張玉芝，張祖峰，王彩歌，余娟，郝曉慧，趙明中

鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心，河南鄭州450053

社區(qū)管理在老年醫(yī)院慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用研究

張玉芝，張祖峰，王彩歌，余娟，郝曉慧，趙明中

鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心，河南鄭州450053

目的研究社區(qū)規(guī)范治療指導(dǎo)對(duì)老年慢性心力衰竭（CHF）患者的影響，探討心衰患者社區(qū)管理模式的可行性。方法選擇125例老年醫(yī)院CHF患者，隨機(jī)分為干預(yù)組（65例）與對(duì)照組（60），干預(yù)組采用社區(qū)醫(yī)師和患者自我管理相結(jié)合的模式，對(duì)照組出院后一般隨訪。6個(gè)月后比較兩組患者指南推薦藥物使用率，因心力衰竭再住院率、心功能變化。結(jié)果經(jīng)過6個(gè)月的社區(qū)管理指導(dǎo)，干預(yù)組用藥依從性明顯提高、再住院率、心功能與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論社區(qū)醫(yī)師參與管理老年CHF患者降低再住院率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量，是切實(shí)有效的管理措施。

慢性心力衰竭；社區(qū)管理；心功能；指南推薦藥物

心力衰竭是各種心臟病發(fā)展的最終階段，隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年慢性心力衰竭患者發(fā)病率呈上升趨勢。自20世紀(jì)90年代以來，慢性心力衰竭的治療有了重大改變，從改善短期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。國外有研究表明［1-2］，對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行規(guī)范化治療及管理，可降低心衰的病死率和住院率［3］。選取2014年3月—2015年12月期間在該院住院確診為慢性心力衰竭患者125例，通過在社區(qū)診所對(duì)老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行規(guī)范化治療指導(dǎo)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月—2015年12月該院住院確診的慢性心力衰竭患者125例，隨機(jī)分為干預(yù)組65例，男性患者38例，女性患者27例，年齡61～81歲。心衰原因：冠心病38例，高血壓25例，擴(kuò)張性心肌病2例，先天性心臟病1例。對(duì)照組60例，男性患者35例，女性患者25例，年齡60～83歲。心衰原因：冠心病35例，高血壓23例，擴(kuò)張性心肌病1例，先天性性臟病1例。干預(yù)組采用社區(qū)醫(yī)師和患者自我管理相結(jié)合的模式，對(duì)照組出院后不指導(dǎo)治療。兩組患者一般資料和心功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1，表2。

表1　兩組患者的性別、年齡對(duì)比

表2　兩組患者的心衰原因?qū)Ρ?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：①繼發(fā)性心肌?。杭卓盒孕呐K病，貧血性心臟??；②肺源性心臟?。虎蹎渭兪鎻埰谛乃?；④心包積液、縮窄性心包炎；⑤同時(shí)合并有惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥年齡＜60歲心力衰竭患者［4］。社區(qū)醫(yī)生：該院下管的社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)生20名。

1.2研究方法

1.2.1方法20名社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行慢性心力衰竭指南診治培訓(xùn)，該院醫(yī)生參與干預(yù)組的隨訪管理。

1.2.2干預(yù)組患者教育管理主要采用面對(duì)面的溝通方式，內(nèi)容包括：心衰的癥狀，血壓、心率的控制范圍，每日攝入鹽量、體重監(jiān)測，指南用藥指導(dǎo)。社區(qū)醫(yī)生每兩周對(duì)所管干預(yù)組患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪1次，指導(dǎo)心衰程度的自測、限鹽、體重變化、血壓心率監(jiān)測、標(biāo)準(zhǔn)藥物的使用。每月至少1次進(jìn)行心功能評(píng)估。

1.2.3對(duì)照組對(duì)照組不進(jìn)行任何干預(yù)?；颊叩乃幬镏委熗耆凑赵撛盒膬?nèi)科出院時(shí)的醫(yī)囑。

1.2.4觀察指標(biāo)①心功能分級(jí)判斷。②慢性心衰指南推薦藥物長期使用率；指南推薦的“金三角（ACEI/ARB β-block醛固酮受體拮抗劑）”均應(yīng)用。③再住院人次。④6 min步行試驗(yàn)。⑤心臟彩超［5］。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者6個(gè)月后用藥情況

20名社區(qū)醫(yī)生只有3名（15%）醫(yī)生知曉慢性心力衰竭的指南推薦的規(guī)范化方案，培訓(xùn)后100%知曉。診斷陽性率也明顯提高。

兩組患者6個(gè)月后指南推薦用藥率比較，干預(yù)組較對(duì)照組患者明顯提高，見表3。

表3　兩組患者入組前及6個(gè)月后用藥情況比較［n（%）］

2.3兩組患者6個(gè)月后心功能比較

干預(yù)組的6 min步行距離明顯提高，心臟彩超指標(biāo)改善。與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　干預(yù)后兩組心功能比較

2.4兩組慢性心力衰竭患者再住院情況

兩組6個(gè)月過程中住院人次比較，干預(yù)組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5　兩組慢性心力衰竭患者再住院情況比較

