董廣宇 王新軍 廖一凡 蘭周華

【摘要】 目的：探討側(cè)腦室腦脊液（CSF）壓力監(jiān)測在早期腰大池外引流（LD）治療重型腦室出血（IVH）中的應(yīng)用及效果。方法：選取2011年3月-2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的65例重型IVH患者，其中37例（對(duì)照組）采用側(cè)腦室外引流（EVD）并腦室內(nèi)纖溶治療（IVF），28例（觀察組）在側(cè)腦室CSF壓力監(jiān)測下早期聯(lián)合應(yīng)用LD。比較兩組尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時(shí)間、引流相關(guān)并發(fā)癥（腦疝、顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、穿刺點(diǎn)CSF漏、腦積水）發(fā)生率及預(yù)后。結(jié)果：觀察組尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時(shí)間均少于對(duì)照組，引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間3個(gè)月預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：側(cè)腦室CSF壓力監(jiān)測下早期聯(lián)合應(yīng)用LD治療重型IVH安全、可行，可顯著減少尿激酶用量、縮短CSF持續(xù)外引流時(shí)間、降低引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腦室出血； 腦室外引流； 腰大池外引流； 腦脊液壓力監(jiān)測； 預(yù)后

中圖分類號(hào) R743.34 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）4-0011-02

Clinical Application of Cerebrospinal Fluid Pressure Monitoring in Severe Intraventricular Hemorrhage Treated with Early Lumbar Drainage/DONG Guang-yu，WANG Xin-jun，LIAO Yi-fan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：11-12

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of CSF pressure monitoring in severe intraventricular hemorrhage（IVH） treated with early lumbar drainage（LD）.Method：65 IVH patients in our hospital from March 2011 to September 2014 were treated with external ventricular drainage（EVD） and intraventricular fibrinolysis（IVF），they were divided into the control group（37 cases， received EVD and IVF） and the observation group（28 cases， received EVD， IVF， early LD under CSF pressure monitoring）.The urokinase and CSF continuous drainage time， drainage related complications（cerebral hernia， intracranial hemorrhage， intracranial pneumatosis， subdural effusion， intracranial infection， puncture point of CSF leakage， hydrocephalus） incidence and prognosis of the two groups were compared.Result：The total urokinase dosage， the time of extracorporeal CSF drainage and the rate of complications were significantly lower in the observation group than that in the control group（P<0.05）. The prognosis between the two groups in three months were compared，there was no statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion：Early combined application of CSF in the treatment of in the early stage of the combined application of LD in the treatment of severe IVH is feasible， which can significantly reduce the dosage of urokinase， shorten the duration of CSF， and reduce the incidence of drainage related complications.

【Key words】 Intraventricular hemorrhage； External ventricular drainage； External drainage of lumbar cistern； CSF pressure monitoring； Prognosis

First-authors address：Longgang District Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518172，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.006

腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）病情兇險(xiǎn)，盡早清除腦室系統(tǒng)積血、恢復(fù)腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）循環(huán)通路是關(guān)鍵[1-2]。側(cè)腦室外引流（external ventricular drainage，EVD）聯(lián)合腦室內(nèi)纖溶治療（intraventricular fibrinolysis，IVF）作為重型IVH的首選治療方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。腰大池外引流（lumbar drainage，LD）作為清除血性CSF的重要方法，在重型IVH聯(lián)合治療中的作用也日益得到重視。選取2011年3月-2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的28例在側(cè)腦室CSF壓力監(jiān)測下早期聯(lián)合LD治療重型IVH的患者，與早期37例采用EVD并IVF的患者比較，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月-2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的65例重型IVH患者。對(duì)照組37例，其中男25例，女12例，年齡35～71歲，平均（52.8±11.2）歲；術(shù)前GCS評(píng)分：13～14分3例，9～12分20例，3～8分14例；Graeb評(píng)分在5～12分，平均（8.1±2.2）分；合并幕上腦實(shí)質(zhì)出血者32例，血腫量（ABC/2法）6～30 ml，平均（18.8±7.6）ml。觀察組28例，其中男17例，女11例，年齡33～67歲，平均（53.7±9.3）歲；術(shù)前GCS評(píng)分：13～14分2例，9～12分17例，3～8分9例；Graeb評(píng)分在5～11分，平均（7.9±2.0）分；合并幕上腦實(shí)質(zhì)出血24例，血腫量7～28 ml，平均（16.0±6.6）ml。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 行側(cè)腦室外引流并腦室內(nèi)纖溶治療，發(fā)病12 h內(nèi)局麻下行單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺EVD術(shù)（天津塑研長方或韓國世運(yùn)腦室外引流裝置），引流管置于外耳道平面上10～15 cm，4 h后經(jīng)引流管行IVF（尿激酶2 萬U+生理鹽水2 ml），閉管2～3 h開放，2～3次/d，術(shù)后定期復(fù)查頭顱CT觀察腦室內(nèi)積血清除情況。

