莊嚴(yán)， 張國福， 劉雪芬

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·腹部影像學(xué)·

胎盤植入的MRI表現(xiàn)與漏誤診分析

莊嚴(yán)， 張國福， 劉雪芬

目的：探討胎盤植入的MRI表現(xiàn)及其診斷價值，提高胎盤植入的MRI診斷準(zhǔn)確率。方法：40例孕婦，年齡25～42歲，平均36歲；孕齡19.2～38.5周，平均34.1周，臨床或產(chǎn)前超聲疑有胎盤植入行MRI檢查，隨訪其順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)胎盤娩出情況及其病理結(jié)果，將產(chǎn)前MRI診斷結(jié)果與產(chǎn)后臨床診斷對照，分析MRI診斷胎盤植入的準(zhǔn)確率及漏誤診率。結(jié)果：40例孕婦的產(chǎn)后診斷為：23例胎盤植入(10例侵入性胎盤，11例植入性胎盤，2例穿透性胎盤)，17例非胎盤植入。其中MRI診斷正確35例，誤診3例，漏診2例。結(jié)論：胎盤植入的MRI表現(xiàn)有直接征象和間接征象，需全面綜合評估分析，以降低胎盤植入的漏誤診率。

侵入性胎盤； 磁共振成像； 診斷

胎盤植入(placenta accreta)是一種由于底蛻膜缺失，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入蛻膜的病理狀態(tài)[1]，按其侵入程度分為3種。侵入性胎盤(placenta accreta)：胎盤異常粘附于子宮肌層上，又稱為胎盤粘連；植入性胎盤(placenta increta)：胎盤異常侵入到子宮肌層內(nèi)，常直接稱為胎盤植入；穿透性胎盤(placenta percreta)：胎盤組織完全穿透子宮肌層，到達子宮漿膜面，伴或不伴有周圍器官累及，又稱為胎盤穿透[2]。與胎盤植入相關(guān)的因素包括剖宮產(chǎn)病史，疤痕子宮，刮宮，前置胎盤，抽煙，孕婦35歲以上，多產(chǎn)，反復(fù)流產(chǎn)[1-3]，常導(dǎo)致生產(chǎn)時大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮破裂、膿毒癥和深靜脈血栓。胎盤植入通常在34～35周進行剖宮產(chǎn)，以防止危險的并發(fā)癥。因此胎盤植入的產(chǎn)前診斷對臨床決策及手術(shù)處理尤為重要。超聲是胎盤植入的首選檢查與篩選技術(shù)，可經(jīng)腹經(jīng)陰道檢查[4]。然而超聲不能可靠地確定胎盤組織侵入子宮肌層的程度[5-7]，并受胎盤位置以及孕婦體型、胎兒體位以及羊水量的限制，若胎盤的附著部位位于宮底部或子宮后壁，超聲檢查的假陰性率較高。而MRI可多方位多層面成像，無電離輻射，不受孕婦體型、胎兒體位及胎盤位置和羊水量影響，可提供很好的影像信息，并可對侵入性胎盤進行評估分級，目前已廣泛安全地應(yīng)用于產(chǎn)前診斷中。

材料與方法

本研究經(jīng)本院倫理委員會同意，所有孕婦均閱讀并簽署知情同意書。

1. 一般資料

搜集本院2013年1月-2014年12月的40例孕婦的MRI影像資料，年齡25～42歲，平均36歲；孕齡19.2～38.5周，平均34.1周，行MRI檢查的孕婦均有臨床指證(臨床或產(chǎn)前超聲提示有胎盤植入或懷疑胎盤植入)。所有MRI檢查圖像均由1～2名3年以上MRI產(chǎn)前檢查經(jīng)驗的影像科技術(shù)員掃描，影像資料均由2～3名3年以上MRI產(chǎn)前診斷經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師診斷分析。MRI有偽影者重復(fù)掃描直至影像質(zhì)量合格。

