譚麗玲，陳 新，李 琴，汪 健，陳 莉，李顯華

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西南昌330006）

腎圖聯(lián)合血流灌注曲線判定腎動(dòng)態(tài)顯像成敗

譚麗玲，陳 新，李 琴，汪 健，陳 莉，李顯華

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江西南昌330006）

目的 探討腎圖曲線形態(tài)聯(lián)合血流灌注曲線在判斷腎動(dòng)態(tài)顯像是否成功中的價(jià)值。方法 腎動(dòng)態(tài)顯像重做173例，其中顯像不成功81例，注射失敗92例。顯像不成功者：腎圖曲線有b段平臺(tái)樣型35例，69個(gè)腎臟（A組）；a段與b段不匹配型26例，52個(gè)腎臟（B組）；其他類(lèi)型20例。注射失敗者：注射部位放射性計(jì)數(shù)殘留為5%～15%39例，78個(gè)腎臟（C組）；注射部位殘留16%～30%26例，51個(gè)腎臟（D組）；注射部位殘留大于30%27例。分別記錄兩次GFR值，并行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果 僅采用腎血流灌注曲線表現(xiàn)判斷顯像不成功陽(yáng)性率為81.5%（66/81），而用腎圖曲線形態(tài)聯(lián)合腎血流灌注曲線表現(xiàn)來(lái)判斷顯像不成功陽(yáng)性率為100%（81/81）（χ2=16.5，P＜0.01）。A、B、C、D組兩次GFR分別為（17.02 ±6.71）、（28.54±8.97）mL/min（t=3.76，P＜0.01）；（20.96±5.89）、（29.03±9.08）mL/min（t=2.18，P＜0.05）；（19.64 ±9.02）、（31.64±7.02）mL/min（t=3.61，P＜0.01）；（11.32±5.02）、（31.01±8.45）mL/min（t=5.58，P＜0.01）。A、B組重做前后GFR比值分別為（0.594±0.075）、（0.732±0.081）（t=3.47，P＜0.01）；C、D組重做前后GFR比值分別為（0.606±0.064）、（0.368±0.061）（t=4.81，P＜0.01）。A、B組中無(wú)論血流灌注曲線形態(tài)正常與否，它們的GFR均被同等低估（t=1.34，1.27，P均＞0.05）。結(jié)論 聯(lián)合運(yùn)用腎圖曲線形態(tài)和腎血流灌注曲線能更好地判斷顯像是否成功。

腎動(dòng)態(tài)顯像； 腎圖曲線； 腎小球?yàn)V過(guò)率； 灌注曲線

99Tcm-DTPA（diethylenetriaminepentoacetic acid，二乙撐三胺五乙酸）腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率 （glomerular filtration rate，GFR）是判斷早期腎功能損害的“金標(biāo)準(zhǔn)”。GFR測(cè)定準(zhǔn)確性受到了很多因素影響，高質(zhì)量的彈丸注射就是最重要的因素。高質(zhì)量彈丸注射能夠保障得到良好腎血流灌注和準(zhǔn)確的GFR值［1］，故準(zhǔn)確判斷彈丸注射是否成功尤為重要。在以往研究中，判斷“彈丸”注射成功與否進(jìn)而判斷患者顯像是否成功，除測(cè)量注射部位殘留的放射性計(jì)數(shù)外，通常是觀察腎血流灌注曲線；但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)除此之外，還必須關(guān)注腎圖曲線形態(tài)?，F(xiàn)回顧性分析腎動(dòng)態(tài)顯像重做的173例情況如下。

材料和方法

1 研究對(duì)象

2011年至2013年腎動(dòng)態(tài)顯像3天內(nèi)第二次重做173例。顯像不成功者81例：其中腎圖曲線有b段平臺(tái)樣型（b段出現(xiàn)水平線樣后又上升，如圖1）35例，69個(gè)腎臟（A組）；a段與b段不匹配型（a段明顯低，b段高度與斜率尚可，如圖2）26例，52個(gè)腎臟（B組）；其他類(lèi)型20例。注射失敗腎圖曲線呈持續(xù)樣上升型［2］92例：其中注射部位殘留5%～15%39例，78個(gè)腎臟（C組）；注射部位殘留16%～30%26例，51個(gè)腎臟（D組）；注射部位殘留大于30%導(dǎo)致圖像無(wú)法處理或處理不好者27例。A組中血流灌注曲線形態(tài)正常8例，16個(gè)腎臟；B組中血流灌注曲線形態(tài)正常7例，14個(gè)腎臟。

