本刊記者：東來

范建高：從整體考慮預(yù)防肝病的發(fā)生和發(fā)展

本刊記者：東來

人物檔案

范建高：醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科主任暨脂肪肝診治中心主任。中國醫(yī)師協(xié)會脂肪肝專家委員會主任委員，中國病理生理學(xué)會動脈硬化分會委員暨國際動脈硬化學(xué)會中國分會理事，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會消化分會常委/肝病分會常委，中華肝病學(xué)會委員/脂肪肝酒精性肝病學(xué)組組長，上海市醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會常委、肝病學(xué)分會主任委員，《實(shí)用肝臟病雜志》執(zhí)行總編輯。

長期從事肝膽疾病和炎癥性腸病診治的基礎(chǔ)是臨床研究，承擔(dān)國家973課題、國家自然科學(xué)基金等20余項科研課題，培養(yǎng)碩士、博士及博士后30余名。主編《脂肪性肝病》、《臨床脾臟病學(xué)》、《中國脂肪肝防治指南科普版》等專著和科普讀物19本。至今發(fā)表學(xué)術(shù)論文500余篇，其中SCI收錄90余篇、PubMed收錄160余篇。應(yīng)邀在美國肝病年會等國際學(xué)術(shù)會議作專題報告50余次。獲中國寶鋼教育獎、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)銀蛇獎二等獎以及9項國家和省部級科技進(jìn)步獎。

對于廣大肝病患者而言，無論是肝炎、肝硬化，還是肝細(xì)胞癌和肝功能衰竭，最重要的治療方式就是去除病因和誘因，治療相關(guān)危險因素和并存疾病。就慢性乙型肝炎（乙肝）和丙型肝炎（丙肝）的治療而言，相信很多患者對于標(biāo)準(zhǔn)的抗病毒治療方式已經(jīng)很熟悉了，大家對這方面的知識掌握的也比較完善。但是多數(shù)肝病患者，哪怕就是“久病成良醫(yī)”的慢性病毒性肝炎的患者，對于日常的生活起居、不良膳食、缺乏運(yùn)動、飲酒，以及并存的肥胖和糖尿病等對于肝病進(jìn)展及癌變的影響往往缺乏認(rèn)識。

首先我們以中國最常見的慢性乙型肝炎病毒感染者來講，越來越多的患者因近期體重和腰圍增長過快或飲酒過量，發(fā)生了脂肪性肝炎甚至肝硬化。臨床上，這些患者一旦出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、轉(zhuǎn)氨酶增高、肝臟腫大和肝纖維化等肝炎活動或進(jìn)展性肝纖維化的跡象，無論是醫(yī)生還是患者往往想當(dāng)然地認(rèn)為是病毒性肝炎所致。對于從未抗病毒治療的乙肝病毒現(xiàn)癥感染者就立即啟動抗病毒治療，而對于已經(jīng)正規(guī)抗病毒治療的患者就認(rèn)為是病毒基因突變耐藥，甚至認(rèn)為檢測不到病毒的患者是檢測誤差或隱匿性乙型肝炎。其結(jié)果是抗病毒治療事倍功半甚至勞而無功。事實(shí)上，酒精性和肥胖性脂肪肝現(xiàn)已成為低病毒載量的乙型肝炎患者肝酶異常以及抗病毒治療達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答但無生化應(yīng)答者最為常見的原因。只有戒酒、減肥，治療并存的胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，才能讓患者升高的轉(zhuǎn)氨酶下降，腫大的肝臟回縮。此外，肥胖、糖尿病、代謝綜合征以及飲酒是慢性乙肝和丙肝患者肝硬化、肝癌重要的幫兇。

其次，推進(jìn)“世界無肝炎”活動僅著眼于丙肝和乙肝的防治遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)榧词挂腋?、丙肝得到控制并不代表世界上肝炎的發(fā)病率會下降，肝硬化和肝癌就會大幅度的降低。現(xiàn)在大家都在說丙肝是可以治愈的，其實(shí)這是一種不太完全正確的概念。目前我們至多能夠?qū)崿F(xiàn)的是根除丙肝病毒和控制乙肝病毒，但是慢性病毒性肝炎患者搞定病毒并不意味著搞定一切，部分患者肝病仍可進(jìn)展，癌變風(fēng)險未必肯定下降。把血液病毒檢測不到與肝硬化和肝癌風(fēng)險消退劃等號是件非常危險的事情，因?yàn)檫@有可能會放松肝硬化并發(fā)癥特別是肝癌的綜合預(yù)防和定期監(jiān)測。國外已有不少丙肝患者病毒根治后因?yàn)椴⒋娴奶悄虿《l(fā)生肝硬化和肝癌。為此，作為病因治療的抗病毒藥物很重要，但是抗病毒治療對于病毒性肝炎患者肝病康復(fù)并非萬能。

