王 靜，呂 晶，李文冬，辛小龍

(1 寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞 721000； 2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

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·論著·

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病原菌及其危險因素

王 靜1，呂 晶2，李文冬1，辛小龍1

(1 寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞 721000； 2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

目的 了解腹膜透析(PD)相關(guān)性腹膜炎的細菌譜和耐藥情況，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 回顧性分析某醫(yī)院 2013 年 1 月—2014 年 12 月收治的 120 例次 PD 相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料。結(jié)果 細菌培養(yǎng)陽性 91 例次，陽性率為 75.83%。共培養(yǎng)病原菌 93 株，其中革蘭陽性(G+)菌73株(78.49%)，革蘭陰性(G-)菌13株(13.98%)，最常見的菌種G+菌是表皮葡萄球菌(38株，40.86%)和G-菌為大腸埃希菌(3株，3.23%)。G+菌對青霉素(93.65%)、紅霉素(69.57%)和苯唑西林(64.41%)有較高的耐藥率，對萬古霉素(2.90%)和利奈唑胺(1.47%)耐藥率較低，對替考拉寧、替加環(huán)素和呋喃妥因均敏感。G-菌對頭孢唑林(50.00%)、頭孢呋辛(37.50%)和氨芐西林(37.50%)有較高的耐藥率，對亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林均敏感。G+、G-菌對慶大霉素和左氧氟沙星均具有較低的耐藥率。換液操作不規(guī)范(56.67%)是引起腹膜炎最常見的原因，主要為G+菌感染(79.41%)；而腹瀉引起的腹膜炎主要為G-菌感染(52.63%)。G+菌、G-菌和細菌培養(yǎng)陰性腹膜炎的治愈率分別為92.96%、76.92%和86.21%，三者治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.39，P=0.18)。結(jié)論 PD相關(guān)性腹膜炎的病原菌以G+菌為主，多由于換液操作不規(guī)范使病原菌經(jīng)腹透管感染。第一代頭孢菌素不能作為對G+菌的經(jīng)驗性用藥，而萬古霉素仍是最佳選擇。第三代頭孢菌素和氨基糖苷類可作為對G-菌的經(jīng)驗性用藥。特殊情況下慶大霉素和左氧氟沙星可單獨作為經(jīng)驗性用藥。

腹膜透析； 腹膜炎； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 抗菌藥物

[Chin J Infect Control，2016，15(10)：739-743]

腹膜炎是腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)最常見的并發(fā)癥之一，盡管 PD 連接管路的改進已經(jīng)使腹膜炎的發(fā)生率顯著下降，但腹膜炎依然是導(dǎo)致 PD 失敗和退出 PD 治療的主要原因，也是導(dǎo)致 PD 患者死亡的主要危險因素，目前缺少指導(dǎo)預(yù)防PD相關(guān)感染策略的研究證據(jù)[1]。因此，PD 相關(guān)性腹膜炎的預(yù)防、診斷和治療一直是受到關(guān)注的重要問題。近年來隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，PD相關(guān)性腹膜炎的病原菌和耐藥性也發(fā)生了一定的變化。國際腹膜透析學(xué)會(International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD)2010版指南[2]推薦PD相關(guān)性腹膜炎的治療應(yīng)個體化，各PD中心應(yīng)檢驗各自的細菌譜和藥敏結(jié)果，使抗菌藥物治療適合本中心的具體情況[2]。因此，本研究對西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院PD相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料進行橫斷面調(diào)查，分析細菌譜和抗菌藥物的使用情況，為更好地控制PD相關(guān)性腹膜炎及合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 PD 中心2013年1月—2014年12月收治的120 例次PD相關(guān)性腹膜炎患者。男性70例次(58.33%)，女性50例次(41.67%)，年齡13～84歲，平均(51.6±15.1)歲；PD治療時間0～101個月，平均(27.2±25.1)個月。腹膜炎的平均發(fā)生率為1/74例患者月。腎臟基礎(chǔ)疾病分別為：慢性腎小球腎炎65例次(54.17%)，糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓腎損害各20例次(共計33.33%)，原發(fā)性小血管炎腎損害7例次(5.83%)，慢性間質(zhì)性腎炎、多囊腎各3例次(共計5.00%)，狼瘡性腎炎、梗阻性腎病各1例次(共計1.67%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PD 患者腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)按文獻[3]：(1)患者出現(xiàn)腹痛和透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；(2)透出液白細胞計數(shù)>100×106/L，且多核細胞>50%；(3)透出液細菌涂片或細菌培養(yǎng)找到病原菌。以上3條標(biāo)準(zhǔn)滿足2條即可診斷。