1.2.2 觀察組 行CSF壓力監(jiān)測下早期聯(lián)合腰大池外引流，觀察組在頭顱CT顯示三、四腦室積血完全或大部清除（殘留積血與周圍腦室壁存在明確間隙）時(shí)，經(jīng)EVD管測量、記錄CSF壓力后夾閉，放置LD管（美國美敦力腰大池外引流裝置），成功后夾閉，1～2 h后監(jiān)測側(cè)腦室CSF壓力并與腰大池置管前比較，無升高則開放LD管緩慢引流（≤10 ml/h），此后8 h內(nèi)嚴(yán)密觀察病情，至少每2小時(shí)監(jiān)測側(cè)腦室CSF壓力。病情無加重、側(cè)腦室CSF壓力無升高，繼續(xù)緩慢LD，否則停止LD，開放EVD并繼續(xù)IVF，每經(jīng)1次IVF后同上再次嘗試LD，直至LD取代EVD。

1.2.3 拔管時(shí)機(jī) 對(duì)照組在腦室系統(tǒng)積血清除、引流液基本澄清，持續(xù)閉管24 h側(cè)腦室CSF壓力<180 mm H2O、病情無加重；或持續(xù)EVD>2周，拔管后改行腰椎穿刺；>3周仍有高顱壓者，考慮行腦室-腹腔分流術(shù)。觀察組在EVD過渡至LD 24 h后拔除EVD管，LD>2周不能拔管者，考慮行腦室-腹腔分流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時(shí)間及引流相關(guān)并發(fā)癥（腦疝、顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、穿刺點(diǎn)CSF漏、腦積水），發(fā)病3個(gè)月預(yù)后，采用改良的Rankin Scale評(píng)分（mRS），mRS≤3分為良好[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時(shí)間比較

觀察組在三、四腦室積血完全或大部分清除后，24例患者在側(cè)腦室CSF壓力監(jiān)測下直接由EVD過渡至LD，4例需再經(jīng)1～2次IVF后也成功實(shí)現(xiàn)。兩組尿激酶使用總量分別為（6～24）萬U、（10～32）萬U，CSF持續(xù)外引流時(shí)間分別為131～330 h、120～334 h。詳見表1。

表1 兩組患者尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時(shí)間比較

組別 尿激酶使用總量（萬U） CSF持續(xù)外引流時(shí)間（h）

觀察組（n=28） 14.1±4.4 209.2±52.4

對(duì)照組（n=37） 22.1±5.0 238.1±53.7

t值 6.654 2.160

P值 0.000 0.033

2.2 兩組患者引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后良好率比較

觀察組治療及隨訪期間硬膜下積液2例，穿刺點(diǎn)CSF漏及交通性腦積水各1例；對(duì)照組顱內(nèi)再出血及顱內(nèi)積氣各2例，顱內(nèi)感染及穿刺點(diǎn)CSF漏各3例，交通性腦積水4例。觀察組引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。發(fā)病3個(gè)月，觀察組、對(duì)照組mRS評(píng)分≤3分的患者分別為19例、21例，兩組預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后良好率比較 例（%）