2 研究方法

2.1顯像方法 顯像儀為美國(guó)GE Infinia雙探頭SPECT。顯像劑為99Tcm-DTPA，放射化學(xué)純度 ＞95%。DTPA由江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所提供，99Mo-99Tcm發(fā)生器為北京原子高科股份有限公司提供。檢查前30min患者飲水500 mL及排空膀胱。首先對(duì)99Tcm-DTPA的注射器放射性計(jì)數(shù)測(cè)定10s。患者平臥取后位采集，視野有雙腎及膀胱，肘靜脈“彈丸”式注射99Tcm-DTPA 111MBq/0.2～0.5mL立刻采集圖像，矩陣64×64，能峰140keV，窗寬20%。先采集灌注相1幀/2s，采集60 s；后采集功能相1幀/15s，采集20min。圖像采集結(jié)束后測(cè)定注射器殘留放射性計(jì)數(shù)10s，受檢者注射部位滯留的放射性計(jì)數(shù)測(cè)定30s。

2.2圖像處理 錄入受檢者的體重（kg）和身高（cm），手工采用感興趣區(qū)ROI（region of interest）勾畫(huà)出雙腎的輪廓，此時(shí)儀器會(huì)產(chǎn)生本底，計(jì)算機(jī)軟件會(huì)生成雙腎血流灌注相、功能相、腎圖曲線，并計(jì)算出分腎GFR。

3 顯像成敗的判定

經(jīng)2名以上核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師閱片，注射部位放射性殘留≥總計(jì)數(shù)的5%者為注射失?。?］。注射部位放射性殘留＜5%，但復(fù)查前后GFR比值＜0.9者為顯像不成功。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS V8.2軟件。計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料的數(shù)據(jù)以±s表示，重做前后兩次GFR值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重做前后GFR比值兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

僅采用腎血流灌注曲線表現(xiàn)來(lái)判斷顯像不成功陽(yáng)性率為81.5%（66/81），而用腎圖曲線形態(tài)聯(lián)合腎血流灌注曲線表現(xiàn)來(lái)判斷顯像不成功陽(yáng)性率為100%（81/81），（χ2=16.5，P＜0.01）。

A、B、C、D四組腎動(dòng)態(tài)顯像GFR值比較見(jiàn)表1；四組腎動(dòng)態(tài)顯像重做前后GFR比值比較見(jiàn)表2；A、B組腎動(dòng)態(tài)顯像重做前后GFR比值及檢驗(yàn)值見(jiàn)表3。

表1　A、B、C、D四組腎動(dòng)態(tài)顯像GFR值（±s，mL/min）及檢驗(yàn)值

表1　A、B、C、D四組腎動(dòng)態(tài)顯像GFR值（±s，mL/min）及檢驗(yàn)值

組別腎（個(gè)）GFR（第一次）GFR（重做）t值P值A(chǔ)組6917.02±6.7128.54±8.973.76＜0.01 B組5220.96±5.8929.03±9.082.18＜0.05 C組7819.64±9.0231.64±7.023.61＜0.01 D組5111.32±5.0231.01±8.455.58＜0.01

表2　A、B、C、D四組腎動(dòng)態(tài)顯像重做前后GFR比值及檢驗(yàn)值

表3　A、B組腎動(dòng)態(tài)顯像重做前后GFR比值及檢驗(yàn)值

討論

99Tcm-DTPA是腎小球?yàn)V過(guò)型顯像劑，98%以上被腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管分泌和重吸收，測(cè)定其清除率能準(zhǔn)確反映GFR［4］。99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像可得到腎血流灌注相、功能相以及腎圖曲線和GFR。腎動(dòng)態(tài)顯像可以靈敏地、準(zhǔn)確地對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估，其GFR可以早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能受損情況，并作為觀察療效的一個(gè)客觀指標(biāo)［5-6］。

