李文龍++高永翔

【摘要】痿病者，實屬醫(yī)界之疑難痼疾，獲效甚少，醫(yī)者皆痛心疾首。然《內(nèi)經(jīng)》本已明示“治痿獨取陽明”之訓(xùn)，后世之醫(yī)仍多自我創(chuàng)見，遇痿時，尚可暫安一時，但終不能罷病除害，實為憾事。筆者細(xì)讀《內(nèi)經(jīng)》及數(shù)家醫(yī)書，認(rèn)為痿者，實為治陽明之虛矣。故從經(jīng)典醫(yī)籍方面探析從陽明論治痿證的方法，據(jù)此述之。

【關(guān)鍵詞】痿??；陽明；四肢不用；肌無力

【中圖分類號】R2556【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）19-0009-03

1痿病之義

《內(nèi)經(jīng)》并無痿病之確切定義，痿，歷來模糊不清，甚至歸于風(fēng)門，痿與風(fēng)之別當(dāng)于首辨之。《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》云：“夫四末之疾，動而或痙者為風(fēng)，弱而不用者為痿”為未詳矣，中風(fēng)則半身不遂，或左或右，或上或下，且伴口舌歪斜，言語不利等癥，而痿病者，僅為四肢痿弱不用，由以下肢多矣。辨之當(dāng)審之慎之，用藥更且小心，《丹溪心法》：“痿證斷不可作風(fēng)治，而用風(fēng)藥。”《醫(yī)宗金鑒·痿痹辨似》[1]：“痿病足兮痹病身，仍在不疼痛里分，但觀治痿無風(fēng)藥，時曉虛實別有因，痿痹之證，今人多為一病，以其相類也，然痿病兩足痿軟不痛，痹病通身肢節(jié)疼痛，但觀古人治痿，皆不用風(fēng)藥，則可知痿多虛，提示痿證實為虛癥?！薄吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]：“痿病系指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，而致肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用，甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。”至此，痿證的基本定義是明確的，痿證非實證。似乎和西醫(yī)學(xué)的肌肉無力、癱瘓后的肌肉萎縮等外在表現(xiàn)相似。

2痿病之因

痿病之病因又各有爭論，后世又加以發(fā)揮，實不能歸宗。《素問·痿論》：“故肺熱頁焦，……著則生痿躄，心氣熱，……虛則生脈痿，肝氣熱，……發(fā)為筋痿，脾氣熱，……發(fā)為肉痿，腎氣熱，……發(fā)為骨痿[3]。”痿病起似為各臟腑俱熱使然，臟腑熱，則陰傷，四肢肌肉不得津液之濡養(yǎng)，故而痿之，其理似通，故痿之病本似乎由“火熱”而起。然岐伯曰：“悲哀太甚，則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕則陽氣內(nèi)動，大經(jīng)空虛發(fā)為肌痹，傳為脈痿，思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋馳縱，發(fā)為筋痿；有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿，腎者水臟，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足部任身，發(fā)為骨痿?！笨捎炙坪躔舨〔华殲椤盎馃帷倍鹨樱咔?、房事、水濕、遠(yuǎn)行勞倦等俱為病邪耳？后世醫(yī)家均視為痿病之病根病因繁雜，不能歸一，故臨證均治水、治火、治濕、治燥、治七情，效果惘然，不能持久，何也？既以識得痿之因，而施治為何杯水車薪矣！市醫(yī)似乎離經(jīng)遠(yuǎn)而枉效矣！