2.檢查方法

患者準(zhǔn)備孕婦頭先進，仰臥位或側(cè)臥位，平靜呼吸。行孕婦中下腹、盆腔冠狀面、矢狀面及軸面T2WI掃描，軸面T1WI掃描，軸面DWI掃描。

掃描序列使用西門子1.5T MRI成像儀，采用6通道相控陣體線圈。采用半傅里葉單激發(fā)快速自旋回波序列(half-floufier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE)和真穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列(true fast image with steady-state precession，True FISP)。HASTE：TR 1350 ms，TE 92 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，翻轉(zhuǎn)角40°，視野320 mm×320 mm，矩陣256×192，掃描時間10～15 s；True FISP：TR 3.89 ms，TE 1.69 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，翻轉(zhuǎn)角55°，視野320 mm×320 mm，矩陣224×224，掃描時間10～20 s。T1WI超快速FLASH序列(Turbo FLASH)：TR 145 ms，TE 4.8 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，翻轉(zhuǎn)角70°，視野320 mm×320 mm，矩陣256×192，掃描時間19 s。軸面DWI自旋回波技術(shù)：TR 3200 ms，TE 94 ms，層厚4 mm，層間隔1 mm，視野320 mm×320 mm，矩陣128×128，2個b值(500和1000 s/mm2)；掃描時間51 s?？刂莆章?specific absorption rates，SAR)在1.5 W/kg以下[8]。

所有MRI圖像均由2～3名3年以上MRI診斷經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師診斷分析。隨訪孕婦順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)胎盤娩出情況，將產(chǎn)前MRI診斷結(jié)果與產(chǎn)后臨床及病理診斷對照，分析MRI診斷胎盤植入的準(zhǔn)確率及漏誤診率。

結(jié) 果

40例孕婦的產(chǎn)后診斷為23例胎盤植入(10例侵入性胎盤，11例植入性胎盤，2例穿透性胎盤)，17例非胎盤植入。其中MRI診斷正確35例，漏診2例，誤診3例(表1)。

表1 40例孕婦的MRI診斷與產(chǎn)后診斷

23例胎盤植入的MRI直接征象及所占比率為：子宮肌層與胎盤分界面消失7/23(其中6例侵入性胎盤，1例植入性胎盤)；胎盤組織侵入肌層組織8/23(植入性胎盤)；胎盤組織穿透子宮漿膜面2/23(穿透性胎盤)。MRI間接征象及所占比率為：胎盤組織信號不均勻20/23；胎盤內(nèi)多量T2WI低信號帶20/23；胎盤內(nèi)較多增粗紆曲血管18/23；子宮肌層與胎盤間局部增粗紆曲血管及T2WI低信號帶17/23；子宮肌層局部變薄12/23(其中10例植入性胎盤，2例侵入性胎盤)；子宮肌層局部消失2/23(穿透性胎盤)；胎盤組織信號均勻3/23；子宮肌層與胎盤分界清晰2/23。其中MRI診斷正確21例，漏診2例(圖1～3)。

17例非胎盤植入的MRI表現(xiàn)及所占比率為：胎盤組織信號均勻16/17；胎盤組織與肌層分界清晰15/17；子宮肌層局部變薄6/17；胎盤與肌層分界不清3/17；胎盤內(nèi)少許T2WI低信號帶2/17及少許紆曲血管2/17；胎盤信號不均勻1/17。其中MRI診斷正確14例，誤診3例(圖4)。

MRI對胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率為35/40，漏診率為2/40，誤診率為3/40。

討 論

MRI由于其多層面成像，良好的軟組織分辨率，不受患者體重及胎盤位置影響，可以更好地定位異常胎盤，確定植入程度，從而改變臨床治療手段，可作為常規(guī)使用技術(shù)[9,10]。當(dāng)超聲不能明確診斷或懷疑胎盤植入，尤其對于胎盤附著于子宮后壁或盆腔深處時，MRI診斷準(zhǔn)確率明顯高于超聲[11]。MRI可顯示植入的解剖部位及相關(guān)血管系統(tǒng)[9]。通過使用釓對比劑可更好地區(qū)分胎盤-肌層界面，區(qū)分侵入性胎盤與植入性胎盤，進一步提高MRI診斷胎盤植入的特異性。盡管目前沒有足夠的證據(jù)證明釓對比劑對人類胎兒有不利影響，但其分子可通過胎盤屏障，美國放射年會MRI安全執(zhí)行指導(dǎo)文件建議妊娠期避免靜脈注射釓造影劑，除非是必須需要[12]。