最后，醫(yī)務(wù)人員，包括肝病專家，往往會為肝病患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和肝臟影像學(xué)檢查甚至肝活檢，特別關(guān)注嗜肝病毒等病原體的檢測和動態(tài)變化，但是經(jīng)常忽視患者的胖瘦，近期體重腰圍變化，是否有酒精、藥物及毒物接觸史的詢問，懶于將這些病史資料與血液肝功能生化指標(biāo)的動態(tài)變化進(jìn)行相關(guān)分析。對于肝病的鑒別診斷“惟病毒論“者還停留在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式時代。肥胖、糖尿病以及過量飲酒以及肝毒物質(zhì)已成為肝炎肝衰越來越重要的原因，同樣可以導(dǎo)致肝硬化和肝癌，對于酒精性肝病以及肥胖、胰島素抵抗的非酒精性脂肪性肝病患者，理想的治療方式就是要戒酒、減肥和有效治療代謝和心臟血管危險因素。只有了解到這些情況，并及時采取對癥措施，才能在患者肝臟炎癥程度不是非常嚴(yán)重，在肝纖維化沒有進(jìn)展到肝硬化的階段，在肝癌還沒有發(fā)生之前，去有效的阻止這些狀況，并減少肝外并存疾病的發(fā)生和發(fā)展。但是我們目前我們對這些顯然還重視不夠，醫(yī)生仍舊僅僅滿足于開檢查單、化驗(yàn)單，并沒有考慮到其他因素也會影響肝臟疾病。

在對肝病患者進(jìn)行治療的時候許多醫(yī)生往往也只想到了藥物處方，沒有想到飲食處方、運(yùn)動處方以及不良行為糾正的行為處方的重要性，這是我們最大的問題所在。那么這個問題要怎么解決呢？單純依靠大學(xué)附屬醫(yī)院和其他三甲醫(yī)院，依靠頂尖的醫(yī)療專家是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不行的。為什么呢？因?yàn)樾枰P(guān)心的群體太大，而大醫(yī)院醫(yī)療專家的時間和精力卻非常有限，所以我們需要對基層醫(yī)生和廣大患者進(jìn)行各種形式的宣教。宣教是一個方面，還要去看具體能不能實(shí)施，而監(jiān)督實(shí)施就更需要基層醫(yī)務(wù)工作者來實(shí)現(xiàn)，需要發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等在肝病防治中潛在的巨大作用。當(dāng)前到這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者不多，并不代表社區(qū)或基層患者真的很少。其實(shí)基層醫(yī)生特別是全科醫(yī)生應(yīng)該走出單位，主動和當(dāng)?shù)厝罕姶蚪坏肋M(jìn)行健康宣傳教育，從而提高糖尿病、脂肪肝、慢性病毒性肝炎等慢性疾病的治療效果。積極發(fā)揮好社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院的職能是將來最最重要的醫(yī)改發(fā)展方向之一。只有把這些做好了，肝病才能做到真正的有效防治。

最后，要提醒廣大患者及家屬，肝臟不像有些器官那樣任勞不任怨。肝臟是勞模，不到萬不得已是不會發(fā)出肝病的警示信號的。為此，我們不要等到出現(xiàn)黃疸、嘔血、腹大如鼓，甚至腹部摸到包塊的時候才去看醫(yī)生。對于可能患有肝病的危險人群，例如肥胖、糖尿病、過量飲酒、經(jīng)常服用藥物以及慢性乙肝病毒感染者，即使沒有任何癥狀，也應(yīng)定期去醫(yī)院抽血化驗(yàn)肝功能，做肝膽脾B超，有條件者還可做肝臟瞬時彈性成像技術(shù)定量評估脂肪肝和纖維化。最新發(fā)明的全血一步法家庭自測甲胎蛋白試劑，簡便易行，有助于早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌，值得各種類型的肝硬化患者定期使用。