1.3 臨床指標(biāo) 收集所有患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、PD時間、血液生化檢查指標(biāo)、透出液常規(guī)和生化檢查指標(biāo)、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果、抗菌治療方案、療效及轉(zhuǎn)歸。

1.4 腹膜炎原因和預(yù)后分析 通過詢問病史調(diào)查引起腹膜炎可能的原因，主要分為以下五種：(1)操作不規(guī)范，包括未消毒房間、未關(guān)閉門窗、未洗手、未戴口罩、碘伏帽復(fù)用、透析袋復(fù)用、復(fù)用注射器加藥；(2)腹瀉，發(fā)生腹膜炎前有明確的腹瀉病史；(3)隧道感染，由于隧道感染蔓延引起的腹膜炎，兩者的致病菌相同；(4)因腹透管移位或堵塞發(fā)生腹膜炎；(5)原因不明。腹膜炎的預(yù)后用退出率判定，即因各種原因?qū)е赂雇甘《臑檠和肝龅幕颊咚嫉谋嚷省?/p>

1.5 病原菌的培養(yǎng)和鑒定 所有患者就診時先留取透出液標(biāo)本(一般留取首袋出現(xiàn)渾濁的透出液。若無法留取首袋渾濁透出液，則透析液至少存腹2 h以上再留取標(biāo)本)。取10 mL分別接種于血培養(yǎng)需氧甁和厭氧甁，及時送醫(yī)院檢驗科。用法國Bact/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀進行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者轉(zhuǎn)種至血平板，直至分離出單個純菌落，再用Vitek-2全自動微生物鑒定與藥敏儀進行病原菌種類鑒定及藥敏試驗。藥敏結(jié)果判定依照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)2012年的規(guī)定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，各組間構(gòu)成比或率的比較采用卡方檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 120例次PD相關(guān)性腹膜炎患者中透出液細菌培養(yǎng)陽性91例次，培養(yǎng)陽性率為75.83%。其中有2例患者為混合感染，1例為表皮葡萄球菌合并緩慢葡萄球菌，1例為科氏葡萄球菌科氏亞種合并藤黃里拉微球菌；共培養(yǎng)病原菌93株，其中革蘭陽性(G+)菌73株(78.49%)，革蘭陰性(G-)菌13株(13.98%)，真菌7株(7.53%)；G+菌中最常見的為表皮葡萄球菌(38株，40.86%)，G-菌中最常見的為大腸埃希菌(3株，3.22%)。見表1。

表1 PD相關(guān)性腹膜炎病原菌分布

Table 1 Distribution of pathogens causing PD-related peritonitis

病原休株數(shù)構(gòu)成比(%)G+菌7378.49 表皮葡萄球菌3840.86 頭狀葡萄球菌1010.75 溶血葡萄球菌66.45 沃氏葡萄球菌44.30 草綠色鏈球菌33.22 金色葡萄球菌11.08 其他凝固酶陰性葡萄球菌66.45 腸球菌屬33.22 其他鏈球菌22.15G-菌1313.98 大腸埃希菌33.22 鮑曼不動桿菌22.15 肺炎克雷伯菌11.08 弗勞地檸檬酸桿菌11.08 木糖氧化無色桿菌11.08 嗜麥芽窄食單胞菌11.08 摩根摩根菌11.08 其他G-菌33.22真菌77.53 假絲酵母菌屬33.22 曲霉菌22.15 其他真菌22.15合計93100.00