組別 引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 預(yù)后良好情況

觀察組（n=28） 4（14.3） 19（67.9）

對(duì)照組（n=37） 14（37.8） 21（56.8）

字2值 4.415 0.376

P值 0.036 0.540

3 討論

重型IVH危害性不僅與大量出血對(duì)腦深部結(jié)構(gòu)的機(jī)械壓迫和化學(xué)刺激有關(guān)，更與第三、四腦室積血鑄型引起的急性梗阻性腦積水密切相關(guān)。因此治療的關(guān)鍵是盡早清除腦室系統(tǒng)積血、恢復(fù)CSF循環(huán)通路。EVD聯(lián)合IVF作為目前治療重型IVH的主要方法，在臨床中已廣泛應(yīng)用。但有學(xué)者認(rèn)為，該方法建立的通路不利于腦室內(nèi)、外CSF循環(huán)壓力梯度的形成，對(duì)第三、四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的血性成分引流效果并不理想[4]。

不同于EVD，LD建立的通路更符合CSF自然循環(huán)的特點(diǎn)，有利于腦室內(nèi)、外壓力梯度的形成及遠(yuǎn)離側(cè)腦室引流部位血性CSF的清除。此外，相對(duì)于腰大池穿刺部位，頭皮軟組織內(nèi)毛囊、皮脂腺、汗腺豐富，通過延長EVD時(shí)間雖可進(jìn)一步清除腦室系統(tǒng)積血，但無疑也增加顱內(nèi)感染的概率。目前對(duì)于LD治療時(shí)機(jī)尚無一致意見，過早、過度引流均有引起腦疝、導(dǎo)致災(zāi)難性后果的潛在風(fēng)險(xiǎn)，臨床一般多在頭顱CT顯示第三、四腦室積血清除后應(yīng)用[5]。周永志等[6]在雙側(cè)EVD并IVF后12～24 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用LD治療IVH鑄型，取得較好臨床效果，但文中未給出LD時(shí)第三、四腦室積血清除情況。

動(dòng)態(tài)腦室、腰大池壓力監(jiān)測可有效避免早期LD誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究通過EVD管提供的便捷途徑監(jiān)測CSF壓力，在頭顱CT顯示第三、四腦室積血完全或大部分清除（殘留積血與周圍腦室壁存在明確間隙）時(shí)留置LD管以實(shí)現(xiàn)早期LD替代EVD。結(jié)果表明，觀察組24例直接由EVD過渡至LD，4例需再經(jīng)1～2次IVF后也成功實(shí)現(xiàn)。說明影像學(xué)表現(xiàn)為三、四腦室積血基本或完全清除與腦室內(nèi)、外CSF循環(huán)通路恢復(fù)并不完全一致，在EVD、LD過渡期通過監(jiān)測CSF壓力評(píng)估腦室內(nèi)、外CSF循環(huán)通暢情況，即可達(dá)到控制LD誘發(fā)腦疝的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

本研究觀察組在EVD成功過渡至LD后即停用IVF，結(jié)果表明觀察組尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明早期聯(lián)合應(yīng)用LD較單純EVD對(duì)腦室內(nèi)、外積血具有更好的清除效果。作為治療最終目標(biāo)的臨床預(yù)后，本研究未能發(fā)現(xiàn)觀察組3個(gè)月預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，考慮預(yù)后與多種因素有關(guān)，而非單純決定于早期腦室系統(tǒng)積血的清除。

綜上所述，側(cè)腦室CSF壓力監(jiān)測下早期聯(lián)合應(yīng)用LD治療重型IVH安全、可行，可顯著減少尿激酶用量、縮短CSF持續(xù)外引流時(shí)間、降低引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。不足之處是本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，病例數(shù)少，所得結(jié)論尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015-10-11）