郭曉鵬　李秋梅　苑迅

[摘要] 目的 探討合并糖尿病直腸癌患者行腹會陰聯(lián)合根治術的圍手術期的護理。 方法 對35例合并糖尿病的直腸癌需行Miles手術的患者進行術前護理、血糖管理、術后病情觀察，飲食指導，造瘺口護理等圍手術期護理。結果 該組35例合并糖尿病的低位直腸癌患者行手術后均治愈出院。結論 通過對合并糖尿病的低位直腸癌患者進行有效的圍手術期護理，可預防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。

[關鍵詞] 糖尿?。坏臀恢蹦c癌；圍手術期；護理

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）02（b）-0156-03

在西方國家，結直腸癌是最常見的腹腔內惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國惡性腫瘤第3位，我國結直腸癌的發(fā)病率為（3.1～10.7）/10萬，其中直腸癌約占56%～70%，而低位直腸癌（據(jù)肛門距離≤7 cm）的比例可達70%～80%[1]。其中有一部分的低位直腸癌需采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術），此手術需要行永久性乙狀結腸造口，將乙狀結腸拉出身體外置于腹壁上，以解決糞便的排泄。受傳統(tǒng)觀念的影響，患者往往難以接受、容易產(chǎn)生悲觀、甚至絕望的心理。研究表明，低位直腸癌合并糖尿病接受外科手術的患者，其手術病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高5倍左右[2]，主要原因是高糖毒性的存在使患者對手術創(chuàng)傷的耐受力下降，且自我修復能力及防御能力也受到很大影響，發(fā)生圍手術期并發(fā)癥的可能性大增，尤其是增加感染發(fā)生率[3]。護理不當還會引起造口出血，壞死等造口并發(fā)癥，增加病人痛苦。因此，圍手術期的良好護理是減少術后并發(fā)癥、促進病人康復，從而保證手術成功的關鍵措施之一。該院肛腸外科于2012年1月—2015年1月共行Miles手術156例，其中伴發(fā)糖尿病者35例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

156例行Miles手術患者術后病理診斷均證實為直腸癌，有35例合并糖尿病，其中男22例，女13例，年齡最小41歲，最大74歲；8例為新診斷2型糖尿病人，其余27例糖尿病病程3～10年，2例為1型糖尿病，其余25例為2型糖尿病；10例患者采用胰島素降糖治療，17例采用口服降糖藥降糖治療；空腹血糖在7.0～22.4 mmol/L，糖化血紅蛋白在6.3%～13%。該35例病人中發(fā)生造口并發(fā)癥及造口周圍皮膚并發(fā)癥共6例，其中造口缺血1例，造口皮膚黏膜分離3例，糞水性皮炎1例，過敏性皮炎1例。經(jīng)過醫(yī)生、造口治療師、護士共同干預，所有患者均術后痊愈出院。

2 術前護理

2.1 術前心理評估及干預

罹患癌癥已經(jīng)是非常大的精神打擊，行造口手術無疑是雪上加霜。大多數(shù)患者面對人造肛門將帶來的形象和生理機能的變化，擔心造口會影響今后的工作和生活，心理都有不同程度的恐懼和焦慮，所以術前心理干預有利于消除患者恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病信心，同時有利于建立和諧信任的醫(yī)患關系。造口師可以通過術前訪談，了解患者的心理狀態(tài)及對造口手術的接受程度，根據(jù)患者的文化背景、知識接受能力采用圖片、模型及電視錄像等多種形式等向病人解釋造口的目的、部位、功能、術后可能出現(xiàn)的情況以及相應的處理方法。必要時并請術后痊愈的患者現(xiàn)身說法，讓其了解只要護理得當，腸造口并不會對生活質量帶來太大影響；鼓勵患者提問，解除內心疑惑，利于患者正視病情，并積極配合治療。

2.2 飲食護理

向患者及家屬講解飲食治療對于控制血糖及保證營養(yǎng)攝入的重要性，由營養(yǎng)師根據(jù)患者體重指數(shù)及機體消耗，讓病人的飲食個體化：除適當增加優(yōu)質蛋白質的供應外，更應該合理地分配飲食中的熱量比例；注意補充維生素、無機鹽及微量元素，以利于術后切口愈合。每日熱量既能滿足機體的需要，又能將血糖控制在理想范圍內。術前3 d進半流質飲食，以利于腸道準備。