《素問·太陰陽明論》 ：帝曰，脾病而四肢不用何也？岐伯曰，四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足。陽氣和陰氣之流行方向不同，陽氣于足處最弱，陰氣于上肢手端最弱，足痿者，陽氣虧也，脾胃之陽不足也，脾不升清，清氣居中，足不得陽之溫潤，陰氣獨留，痿遂立生。”“陽明者，表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽，臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉”。故而可知，痿躄似起于肺熱，實為陽明；脈痿似起于心氣熱，實為陽明；筋痿似起于肝氣熱，實為陽明；肉痿似起于脾氣熱，實為陽明；骨痿似起于腎氣熱，實為陽明，五臟使人痿，臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，標(biāo)為各臟腑熱，標(biāo)為火熱、為七情、為房事、為水濕、為遠(yuǎn)行勞倦，而本為陽明之虛矣。《素問·陽明脈解》 ：“四肢者，諸陽之本也，陽盛則四肢實，實則能登高也。”故陽明陽盛則能登高，陽明陽虛則肢體不用而不任地，足不任身也。是故，岐伯曰：“治痿獨取陽明也。痿病之根本不脫于陽明也，萬不可本末倒置，舍陽明之本而一味求于六淫、七情、瘀血的邪氣之末。

3痿病之機

痿病之因，實為陽明之陽虛，然“陽虛”一詞，非僅真陽之虛，亦非僅陽氣之虧損虛弱之義，當(dāng)理解為“陽氣不達”。陽經(jīng)從手走頭再頭走足，三陽主于陽明，陽明為多氣多血之經(jīng)，故陽氣于上肢之手處最盛，頭次之，下肢之足陽氣最弱。陰經(jīng)從足走胸腹再至上肢之手，三陰主于太陰，太陰多血少氣，陰氣于下肢足部最盛，胸腹次之，上肢之手陰氣最弱。陽明之氣稍有虛弱，則下肢之足便不能充養(yǎng)及溫煦，下肢陽氣虛而陰氣獨盛。此“陽虛”或為陽明之陽氣虛弱，或為陽明經(jīng)絡(luò)不通，致使陽明之陽氣不能達于陽經(jīng)之末端下肢足部，陽主動，陰主靜，痿病多見于下肢者昭然也。帝曰：論言治痿者獨取陽明何也？岐伯曰：陽明者五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也……陽明總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈，故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。陽明經(jīng)絡(luò)于督脈，屬陽中之陽，而陽明經(jīng)為長，陽明虛，則陽氣不達于下肢足部也，陽氣不達則痿。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，陽明虛，則臟腑不得稟氣于陽明。《痿論篇》 ：“肺者，臟之長也，……有所亡失，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦，故曰：五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。肺熱不能通調(diào)水道，故五臟俱熱，五臟熱，五臟使人痿也相應(yīng)痿于脈、痿于肉、痿于筋、痿于骨?！惫识糁C有二：陽明經(jīng)脈陽氣虛而不達于下肢而致痿者為一，肺有所亡失，所求不得，不能輸布及通調(diào)水道，五臟發(fā)熱而致痿者為二。而其二，仍屬陽明之虛，土不生金，則金燥，金燥則五臟俱燥熱而痿。故痿之病因病機總不離陽明之土也。

痿者，陰病也。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌酚醒裕骸瓣柼摬?，其人必面色唇口清白、無神、目冥、倦臥、聲低、息短、少氣、懶言、身重、畏寒、口吐清水、飲食五味、舌清滑或黑潤清白色、淡黃潤滑色、滿口津液、不思飲水、即飲亦喜熱湯、二便自利……用藥即當(dāng)扶陽抑陰[4]25。”《醫(yī)法圓通·痿躄》：“陽明為五臟六腑之海，生精生血，化氣行水之源也，《內(nèi)經(jīng)》謂陽明虛則宗筋馳，明是中宮轉(zhuǎn)輸精氣機關(guān)失職，精氣不輸于肺，則肺痿生……精氣不輸于骨，則骨痿生，以此分之，則治痿獨取陽明一語方成定案?！别舨∝M有陽盛等表現(xiàn)？陽盛現(xiàn)于上，發(fā)熱、口渴、脈大而空者，此屬陽虛欲脫之勢也，仍需扶陽抑陰。

