張楊　王慶衛(wèi)　李夢　馮亞莉　李旸

摘 要 抗生素的發(fā)現(xiàn)使細(xì)菌感染性疾病得到了有效的治療和控制；但抗生素在 臨床治療中的不合理應(yīng)用以及在非臨床的濫用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和臨床抗菌治療 失敗。本文就感染 性疾病的病原學(xué)診斷、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、抗生素的合理使用等方面進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 細(xì)菌耐藥 病原診斷 耐藥性監(jiān)測

中圖分類號：R722.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

近年來由于廣譜抗生素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和對人體微生態(tài)平衡的破壞；又由于臨床選用藥物不當(dāng)、忽視藥物的藥代動力學(xué)因素對藥效學(xué)的影響，常造成臨床抗菌治療失敗。我國是世界上抗生素不合理使用較為嚴(yán)重的國家之一，耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)已占到住院感染患者總?cè)藬?shù)的 30% 左右。大腸埃希菌對環(huán)丙沙星耐藥性已居世界首位。因此，有專家預(yù)言，我國有可能率先進(jìn)入“后抗生素時代”，亦即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的時代。

1病原學(xué)診斷對正確用藥的影響

1.1病原學(xué)檢查發(fā)展的現(xiàn)狀

在臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)方面，限制性內(nèi)切酶、DNA 雜交、測序和擴(kuò)增技術(shù)的應(yīng)用，使某些不能培養(yǎng)、培養(yǎng)需很長時間和特殊條件的微生物引起的感染性疾病的基因診斷成為可能。病原微生物培養(yǎng)陽性率低，可能與醫(yī)院微生物室設(shè)備及專業(yè)人員配備不足有關(guān)。

1.2 藥敏試驗(yàn)的規(guī)范化

正確的藥敏試驗(yàn)結(jié)果對臨床抗菌藥的選擇具有重要的指導(dǎo)意義，首先應(yīng)注意藥物組合選擇的正確性。臨床常用的抗菌藥有近 200 種，藥敏試驗(yàn)沒必要也不可能包括每種抗菌藥，對各種細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)中宜測試的藥物品種進(jìn)行了推薦。

1.3及時報(bào)告檢測結(jié)果

病原微生物的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的周期較長，等到結(jié)果出來再出報(bào)告，對一些危重患者來說可能會喪失搶救時機(jī)。臨床醫(yī)師可通過網(wǎng)絡(luò)（ 或電話） 及時獲取檢測結(jié)果，作相應(yīng)的抗菌藥物調(diào)整。

2.1細(xì)菌耐藥機(jī)制及檢測

細(xì)菌耐藥機(jī)制主要有以下幾種：細(xì)菌水平和垂直傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)；細(xì)菌可同時產(chǎn)生多種水解酶和修飾酶；細(xì)菌膜基因改變而形成的外排泵出系統(tǒng)；細(xì)菌生物膜的形成；細(xì)菌使藥物作用的靶位改變等。對細(xì)菌生物學(xué)進(jìn)行確認(rèn)，并確認(rèn)耐藥表型，確定鑒定與藥敏結(jié)果的一致性，快速準(zhǔn)確地分辨細(xì)菌的耐藥機(jī)制，耐藥表型和基因型，對耐藥趨勢發(fā)出警告或修改藥敏結(jié)果，提供臨床用藥資訊。

2.2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

我國自上世紀(jì)90年代初開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的研究工作。我國耐藥監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果顯示有如下問題存在： 細(xì)菌耐藥較為嚴(yán)重；細(xì)菌對各種抗菌藥物均存在耐藥，對細(xì)菌保持高度抗菌活性藥物較少；細(xì)菌耐藥情況普遍高于國外水平；各地區(qū)主要分離菌株的耐藥情況差異不大，但某些細(xì)菌耐藥率，在不同省區(qū)間有一定差別。

2.3醫(yī)院感染與控制

強(qiáng)化醫(yī)院感染科的作用，明確感染科的權(quán)利和責(zé)任，有目的地進(jìn)行調(diào)研，如耐藥菌株產(chǎn)生與近期抗生素應(yīng)用的關(guān)系、抗生素預(yù)防感染一類切口的效果、單劑量和長時用藥的效果比較等課題。加強(qiáng)醫(yī)、藥結(jié)合，有目的的進(jìn)行調(diào)研，展開對抗生素預(yù)防感染的效果、有效血漿濃度的監(jiān)測、合理應(yīng)用的評價(jià)、宣傳與推廣合理應(yīng)用。

3抗生素的合理使用

3.1抗生素合理應(yīng)用的原則

（1）明確預(yù)防感染和治療感染的概念，對不同的手術(shù)切口、并發(fā)癥、特殊人群應(yīng)有明確的區(qū)分。

（2）盡量縮短抗生素的治療時間。

（3）合理、規(guī)范地采集臨床標(biāo)本，參考細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、涂片和鏡檢結(jié)果，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)加以判斷。

（4）注意患者病原菌、抗體和自身免疫出現(xiàn)的時間，注意對特殊人群如新生兒、老年人免疫功能低下者的選用品種、劑量和療程。

3.2維護(hù)微生態(tài)平衡

應(yīng)用抗生素還必須注意以下幾點(diǎn)：（1）在治療量范圍內(nèi)盡量使用小劑量。絕大多數(shù)的感染都是內(nèi)源性的。（2）盡量使用窄譜抗生素。應(yīng)有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)作依據(jù)。（3）盡量非經(jīng)口用藥，減少腸道菌群耐藥。

3.3嚴(yán)格管理抗感染藥的現(xiàn)實(shí)意義

首先，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。其次減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生：濫用抗生素使大量細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，從而大大縮短抗感染藥的“壽命”。我國使用抗感染藥的比例排序世界前列，因此耐藥性發(fā)生率也較高。再者，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)： 濫用抗生素給國民經(jīng)濟(jì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

3.4對細(xì)菌耐藥控制的策略

細(xì)菌耐藥不完全與抗菌藥物的使用量有關(guān)，各種抗菌藥物有不同的耐藥可能性。若在藥物開發(fā)時、臨床研究期及廣泛使用后2年內(nèi)發(fā)生耐藥問題者稱為高耐藥可能性藥物，以后繼續(xù)使用這種耐藥趨勢不會改變。若將低耐藥可能性藥物取代高耐藥可能性藥物，耐藥問題可以得到有效控制。聯(lián)合治療不能防止細(xì)菌耐藥，聯(lián)合低耐藥可能性藥物不能消除高耐藥可能性藥物誘導(dǎo)耐藥的作用，聯(lián)合高耐藥可能性藥物可誘導(dǎo)耐藥菌株擴(kuò)散，并可使有高度抗菌活性的藥物失效。不合理的聯(lián)合用藥，反而不良反應(yīng)發(fā)生率增加，易產(chǎn)生二重感染，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。

4討論

細(xì)菌耐藥與抗菌藥物使用相關(guān)，細(xì)菌的耐藥程度與抗菌藥物不合理使用相關(guān)。要控制或減緩細(xì)菌耐藥的發(fā)展速度，必須控制抗菌藥物的使用。為了保護(hù)有限的抗菌藥物資源，就必須加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理。合理使用抗菌藥物要與政府部門、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及醫(yī)務(wù)人員等各方面開展全方位合作，建立長期可持續(xù)發(fā)展的抗菌藥物合理使用體系，才能有效控制細(xì)菌耐藥，提高對感染性疾病的治療效果。

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