要獲得與臨床符合的腎動(dòng)態(tài)顯像圖，必須保證高質(zhì)量彈丸注射?！皬椡琛钡馁|(zhì)量直接關(guān)系到腹主動(dòng)脈血流灌注，雙腎血流及攝取，從而影響圖像的判斷及GFR的測(cè)定。彈丸注射是腎動(dòng)態(tài)顯像的難點(diǎn)，準(zhǔn)確判斷是否彈丸注射成功尤為重要［7-8］。

在實(shí)際工作中，根據(jù)患者注射部位有疼痛、皮膚隆起，注射部位殘留放射性計(jì)數(shù)測(cè)定等，判斷注射失敗較容易。雖然圖像采集結(jié)束后會(huì)測(cè)定注射部位殘留放射性計(jì)數(shù)，在處理圖像時(shí)把遺漏到靜脈外的顯像劑作為注射器殘留的計(jì)數(shù)可以消除部分影響，但因?yàn)檫z漏到靜脈外的顯像劑會(huì)不斷地被吸收再次入血干擾GFR測(cè)定準(zhǔn)確性。當(dāng)注射部位殘留≥5%判定為注射失敗時(shí)，要及時(shí)向患者交代注意事項(xiàng)并囑其復(fù)查。本研究指出注射部位殘留放射性計(jì)數(shù)占5%～15%時(shí)，重做前后GFR比值為0.606±0.064；而當(dāng)注射部位殘留16%～30%時(shí)，重做前后 GFR比值則下降為0.368±0.061。注射部位殘余放射性計(jì)數(shù)越高，GFR下降越明顯。

患者顯像是否成功有時(shí)不易判定，需要認(rèn)真閱片，才能做出正確判斷。以往是根據(jù)血流灌注時(shí)間-放射性曲線來(lái)判斷，若出現(xiàn)一個(gè)放射峰則彈丸注射質(zhì)量佳，如果出現(xiàn)復(fù)合的鋸齒狀的放射曲線則認(rèn)為彈丸注射質(zhì)量欠佳。本文指出顯像不成功的兩種腎圖曲線類(lèi)型：b段平臺(tái)樣型（如圖1）和a段與b段不匹配型（如圖2），它們的血流灌注曲線有時(shí)表現(xiàn)為正常的血流灌注曲線形態(tài)（如圖3）。b段平臺(tái)樣型即腎圖曲線b段出現(xiàn)水平線樣后又上升。Gates法在腎動(dòng)態(tài)顯像前6分鐘既能算出GFR，b段是功能段，出現(xiàn)平臺(tái)期，則必然導(dǎo)致計(jì)算出的GFR下降。a段與b段不匹配型即表現(xiàn)為腎圖a段明顯降低，而b段高度與斜率尚可。腎臟血流灌注情況會(huì)直接影響到腎功能［9］，a段降低，計(jì)算出的GFR也下降，若這時(shí)出現(xiàn)高度與斜率近似正常的b段，這一矛盾現(xiàn)象提示a段低是不真實(shí)的，從而認(rèn)定此次顯像為不成功。研究數(shù)據(jù)得到b段平臺(tái)期型重做前后GFR比值0.594±0.075，a段與b段不匹配型比值為0.732 ±0.081，指出b段平臺(tái)期型GFR下降更明顯。盡管b段平臺(tái)樣型中的8例、a段與b段不匹配型中7例血流灌注曲線形態(tài)正常，但它們的GFR也是被低估的。從表3可以看出，不管血流灌注曲線正常與否，腎圖曲線只要出現(xiàn)了b段平臺(tái)樣型或a、b段不匹配型，那么得到的GFR都是偏低的。再說(shuō)腎血流灌注曲線，僅為腎動(dòng)態(tài)顯像時(shí)第1分鐘的影像，而整個(gè)腎動(dòng)態(tài)顯像時(shí)間為21分鐘。僅通過(guò)觀察腎血流灌注曲線來(lái)判斷彈丸注射是否成功，進(jìn)而判斷患者顯像是否成功，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致部分需要重做的患者遺漏，測(cè)出的GFR也較真實(shí)值偏低，導(dǎo)致與臨床不符。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用腎圖曲線形態(tài)聯(lián)合腎血流灌注曲線表現(xiàn)來(lái)判斷顯像不成功陽(yáng)性率為100%，而僅采用腎血流灌注曲線表現(xiàn)判斷陽(yáng)性率為81.5%（66/81）。