4痿之治療

痿之因，為陽明經(jīng)陽氣不達于足，病機為“陽明之虛”。故岐伯曰：“治痿獨取于陽明也。獨取，僅取陽明之意?！钡墼唬骸爸沃魏?？”岐伯曰：“各補其榮，各通其俞，調(diào)其虛實，和其順逆；筋、脈、骨、肉各以其時受月，則病已矣。”示之以法，示之以原則，治痿可取針灸，可取方藥，但總以補其榮，通其俞，使陽氣達于四末，使土旺金生，補其榮即補陽明之氣，陽明之氣旺，則陽氣旺，旺則通達；土旺金生，金不燥則五臟痿亦不生矣?！夺t(yī)宗金鑒·痿病治法》：“痿屬燥病，因何而用治濕熱苦燥之藥？蓋遵《內(nèi)經(jīng)》之治法，獨取于陽明胃也。故胃家無病，雖有肺熱，惟病肺而不病痿也。是知病痿者，胃家必有故也?；驖駸帷⒒蚍e熱、或濕痰，不論新久，若胃壯能食當(dāng)先審證攻之，……此治胃壯能食之法也；若胃弱飲食減少，氣血津液不足，當(dāng)先以補養(yǎng)脾胃為主；其有久病留連，諸虛燥熱，或攻下之后調(diào)理，當(dāng)審證治之，始收全功也?！敝畏m多，段不離胃，以能食不能食辨虛實，能食可攻，不能食則補，實為治痿獨不離陽明，方可收全功矣。否則見癥治癥，縱有一時之功，終不能愈痿。治病必求于本，則本于陽明胃也。鄭壽權(quán)謂：“治痿獨取陽明方成定案，即不能專以潤燥瀉火為準(zhǔn)，要知人生三百六十骨節(jié)，無論何節(jié)，精氣一節(jié)不輸，則一節(jié)即成枯枝”，“法宜大辛大甘以守中復(fù)陽，中宮陽復(fù)，轉(zhuǎn)輸如常，則痿證課立寥矣，如大劑甘草干姜湯、甘草附子湯，參附湯、芪附湯、歸附湯、術(shù)附湯之類，皆可酌選[4]227。”然后世醫(yī)家因不辨痿痹痙厥風(fēng)之疾，用藥無法，以痹治痿，以風(fēng)治痿，甚者以痙治痿，以風(fēng)藥治痿風(fēng)靡一時，直至金代醫(yī)家張從正《儒門事親》：“夫風(fēng)痹痿厥四證，本自不同，而近世不能辨，一概作風(fēng)冷治之，……四末之疾，動而或痙者，為風(fēng)；不仁或痛者為痹；弱而不用者為痿；逆而寒熱者為厥[6]，”四病始分明矣。然朱丹溪仍恐后世不明不分，《丹溪心法》強而囑之：“痿證斷不可作風(fēng)治，而用風(fēng)藥[7]?！弊阋娤仁メt(yī)家對痿病之認(rèn)識之深，論述之精，詳辨細(xì)分，生命至重，然醫(yī)家不用風(fēng)藥之意實為不妄以風(fēng)病治痿，并非決不可用風(fēng)藥治胃病耳，如胃家有濕，可以風(fēng)藥勝濕，如胃家有火熱，則以風(fēng)藥發(fā)之，火郁發(fā)之。故治痿既不拘泥而又不離宗，方可愈人也。

5總結(jié)

論陽明為治痿之根本大法，當(dāng)于治痿始終守之。然并非在治痿的過程始終以一而終，病有標(biāo)本，治本當(dāng)守之陽明，用藥當(dāng)以人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、附子、川椒、薏苡仁、干姜、生姜、吳茱萸、大棗等為先，然標(biāo)為主要矛盾者，宜變通，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的方法更適合于急癥或者標(biāo)癥突出時，仍可用攻法、下法等法，大黃、芒硝、黃連、梔子、石膏、莪術(shù)、三棱、桃仁、川芎、厚樸等尚需擇而用之。“火與氣不兩立”、“壯火食氣，少火生氣”，“氣為陽，血為陰”，總之，治痿當(dāng)始終守陽氣不致耗失、扶陽抑陰為要。

參考文獻

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（編輯：陶希睿）