2.3 控制血糖

嚴格控制術前血糖十分必要，患者血糖控制不佳會增加手術并發(fā)癥及各種感染的發(fā)生率，增加手術風險。由內分泌醫(yī)生調整血糖控制計劃，一般術前血糖空腹控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后10.0 mmol/ L左右時進行手術；2型糖尿病患者在術前1周停止口服降糖藥及注射長效胰島素，改為皮下注射短效或超短效胰島素，必要時可采用胰島素泵與動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合使用以確保血糖達標。根據(jù)血糖水平調整胰島素用量，每日監(jiān)測多點血糖（三餐前、三餐后2 h，必要時監(jiān)測睡前和凌晨血糖），同時監(jiān)測患者的尿糖和尿酮體，另外為避免發(fā)生低血糖，降糖速度也不宜過快，做到平穩(wěn)降糖。向患者講解低血糖發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)以及應急措施，減少低血糖對機體的不良影響。

2.4 腸道準備

清潔腸道可降低腸道內細菌生長繁殖的數(shù)量和毒力，避免術中污染，降低術后感染率。腸道準備的內容：為減少腸腔糞渣的生成，術前3 d指導患者進食富含優(yōu)質蛋白質及維生素的低渣、半流食，忌食粗纖維飲食。術前1 d進食流質食物，術前1 d下午開始禁食并給予聚乙二醇電解質加溫開水2000 mL口服，聚乙二醇是一種等滲非吸收性、非爆炸性液體，通過分子中的氫鍵與腸腔內水分子結合，增加糞便含水量及灌洗液的滲透濃度，刺激小腸蠕動增加，以排凈腸道內大便。腸道準備過程中應注意觀察病人有無脫水表現(xiàn)及低血糖表現(xiàn)，必要時給予補液。

2.5 造口定位

造口將伴隨患者余生，一個位置合適的造口不但利于患者自我護理，減少造口并發(fā)癥，提高患者的生活質量，還能減少不必要的造口產(chǎn)品浪費，減輕病人經(jīng)濟負擔。所以術前必須進行造口定位。造口定位由造口治療師詳細評估病人情況進行定位，造口定位的選擇：應位于腹直肌上；造口位置皮膚要平坦，能有足夠的面積粘貼造口袋，避開舊疤痕處、炎癥浸潤區(qū)、皮膚凹陷皺折區(qū)及骨骼凸起處，，以減少造口底盤的滲漏的發(fā)生。腰帶水平處、乳房下垂所及處必須避開，防止摩擦力和外來壓力造成造口部位的損傷[4]。還要選擇患者自己能看得見的位置，以便患者能夠自我護理。造口師選定位置后用龍膽紫在此位置做好標記，貼上防水膠布或3M薄膜[5]。

3 術后護理

3.1 一般護理

①術后嚴密觀察生命體征、心電監(jiān)護、監(jiān)測指脈氧飽和度。②密切觀察并記錄各引流管引流液性質、色、量，保證各引流管的暢通。③觀察切口敷料，尤其是會陰部切口敷料的情況。④加強基礎護理，按時行皮膚護理，鼓勵患者床上活動，指導患者進行足背活動，以防止壓瘡、下肢靜脈血栓的發(fā)生；定時叩背，促進痰液咳出，防止發(fā)生肺部感染；指導病人正確咳嗽、咳痰的方法，以免發(fā)生腹部切口裂開。⑤鼓勵病人早期下床活動，以促進腸蠕動及避免腸粘連的發(fā)生。

3.2 術后血糖管理

術后每1～4 h測指法血糖，嚴格控制血糖波動于7.0～10.0 mmol/L之間為最佳，并根據(jù)血糖水平隨時調整胰島素用量。靜脈高營養(yǎng)袋中可加入普通胰島素拮抗葡萄糖，也可以予胰島素微量泵經(jīng)三通接頭與輸液通路相連2～6 U/h持續(xù)泵入，根據(jù)血糖水平調整胰島素泵入量。病人能進食后可僅測空腹和三餐后2 h血糖，并可改胰島素為皮下注射。經(jīng)統(tǒng)計所有病例均未發(fā)生嚴重低血糖及酮癥酸中毒。

3.3 營養(yǎng)支持和飲食指導

患者胃腸功能恢復前，定時監(jiān)測相關代謝指標，尤其是警惕低血糖、酮癥酸中毒和各種感染發(fā)生的危險[5]，遵醫(yī)囑給予病人24 h勻速靜脈高營養(yǎng)輸入?；颊吲艢夂?，遵醫(yī)囑指導患者進食。進食時從流質-半流質-普食逐步過渡，保證足夠熱量供給的同時，飲食應富含優(yōu)質蛋白質、維生素、少渣、清淡，避免進食豆?jié){和牛奶，以免引起胃腸脹氣，且注意少量多餐，規(guī)律進餐。