2.2 病原菌耐藥情況 73株G+菌的藥敏試驗中，耐藥率最高的3種抗菌藥物分別為青霉素、紅霉素和苯唑西林，耐藥率分別為93.65%(59/63)、69.57%(48/69)和64.41%(38/59)；復(fù)方磺胺甲口惡唑、克林霉素和環(huán)丙沙星也有較高的耐藥率，分別為57.38%(35/61)、50.00%(34/68)、40.00%(24/60)；對萬古霉素耐藥(2.90%，2/69),1株草綠色鏈球菌對利奈唑胺耐藥(1.47%，1/68)；3株對利福平耐藥(4.92%，3/61)；無對替考拉寧、替加環(huán)素、呋喃妥因耐藥的菌株。13株G-菌的藥敏試驗中，耐藥率最高的3種抗菌藥物分別為頭孢唑林、頭孢呋辛和氨芐西林/舒巴坦，耐藥率分別為50.00%(4/8)、37.50%(3/8)和37.50%(3/8)；對呋喃妥因、環(huán)丙沙星、氨曲南和頭孢哌酮的耐藥率分別為33.33%(2/6)、25.00%(2/8)、11.11%(1/9)和10.00%(1/10)；無對亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦耐藥的菌株。慶大霉素和左氧氟沙星對G+菌的耐藥率分別為20.00%(12/60)和14.71%(10/68)，對G-菌的耐藥率分別為28.57%(2/7)和20.00%(2/10)。7株真菌的藥敏試驗中，1株高里假絲酵母菌對伊曲康唑和5-氟尿嘧啶耐藥；1株克柔假絲酵母菌對氟康唑耐藥；無對伏立康唑和兩性霉素B耐藥的菌株。

2.3 腹膜炎原因與病原菌 120例次患者發(fā)生腹膜炎的原因為：操作不規(guī)范68例次(56.67%)，腹瀉19例次(15.83%)，隧道感染3例次(2.50%)，腹透管移位或堵塞5例次(4.17%)，原因不明25例次(20.83%)。操作不規(guī)范引起的腹膜炎中G+菌的感染率(54例次，79.41%)高于其他原因引起的腹膜炎(14例次，20.59%)(χ2=146.51，P<0.01)；G-菌腹膜炎中主要因腹瀉引起(10例次，76.92%)，高于其他原因引起的腹膜炎(3例次，23.08%)(χ2=14.25，P<0.05)；而隧道感染引起的腹膜炎病原菌均為G+菌(3例次，100.00%)。見表2。操作不規(guī)范的主要為未戴口罩(23例，33.82%)、未洗手(19例，27.94%)，其次是未消毒房間(10例，14.71%)、未關(guān)閉門窗(6例，8.82%)、透析袋復(fù)用(4例，5.88%)、復(fù)用注射器加藥(4例，5.88%)和碘伏帽復(fù)用(2例，2.94%)。

表2 120例次PD患者發(fā)生腹膜炎的原因及其透出液病原菌培養(yǎng)結(jié)果(例次)

Table 2 Causes and pathogens of 120 cases of PD-related peritonitis (No. of cases)

腹膜炎原因例次G+菌G-菌真菌培養(yǎng)陰性操作不規(guī)范68542210腹瀉1921016隧道感染33000腹透管移位或堵塞52012原因不明25101311

2.4 腹膜炎患者預(yù)后 120例次患者中無死亡患者，失訪6例次，經(jīng)抗菌藥物治療后治愈101例次(治愈率84.17%)。13例次患者退出PD改血液透析(退出率10.83%)，其中7例次為真菌感染，3例次為G+菌感染(表皮葡萄球菌、沃氏葡萄球菌和科氏葡萄球菌科氏亞種合并藤黃里拉微球菌各1例次)，1例次為G-菌(肺炎克雷伯菌)，2例次細菌培養(yǎng)陰性。真菌性腹膜炎的拔管率為100.00%。G+菌、G-菌和細菌培養(yǎng)陰性腹膜炎的治愈率分別為92.96%、76.92%和86.21%，三者的治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.39，P=0.18)。見表3。

表3 感染不同病原菌 PD腹膜炎患者的預(yù)后情況

Table 3 Prognosis of patients with PD-related peritonitis caused by different pathogens

病原菌例次預(yù)后(例次)治愈拔管死亡失訪治愈率(%)退出率(%)G+菌71*6630292.964.23G-菌131010276.927.69真菌 707000.00100.00培養(yǎng)陰性292520286.216.90合計120101130684.1710.83