導(dǎo)致顯像不成功或注射失敗的原因，主要有靜脈穿刺水平、血管的選擇、顯像劑的準(zhǔn)備、患者自身（精神緊張、體位的保持、注射部位的按壓、顯像前肘靜脈曾多次被采血、肥胖、年齡偏大、糖尿病、慢性腎功能衰竭）等。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，先要提高靜脈穿刺水平，還要注意選用7#注射針頭及2 mL注射器，顯像劑的體積＜1.0mL［10］。注射之前向患者介紹簡(jiǎn)單的檢查流程，這樣可消除其緊張情緒，再檢查患者衣袖不能過(guò)緊；要穿刺的血管盡可能選用沒(méi)有被采血且路徑短并較粗的靜脈（如肘正中靜脈）［11］；穿刺成功后盡量少回抽血，快速推入顯像劑并立即松開(kāi)止血帶，將患者的手臂抬高并囑其按壓注射部位。

腎動(dòng)態(tài)顯像由于客觀和主觀因素的存在，導(dǎo)致彈丸注射質(zhì)量欠佳有時(shí)在所難免。正確判斷顯像是否成功尤為重要，可既避免不需要重做的患者所造成重復(fù)輻射；又能捕捉到必須要進(jìn)行復(fù)查的患者，通過(guò)復(fù)查獲得其與臨床相符的腎功能與對(duì)應(yīng)的GFR值。

綜上所述，判斷腎動(dòng)態(tài)顯像成敗，除了測(cè)量注射部位殘留的放射性計(jì)數(shù)和觀察腎血流灌注曲線外，還必須關(guān)注腎圖曲線形態(tài)。聯(lián)合運(yùn)用腎圖曲線形態(tài)和腎血流灌注曲線更能準(zhǔn)確地判斷顯像是否成功，為臨床提供客觀、真實(shí)的圖像和可信度高的定量信息。

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（潘子昂編輯）

Assessment Imaging by the Renogram Curve and Perfusion Curve

TAN Li-ling，CHEN Xin，LI Qin，WANG Jian，CHEN Li，LI Xian-hua
（Department of Nuclear medicine，The Second Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang 330006，China）

Objective To assess renal imaging by the renogram curve and perfusion curve.Methods There were 173 patients who had renal dynamic imaging redone.Among them，81 were unsuccessful cases.92 cases were failed injection.Out of unsuccessful cases，renal curve appear platform in section b，a total of 69 kidneys in 35 cases（Group A）；26 cases of renal curve showed unmatched section a and section b，a total of 52 kidneys（Group B）；20 cases of other types.Out of failed injection cases，39 cases of radioactive counting residual 5%-15%in the injection site，a total of 78 kidneys（Group C）；26 cases of radioactive counting residual 16%-30%in the injection site，a total of 51 kidneys（Group D）.Radioactive counting residual＞30%in the injection site had 27 cases.GFR values were analyzed by t test.Results Positive rate of assessing unsuccessful imaging only by perfusion curve is 81.5% （66/81），the positive rate by the renogram curve and perfusion curve is 100% （81/81）（χ2=16.5，P＜0.01）.Both GFR values of group A，B，C，D were（17.02±6.71），（28.54±8.97）mL/min（t=3.76，P＜0.01）；（20.96±5.89），（29.03±9.08）mL/min（t=2.18，P＜0.05）；（19.64±9.02），（31.64±7.02）mL/min（t=3.61，P＜0.01）；（11.32±5.02），（31.01±8.45）mL/min（t=5.58，P＜0.01.GFR ratio of group A，B were 0.594±0.075 and 0.732±0.081（t=3.47，P＜0.01）；GFR ratio of group C，D were（0.606±0.064），（0.368±0.061）（t=4.81，P＜0.01）.No matter perfusion curve of group A，B were normal or not，GFR was equally underestimated（t=1.34，1.27，P＞0.05.Conclusion Renogram curve and perfusion curve provide more reliable value in assessment of success of renal imaging.

Renal imaging； Renogram curve； Glomerular filtration rate； Perfusion curve

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.09.010

2016-01-21；

2016-06-06