手段有多種，常以手術醫(yī)師手衛(wèi)生、手術室潔凈度、和術后清潔換藥、抗菌藥物使用為主，故不能單單靠抗菌藥物來預防感染。同時，患者較強的身體抵抗力也是預防感染重要手段。督促產婦盡早下床適當活動，可加快血液循環(huán)，避免下肢血栓形成，有利母乳喂養(yǎng)、促進子宮收縮、減少產后出血及宮腔感染的發(fā)生。該文隨機抽查的500例剖宮產手術病例中，所有的抗菌藥物給藥療程多為靜脈輸注4～5 d（包含手術日），有高危因素存在的延長至6～7 d。與國家要求的Ⅱ類切口預防療程相比，預防性抗菌藥物的使用時間嚴重過長。

患者術后短暫性發(fā)熱和血常規(guī)白細胞、中性粒細胞偏高不能作為切口感染的指征，術后短暫性發(fā)熱可有手術造成組織損傷引發(fā)的吸收熱，血常規(guī)白細胞、中性粒細胞升高可有手術應激造成的一過性升高。手術后感染應以切口部位的紅、腫、熱、痛、膿性分泌物為依據，同時注意與切口脂肪液化相鑒別，切口的脂肪液化為黃色清澈油狀液體，切口感染的分泌物多為白色膿性渾濁液體。該文抽查病例中，預防療程過長的病例多為醫(yī)師對手術切口是否感染判斷錯誤有關。

通過查閱病歷發(fā)現，用藥療程長短與術后持續(xù)發(fā)熱、切口感染無明顯的關聯(lián)性，通過查閱資料，大量循證醫(yī)學及臨床經驗證明：剖宮產手術最佳預防療程為術前1次給藥或最多用至3 d，如療程再長，抗菌藥物預防不僅不能降低感染率，反可增加藥物的不良反應、增加醫(yī)療費用。同時，造成產婦機體菌群失調，增加耐藥菌感染機率［9-10］。

3.1.4抗菌藥物聯(lián)用合理性評價抗菌藥物聯(lián)合用藥的目的是增強藥物抗菌能力、擴大抗菌譜，殺滅耐藥菌群，常用于不明的多種細菌感染的嚴重性疾病，但在預防用藥中較為少見，手術切口的抗菌藥物聯(lián)合預防僅用于多種細菌污染可能或患者兼有其他感染性疾病，孕產婦剖宮產術后聯(lián)合預防常為妊娠期間患者存在生殖、泌尿系統(tǒng)感染性疾病，手術過程中防止病原菌上延或復發(fā)造成切口感染或子宮附件感染。多數剖宮產手術患者不具有妊娠感染病史不具有聯(lián)用預防指征［11］?？咕幬锸中g預防目標是對手術部位易感菌群過多繁殖的預防，不是殺滅覆蓋手術部位的所有菌群，沒有聯(lián)合用藥擴大抗菌譜治療的指征，該文隨機抽查的500例剖宮產手術病例中，抗菌藥物聯(lián)合用率為25%，多伴隨婦科慢性感染性疾病，存在厭氧菌感染指證，抗菌藥物聯(lián)合預防合理，而對于檢測指標正常，無妊娠期間感染病史，身體狀況好的孕產婦，不具有聯(lián)合用藥。

4　結語

綜上所述，抗菌藥物專項整治活動開展以來，該院剖宮產手術切口抗菌藥物預防用藥有了明顯好轉，針對該次調查中，該院剖宮產圍術期預防用藥選藥較為合理、預防療程較為適中、聯(lián)合預防指征較為明顯。但仍存在選藥欠合理如預防用藥起點過高使用頭孢哌酮舒巴坦限制類藥物；醫(yī)師對手術切口感染診斷標準認識不清導致抗菌藥物預防療程過長；還有部分醫(yī)師無指征隨意更換抗菌藥物等不合理現象。針對成效和不足，醫(yī)院制定了針對不同手術的預防用藥相關規(guī)定，簽訂抗菌藥物合理應用責任書，實施責任到人，獎懲結合的管理模式。同時，在行政查房和繼續(xù)教育方面，加大行政干預力度和抗菌藥物合理用藥教育，在婦產病區(qū)，臨床藥師定期查房親臨督促，旨在促進孕產婦剖宮產手術患者的合理用藥，杜絕抗菌藥物無指征聯(lián)合預防和預防療程過長的現象［12］。

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Analysis of Rationality of Application of Antibacterial Agents in Pregnant Women in Our Hospital

ZHOU Peng，FU Hai-shen，SONG Pei-ran
Department of Pharmacy，First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou，Henan Province，450000 China

Objective To evaluate and analyze the application rationality of antibacterial agents in patients with elective caesarean section operation in our hospital in 2015 for guiding the clinical rational medication according to the ministry of health affairs issued document no.8，antibacterial agent and preventive application guide of antibacterial agents in perioperative period.Methods 500 cases of patients with caesarean section operation in our hospital in 2015 were extracted and the application situation of antibacterial agents was analyzed.Results The main manifestations of application irrationality of antibacterial agents were irrational drug selection and overlong preventive application of antibacterial agent treatment course. Conclusion We should enhance the monitoring system of preventive medication of antibacterial agents and avoid or reduce the irrational use of antibacterial agents.

Caesarean section；Antibacterial agent；Rational medication；Preventive medication

R96

A

1672-5654（2016）10（b）-0042-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.29.042

周鵬（1976.12-），男，四川廣安人，碩士研究生，副主任藥師，主要從事臨床藥學和藥事管理工作。

付海申（1981-），男，碩士研究生，主管藥師，臨床主要從事臨床藥學和藥事管理工作，E-mail：fuhaishen2008 @126.com。

（2016-07-08）