*：2例次為混合感染，每例次各培養(yǎng)出2種G+菌

3 討論

腹膜炎是 PD 患者最常見且重要的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計 PD 患者因腹膜炎感染住院的比例遠高于血液透析患者[4]。PD 患者容易發(fā)生腹膜炎的重要原因是腹透管的植入使腹腔與外界相通，增加了感染的機會，此外還與終末期腎病患者免疫功能降低、消化道黏膜屏障功能受損等因素有關(guān)[5]。ISPD 關(guān)于 PD 相關(guān)性腹膜炎的治療指南認為一個 PD 中心的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)小于 1/18例患者月[2]。本中心的腹膜炎發(fā)生率為 1/74例患者月，符合 ISPD 所要求的標(biāo)準(zhǔn)，但與上海市 2009 年 PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率的統(tǒng)計結(jié)果 (1/90個患者月)尚有差距[6]。

治療 PD 相關(guān)性腹膜炎的關(guān)鍵是盡可能早期使用有效的抗菌藥物抗感染。如果早期抗感染效果不佳，則藥敏結(jié)果對指導(dǎo)選擇抗菌藥物顯得至關(guān)重要。因此，ISPD 關(guān)于 PD 相關(guān)性腹膜炎的治療指南要求腹膜炎細菌培養(yǎng)的陰性率不得高于 20%[2]。本報道PD 相關(guān)性腹膜炎細菌培養(yǎng)的陰性率為 24.17%，稍高于 ISPD 指南要求的標(biāo)準(zhǔn)，但低于國內(nèi)其他 PD 中心的報道[7]。影響本中心腹膜炎細菌培養(yǎng)陽性率的原因主要有兩點：一是留取透出液標(biāo)本前患者已使用抗菌藥物；二是部分患者不能留取首袋出現(xiàn)渾濁的透出液。因此應(yīng)當(dāng)加強對 PD 患者的教育和培訓(xùn)，使其掌握出現(xiàn)腹膜炎時早期正確的處理方法，即一旦發(fā)生腹膜炎及時就診，保留使用抗菌藥物前的透出液標(biāo)本，最好是首袋出現(xiàn)渾濁的透出液。此外，本中心的檢查方法為留取 10 mL 透出液標(biāo)本至培養(yǎng)瓶送檢，如果參考 ISPD 指南建議的方法留取 50 mL 透出液經(jīng)過離心后取沉淀物培養(yǎng)[2]，可能會提高細菌培養(yǎng)的陽性率。

本中心 PD 相關(guān)性腹膜炎最主要病原菌為G+菌，占78.49%，以表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌和溶血葡萄球菌多見，與國內(nèi)外的相關(guān)文獻報道[8-9]一致。其感染途徑為經(jīng)腹透管進入腹腔，本調(diào)查結(jié)果顯示由于操作不規(guī)范引起腹膜炎的患者主要病原菌為G+球菌，也映證了葡萄球菌屬細菌的感染多發(fā)生于更換腹透液時，提示嚴(yán)格的無菌觀念和規(guī)范的換液操作對于預(yù)防腹膜炎尤為重要。本中心G-菌感染占總數(shù)的 13.98%，以大腸埃希菌為主，由于腹瀉引起腹膜炎的患者主要病原菌為G-菌，提示腹瀉時腸道菌群移位進入腹腔是引起腹膜炎的原因。本調(diào)查中真菌感染 7 例次，回顧病史患者入院前均有長期使用抗菌藥物史，因此對長期使用抗菌藥物以及免疫力低下的 PD 患者，應(yīng)警惕發(fā)生真菌性腹膜炎。

ISPD 關(guān)于 PD 相關(guān)性腹膜炎的治療指南建議選用覆蓋G+和G-菌的藥物[2]，推薦用第一代頭孢菌素或萬古霉素覆蓋G+菌，用第三代頭孢菌素或氨基糖苷類覆蓋G-菌。從本中心的藥敏結(jié)果看，G+菌對青霉素、紅霉素和苯唑西林的耐藥率分別為93.65%、69.57%和64.41%。因此就本中心而言，不宜將青霉素、紅霉素及苯唑西林作為對G+菌的經(jīng)驗性用藥。但對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率非常低，因此萬古霉素仍可作為本中心對G+菌的經(jīng)驗性用藥。但本院實驗室未進行G+菌對第一代頭孢菌素的藥敏試驗，然而在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)使用第一代頭孢菌素往往不能有效地控制 PD 相關(guān)性腹膜炎，其他 PD 中心的調(diào)查結(jié)果也顯示G+菌對頭孢唑林的耐藥率高達46.7%[10]。因此不建議將第一代頭孢菌素作為G+菌的經(jīng)驗性用藥。從本中心的藥敏結(jié)果看，G-菌耐藥率最高的抗生素分別為頭孢唑林、頭孢呋辛和氨芐西林/舒巴坦，因此不宜將其作為對G-菌的經(jīng)驗性用藥。G-菌對頭孢他啶和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為9.09(1/11)%和10.00%(1/10)，對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為28.57%(2/7)、18.18%(2/11)，未發(fā)現(xiàn)對妥布霉素耐藥的菌株。因此第三代頭孢菌素和氨基糖苷類仍可作為本中心對G-菌的經(jīng)驗性用藥。此外，本調(diào)查結(jié)果還顯示慶大霉素和左氧氟沙星對G+菌和G-菌均具有較低的耐藥率，因此慶大霉素和左氧氟沙星在本中心可單獨作為經(jīng)驗性用藥。本調(diào)查中真菌性腹膜炎患者的拔管率為100%，說明PD患者一旦發(fā)生真菌性腹膜炎，單純抗真菌感染治療難以達到有效治療。