胎盤植入的MRI直接影像表現(xiàn)為侵入性胎盤[13-16]：子宮肌層與胎盤間低信號蛻膜層局部缺失或模糊，子宮肌層局部不規(guī)則破壞；植入性胎盤：低信號子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)等或稍高信號胎盤組織信號，胎盤結(jié)節(jié)樣膨出；穿透性胎盤：高信號胎盤組織穿透子宮漿膜面，與子宮周圍組織分解不清，以及胎盤組織侵入到骨盆組織的直接顯影。此外，胎盤植入還有間接MRI影像表現(xiàn)[2,15]：子宮膨大，胎盤信號不均，胎盤內(nèi)T2WI低信號條帶，胎盤內(nèi)紆曲增粗血管，子宮肌層變薄或消失；子宮肌層局部裂隙；以及膀胱幕狀隆起等。

23例胎盤植入的MRI直接征象為：胎盤與子宮肌層間的低信號帶(底蛻膜)局部模糊或消失(侵入性胎盤)；高信號胎盤組織局部突入低信號子宮肌層中，胎盤結(jié)節(jié)樣膨出(植入性胎盤)；高信號胎盤組織突破子宮漿膜面，與子宮周圍組織分解不清，并侵入膀胱壁(穿透性胎盤)[13,14]。Morita等[17]發(fā)現(xiàn)b值為1000s/mm2的DWI序列中，胎盤高信號與子宮肌壁低信號之間的對比較T2WI更明顯，T2WI圖像中植入性胎盤可觀察到子宮肌壁局部明顯變薄，有高信號胎盤組織侵入，但在侵入性胎盤子宮肌壁無明顯變薄時敏感性較低。而由于DWI高信號胎盤與低信號肌層對比更明顯，可以更好的鑒別侵入性胎盤與植入性胎盤[18]，本研究結(jié)果與Morita等和王敏紅等的觀點一致，通過T2WI與DWI圖像結(jié)合，本研究對侵入性胎盤與植入性胎盤分期較準(zhǔn)確(3例侵入性胎盤與植入性胎盤分型錯誤，分析原因可能為DWI圖像的磁敏感偽影導(dǎo)致密度分辨率降低，以及胎盤的容積效應(yīng)[18])，但對于侵入性胎盤與正常胎盤，DWI則難以鑒別，需結(jié)合T2WI圖像及其他間接征象來鑒別。

軸面示胎盤信號不均勻(箭)，右側(cè)壁高信號胎盤組織突向低信號肌層組織(長箭)。 圖2 植入性胎盤。a) T2WI冠狀面示胎盤信號不均，與兩側(cè)壁肌層分界不清，兩側(cè)壁肌層變薄，兩側(cè)壁胎盤組織突入肌層(箭)； b) T2WI矢狀面示胎盤信號不均，與前后壁肌層分界不清，前后壁肌層變薄，胎盤組織突入前后壁肌層(箭); c) T2WI軸面示胎盤信號不均勻，與兩側(cè)壁及后壁肌層分界不清，其內(nèi)可見T2WI低信號帶(長箭)及紆曲血管(短箭)，兩側(cè)壁肌層變薄，胎盤組織突向兩側(cè)及后壁肌層(黑箭)；d) DWI軸面示胎盤信號不均勻(箭)，高信號的胎盤組織(右后壁及左后壁)突向低信號肌層組織(長箭)。

圖1 穿透性胎盤。a) T2WI冠狀面示胎盤位于右側(cè)壁，信號不均勻，可見紆曲血管(長箭)，胎盤肌層分界線消失，右側(cè)壁肌層變薄消失，右前壁胎盤組織穿透肌層及漿膜面(箭)； b) T2WI矢狀面示胎盤位于前壁，前壁肌層變薄消失，胎盤前壁穿透肌層(箭); c) T2WI軸面示胎盤位于右前壁，胎盤信號不均勻，T2WI低信號帶(長箭)，胎盤右前壁與肌層分界不清，右前壁胎盤組織穿透肌層(箭); d) DWI