3　討論

慢性心力衰竭是各類心臟疾病的嚴(yán)重階段或終末期表現(xiàn)，盡管指南推薦“金三角”藥物治療可改善患者預(yù)后，但5年病死率仍然很高［6］。患者常因心功能失代償反復(fù)住院治療，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，已成為嚴(yán)重的全球性健康問題之一［7］。據(jù)國外報(bào)道，心衰患者出院后足量使用ACEI者占34%～35%，普通門診治療1年后仍只有38%，而經(jīng)過定期隨訪心衰治療者可以提高到84%，并使一年死亡率和住院率由42%降低到21%［8-9］。而且可以獲得更好的費(fèi)用-療效比。這只是單個(gè)藥物的使用降低，而指南推薦的三種藥物沒有禁忌證情況下同時(shí)服用的比率更低，我們的觀察說明了這一點(diǎn)。另外指南中強(qiáng)調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的目標(biāo)劑量常需要數(shù)周的個(gè)體化逐漸加量才能達(dá)到，其療效常需數(shù)月才出現(xiàn)。此過程很難在短期的住院期間完成，而出院后的慢性心力衰竭患者的診療與管理是目前十分薄弱的環(huán)節(jié)，它直接影響了患者的療效。社區(qū)醫(yī)師定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者的病情及時(shí)調(diào)整ACEI、B-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、強(qiáng)心劑等藥的劑量，及時(shí)消除有可能加重心衰的誘因，減少心力衰竭急性發(fā)作，對(duì)慢性心力衰竭患者來說顯得非常重要。

該院是老年醫(yī)院，心內(nèi)科老年慢性心力衰竭患者居多，高齡老人，認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，如認(rèn)為中藥效果好，只服用中藥制劑（如丹參類中藥），討厭用藥多，只服用一種藥物或用藥劑量過小等。診療過程中發(fā)現(xiàn)許多患者常因自行停藥后癥狀再發(fā)，或因受涼后感染誘發(fā)急性加重再住院，為此，按照2014年心力衰竭指南，利用該院下屬4個(gè)社區(qū)服務(wù)中心的優(yōu)勢，探索社區(qū)醫(yī)師對(duì)該院老年慢性心力衰竭患者出院后管理的應(yīng)用研究。首先對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行指南的規(guī)范化培訓(xùn)，將出院的慢性心力衰竭患者轉(zhuǎn)移至社區(qū)進(jìn)一步指導(dǎo)管理。經(jīng)過觀察體會(huì)到，培訓(xùn)后，社區(qū)醫(yī)生診斷慢性心力衰竭的正確率，按指南指導(dǎo)患者用藥的水平大大提高。同時(shí)經(jīng)社區(qū)醫(yī)師管理指導(dǎo)的干預(yù)組患者，用藥依從性，心功能、再住院率明顯改善。進(jìn)而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。進(jìn)一步證實(shí)了開展社區(qū)按指南規(guī)范管理指導(dǎo)老年慢性心力衰竭患者，可減少患者心功能失代償反復(fù)住院，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭費(fèi)用和照護(hù)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，是值得推廣的管理模式。

［1］張芬芳.治療慢性心力衰竭的現(xiàn)代模式及進(jìn)展［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2009（9）：112-113.

［2］張文全，王明瑜，徐佑龍，等.慢性心力衰竭患者醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合規(guī)范化管理的效果評(píng)價(jià)［J］.心臟雜志，2014（1）：77-80.

［3］鄧如芳，劉愛英.社區(qū)醫(yī)院一體化管理用于老年慢性心力衰竭的社會(huì)效益觀察［J］.心臟雜志，2014（2）：203-206.

［4］劉愛英，溫亞彬，李文英，等.無縫式社區(qū)管理用于老年慢性心力衰竭患者的效果觀察［J］.心臟雜志，2014（5）：588-590.

［5］蔣愛梅，朱建明.社區(qū)老年慢性心力衰竭的管理及遠(yuǎn)期療效性價(jià)比的觀察［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（11）：17-18.

［6］王俊.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性心力衰竭患者的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（14）：3097-3098.

［7］盛國安，許崢貴，汪一波，等.醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量的影響［J］.心腦血管病防治，2013，13（6）：481-484.

［8］黎玉冰，陳麗彩，周寶玲.社區(qū)綜合護(hù)理對(duì)提高慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量的效果［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（2）：170-172.

［9］段海霞，喬玉蘭.社區(qū)護(hù)理對(duì)慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量的影響［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（8）：215-217.

Research on Application of Community Management in Patients with Chronic Heart Failure in the Geriatric Hospital

ZHANG Yu-zhi，ZHANG Zu-feng，WANG Cai-ge，YU Juan，HAO Xiao-hui，ZHAO Ming-zhong
Heart Center，Ninth People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou，Henan Province，450053 China

Objective To research the effect of community standardized guidance on patients with chronic heart failure and study the feasibility of community management model for patients with heart failure.Methods 125 cases of CHF patients in the geriatric hospital were selected and randomly divided into the intervention group with 65 cases and control group with 60 cases，the intervention group adopted the community physician and self-management of patients model，while the control group were ignored after leaving hospital，and the utilization rate of drugs recommended by guidance，re-hospitalization rate due to heart failure，and changes of heart function were compared between the two groups after six months.Results After six-month community management guidance，the medication compliance in the intervention group was obviously improved，and the re-hospitalization rate and heart function were obviously decreased compared with those in the control group，and the differences had statistical significance.Conclusion The community physicians participating in the management of senile patients with CHF contributes to reducing the re-hospitalization rate，relieving the medical burden and improving the quality of life，which is a practical and effective management measure.

Chronic heart failure；Community management；Heart function；Drugs commended by guidance

R541

A

1672-5654（2016）10（b）-0193-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.29.193

［科研項(xiàng)目］鄭州市2014年度科技發(fā)展計(jì)劃（NO：20140493）。

張玉芝（1966.2-），女，河南商丘人，本科，主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科治療工作。

張祖峰（1976.1-），男，河南鄭州人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科治療工作，E-mail：15937129981 @163.com。

（2016-07-12）