綜上所述，G+菌仍是 PD 相關(guān)性腹膜炎的主要病原菌，多由于換液操作不規(guī)范使病原菌經(jīng)腹透管感染。第一代頭孢菌素已經(jīng)不能作為對G+菌的經(jīng)驗性用藥，而萬古霉素仍是最佳選擇；第三代頭孢菌素和氨基糖苷類仍可作為對G-菌的經(jīng)驗性用藥，特殊情況下慶大霉素和左氧氟沙星可單獨作為經(jīng)驗性用藥。

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(本文編輯：文細毛)

Pathogens and risk factors of peritoneal dialysis-related peritonitis

WANGJing1,LVJing2,LIWen-dong1,XINXiao-long1

(1BaojiPeople’sHospital,Baoji721000,China; 2FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China)

Objective To investigate the bacterial spectrum and antimicrobial resistance of peritoneal dialysis (PD)-related peritonitis, and provide evidence for rational antimicrobial use. Methods Clinical data of 120 patients with PD-related peritonitis in a hospital from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed. Results 91 cases (75.83%) showed positive result in bacterial culture, 93 pathogenic strains were cultured, including 73 (78.49%) gram-positive and 13 (13.98%) gram-negative bacterial strains, the most common gram-positive bacteria wasStaphylococcusepidermidis(n=38, 40.86%)， and the main gram-negative bacteria wasEscherichiacoli(n=3, 3.23%). Gram-positive strains had high resistance rates to penicillin, erythromycin, and oxacillin (93.65%, 69.57%, and 64.41% respectively), while resistance rates to vancomycin and linezolid were both low (2.90% and 1.47% respectively), and were sensitive to teicoplanin, tigecycline, and nitrofurantoin. Gram-negative bacteria had high resistance rates to cefazolin, cefuroxime, and ampicillin(50.00%, 37.50%, and 37.50% respectively), but were sensitive to imipenem, tobramycin, and piperacillin. Resistance rates of gram-positive and gram-negative bacteria to gentamicin and levofloxacin were both low. Non-standard operation during dialysate exchange was the most common cause of peritonitis (56.67%), most peritonitis were gram-positive bacterial infection(79.41%)；while gram-negative bacteria were the main pathogens of diarrhea-induced peritonitis (52.63%). The cure rates of gram-positive bacteria, gram-negative bacteria,and negative-cultured peritonitis were 92.96%, 76.92%, and 86.21% respectively, difference was not statistically significant(χ2=3.39，P=0.18). Conclusion Gram-positive bacteria are major pathogens in PD-related peritonitis, and are usually caused by the bacteria through dialysis catheter due to non-standard operation during dialysate exchange. First-generation cephalosporins are not recommended as empirical therapy against gram-positive bacteria, while vancomycin is still the best choice. Third-generation cephalosporins and aminoglycosides are recommended as empirical therapy against gram-negative bacteria. Gentamicin and levofloxacin can be used alone as empirical therapy in special circumstances.

peritoneal dialysis; peritonitis; pathogen; drug resistance; drug resistance, microbial; antimicrobial agent

2016-01-28

王靜(1983-)，女(漢族)，四川省綿陽市人，主治醫(yī)師，主要從事慢性腎臟病的診療研究。

呂晶 E-mail: drlvjing@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.10.005

R181.3+2

A

1671-9638(2016)10-0739-05