本研究中不是所有病例都可見直接征象4例侵入性胎盤未觀察到胎盤肌層間低信號帶消失，3例植入性胎盤未觀察到胎盤組織侵入到肌層，Lax等[15]對比10例胎盤植入和10例非胎盤植入的MRI表現(xiàn)，認(rèn)為胎盤肌層交界線變薄或不連續(xù)缺乏特異性，而間接征象如胎盤內(nèi)T2WI低信號條帶及胎盤信號不均雖然正常胎盤中也可見，但更多見于胎盤植入，因此，需要結(jié)合間接征象來判斷胎盤植入及其植入程度。本研究中，未觀察到直接征象的4例侵入性胎盤及3例植入性胎盤，由于5例有典型的間接征象：胎盤信號不均(5例)，胎盤內(nèi)多量T2WI低信號帶(5例)，胎盤內(nèi)增粗紆曲血管(4例)，子宮肌層與胎盤間局部增粗紆曲血管(3例)，而診斷為胎盤植入，與產(chǎn)后診斷一致。2例侵入性胎盤因缺乏直接征象及典型間接征象而漏診。

圖3 粘連性胎盤。a) T2WI冠狀面示胎盤信號均勻，左上壁肌層局部變薄，胎盤組織突向肌層(箭)； b) T2WI矢狀面示胎盤信號均勻，后上壁胎盤與肌層分界不清，后上壁胎盤組織突向肌層(箭)； c) T2WI軸面示胎盤信號均勻，左后壁胎盤與肌層分界不清(箭)； d) DWI軸面示胎盤信號均勻，左后壁高信號胎盤組織邊界欠清晰(箭)。

圖4 正常胎盤。a) T2WI冠狀面； b) T2WI矢狀面; c) T2WI軸面示胎盤信號均勻，胎盤與肌層分界清晰； d) DWI軸面示高信號的胎盤組織信號均勻，邊界清晰。

本研究23例胎盤植入的MRI間接征象，按照發(fā)生率從高至低表現(xiàn)為：胎盤組織信號不均勻，胎盤內(nèi)多量T2WI低信號帶，胎盤內(nèi)較多增粗迂曲血管，子宮肌層與胎盤間局部增粗紆曲血管及T2WI低信號帶，子宮肌層局部變薄，子宮肌層局部消失，胎盤組織信號均勻，子宮肌層與胎盤分界清晰。胎盤植入的較特異性間接表現(xiàn)為胎盤信號不均(胎盤植入組86.96%，非胎盤植入組5.88%)，子宮肌層與胎盤界面局部增多的T2WI低信號帶及紆曲血管(胎盤植入組73.91%，非胎盤植入組：0%)，而胎盤內(nèi)T2WI低信號帶(86.96%)及增粗紊亂的紆曲血管(78.26%)，數(shù)量較多者需考慮胎盤植入，而正常胎盤也可見少許T2WI低信號帶(11.76%)及少許血管(11.76%)。Derman等[2]認(rèn)為管徑至少>6mm定義為增粗紊亂的紆曲血管，在HASTE上表現(xiàn)為低信號，而在True FISP上表現(xiàn)為高信號，因此鑒別胎盤植入與非胎盤植入，除了注意紆曲血管的數(shù)量，還要觀察其管徑，管徑增粗且數(shù)目較多者恤考慮胎盤植入。本研究中，非胎盤植入的胎盤內(nèi)血管管徑均<6cm。而隨著孕周的增大，子宮肌層逐漸變薄，胎盤植入造成的子宮肌層變薄常常與正常胎盤的子宮肌層變薄難以鑒別，因此子宮肌層變薄不是胎盤植入的特異性表現(xiàn)(胎盤植入組52．17%，非胎盤植入組35.29%)，除非觀察到明確的子宮肌層局部消失及肌層內(nèi)出現(xiàn)高信號胎盤組織的侵入，可考慮胎盤植入。而胎盤信號均勻(非胎盤植入組94.12%，胎盤植入組13.04%)、胎盤與子宮肌層界限清楚(非胎盤植入組88.24%，胎盤植入組8.70%)，以及胎盤與肌層界面未出現(xiàn)增粗紆曲的血管及T2WI低信號帶(非胎盤植入組100%，胎盤植入組26.09%)為非胎盤植入的特異性表現(xiàn)。

3例誤診病例，MRI表現(xiàn)為胎盤肌層界面模糊，子宮肌層局部變薄，胎盤內(nèi)可見T2WI低信號帶及紆曲血管，診斷為侵入性胎盤，生產(chǎn)過程中胎盤娩出順利，分析可能為中晚孕期胎盤增大，肌層變薄，胎盤與肌層間低信號帶容易觀察不清，回顧性觀察其產(chǎn)前MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)3例胎盤信號均勻，3例胎盤內(nèi)T2WI低信號帶與紆曲血管較少，血管管徑<6cm， 2例子宮肌層與胎盤間未出現(xiàn)局部紆曲增粗血管，因此中晚孕期重視掃描圖像質(zhì)量，仔細(xì)觀察胎盤與肌層分界，同時注意其間接征象，對減少誤診極為重要。