4 造口護理

4.1 造口的評估

正常造口的顏色呈鮮紅牛肉紅色，表面平滑濕潤 ，呈圓形或橢圓形直徑2～3 cm。早期造口大多伴有水腫，不需特殊處理可自行消退。術后早期應使用柔軟不帶過濾片的一件式透明造口袋，以利于觀察造口的排便、排氣以及造口的血運情況。

4.2 定期更換造口袋

當造口底盤發(fā)生滲漏或脫落時，會出現(xiàn)異味，污染衣物，使患者感到尷尬，自尊心受損。嚴重時滲漏出的排泄物直接接觸皮膚會造成皮膚的損傷，皮膚損傷后會造成造口袋粘貼困難，頻繁更換造口袋也會增加病人經(jīng)濟上的負擔，所以一定要教會患者及家屬熟練掌握更換造口袋的方法。操作過程中鼓勵患者認真觀察參與造口護理?；颊邔嵲诓荒芘浜匣蚴遣荒茏岳?，鼓勵家屬進行學習。術后第二次更換造口袋由護士協(xié)助患者進行操作，第三次由或家屬獨立操作，以確保掌握造口袋更換技術。

4.3 造口并發(fā)癥及造口周圍皮膚并發(fā)癥的處理

嚴密觀察造口血運情況，如造口的色澤變暗、發(fā)黑，表示造口缺血或壞死，應及時查明原因給予恰當?shù)奶幚?。該組1例造口缺血因縫線過緊，拆除后缺血癥狀改善，血運恢復良好。3例皮膚黏膜分離，給予及時清除壞死組織，由造口治療師運用濕性愈合理論進行定期換藥，分離處填塞藻酸鹽敷料，粘貼一件式造口袋，隔日一次更換，促進傷口的生長，病人出院前傷口完全愈合，并指導病人出院后進行擴肛，以防止造口狹窄的發(fā)生。利用DET評分評估造口周圍皮膚，及時發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚并發(fā)癥，并根據(jù)AIM造口周圍皮膚護理指南進行處理后再次評估以檢查造口周圍皮膚改善情況。1例糞水性皮炎患者，經(jīng)使用現(xiàn)代的造口護理用品，造口護膚粉，皮膚保護膜及防漏膏，3 d后皮損處愈合。1例過敏性皮炎，更換另一種品牌造口袋，3 d后更換造口袋時過敏癥狀完全消退。

4.4 造口病人教育

盡管患者術前對造口相關信息有一些了解，但許多患者術后第一次直面造口時，大都感到很震驚，尤其是看到排便處于“失禁”狀態(tài)而感到悲觀。護士與造口治療師應多關心患者，鼓勵他們說出內心的真實感受，幫助患者盡快進入造口患者的角色，以樂觀的態(tài)度面對造口，積極參與到造口自我護理中。并且根據(jù)患者恢復情況逐步提供康復期的健康指導，包括飲食指導、工作和運動、服裝、沐浴、性生活等方面。除了醫(yī)務人員的關心指導，家庭及社會支持系統(tǒng)對于患者術后心理康復至關重要，醫(yī)護人員同時要為患者社會支持成員提供知識宣教，使患者家屬共同參與到康復計劃的實施中，對患者提供支持，幫助患者早日回歸社會。此外要指導患者出院后定期于造口門診就診，及時解決造口相關問題及處理造口并發(fā)癥。

5 結語

在低位直腸癌的治療中，Miles術是主要術式，因需切除范圍大，故而造成的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，加上合并糖尿病則很容易引起機體代謝紊亂等，使疾病風險增加[6]。有效的圍手術期護理不僅能夠有效降低手術風險、減少術后并發(fā)癥，同時加強有關造口的健康教育，為患者提供心理干預，鼓勵病人學會自我護理，也能提高生活質量，使患者早日康復重返社會。

[參考文獻]

[1] 田小林，宋永襻，聶祝清.低位直腸癌保肛手術進展[J].結直腸肛門科，2011，17（3）：190-193.

[2] 孔令亨，萬德森，潘志忠，等.2型糖尿病與結直腸癌的關系[J].結直腸肛門外科，2007，13（1）：4-7.

[3] Jacober SJ， Sowers JR. An update on perioperative management of diabetes [J]. Arch Intern Med，1999，159（20）：2405-2411.

[4] 易珠，鄭美春.腸造口患者的術前健康教育和造口定位[J].護士進修雜志，1999，14（10）：57.

[5] 胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010.

[6] 杜月娥，裴新榮，孫霞.21例糖尿病結腸造口患者圍手術期的護理[J].徐州醫(yī)學院學報，2009，29（8）：550-551.

（收稿日期：2015-11-25）