2例漏診者，MRI表現(xiàn)為胎盤信號均勻，子宮肌層與胎盤分界清，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤有局部粘連，分析原因可能為胎盤植入程度較輕，且粘連面積小，MRI未能發(fā)現(xiàn)小面積的胎盤肌層界面消失，導(dǎo)致漏診，回顧性觀察其產(chǎn)前MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在子宮肌層與胎盤間出現(xiàn)了局部增多的紆曲血管，因此對于任何懷疑胎盤植入病例，均應(yīng)多層面多方位的仔細(xì)觀察每一處胎盤肌層分界面，并且要注意胎盤與肌層間是否出現(xiàn)異常增多的紆曲血管。

本研究的結(jié)果表明MRI對胎盤植入具有較好的顯示率，可較好的診斷胎盤植入，并對胎盤植入程度進行分級。但對于中晚孕期的侵入性胎盤，則易漏診及誤診，需要進一步提高掃描技術(shù)及診斷技術(shù)。診斷胎盤植入，需綜合直接征象及間接征象，直接征象不明顯者，如特異性間接征象明顯(胎盤信號不均，子宮肌層與胎盤間局部增多紆曲血管，胎盤內(nèi)多量T2WI低信號帶及紆曲增粗血管)，可考慮胎盤植入，而即使看到子宮肌層變薄，子宮肌層與胎盤分界不清，但如果胎盤信號均勻，胎盤與子宮肌層間未出現(xiàn)增粗紆曲血管，胎盤內(nèi)T2WI低信號帶及紆曲血管較少且管徑<6cm，也需謹(jǐn)慎考慮是否為胎盤植入。

本研究的局限性：因所選病例數(shù)較少，仍需增加樣本量來研究胎盤植入的MRI表現(xiàn)。其次，因掃描圖像質(zhì)量及MRI診斷水平不同，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率與誤診率有少許偏差。胎盤植入的產(chǎn)后診斷，多由產(chǎn)科醫(yī)生在生產(chǎn)過程中根據(jù)胎盤剝離情況來決定，僅有兩例穿透性胎盤切除子宮后送病理檢查，因此，在生產(chǎn)過程中，尤其是少許胎盤粘連或非胎盤植入，僅根據(jù)術(shù)中胎盤剝離情況來判定，并未完全依賴于病理結(jié)果，會導(dǎo)致產(chǎn)后最終診斷結(jié)果有偏差。

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Analysis of MRI manifestations and misdiagnosis of placenta accreta

ZHUANG Yan,ZHANG Guo-fu,LIU Xue-fen.

Department of Radiology,Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai 200011，China

Objective：To investigate the MRI manifestations of placenta accreta and its diagnostic value,to improve the accuracy of MRI diagnosis and reduce the rate of misdiagnosis.Methods：The prenatal MRI of 40 pregnant women who were suspected to have placenta accreta by clinical study or US were analyzed retrospectively.40 pregnant women,aged from 25～42 years (average 36 years) and with gestation from 19.2～38.5 weeks (average 34.1 weeks) were studied.Prenatal diagnosis by MRI was compared with diagnosis after delivery,the diagnostic accuracy rate,missed diagnostis rate and misdiagnosis rate by MRI was analyzed.Results：The diagnosis after delivery of 40 pregnant women was placenta accreta in 23 cases (including placenta accreta in 10 cases,placenta increta in 11 cases,and placenta percreta in 2 cases),non-placenta accreta in 17 cases.The MRI diagnosis was correct in 35 cases,3 cases were misdiagnosed and 2 cases were missed in diagnosis.Conclusion：The MRI manifestations of placenta accreta have direct and indirect signs,which need comprehensive evaluation and analysis to reduce the misdiagnosis rate of placenta accreta.

Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Diagnosis

200001 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科

莊嚴(yán)(1981-)，女，河南商丘人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事產(chǎn)前MRI診斷工作。

R714.462; R445.2

A

1000-0313(2016)10-0938-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.10.008

2015-12-14

2016-03-21)