祝音飛，姜立學(xué)

江蘇省連云港市醫(yī)學(xué)會，江蘇連云港222007

醫(yī)學(xué)鑒定工作中對手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷鑒定的探討

祝音飛，姜立學(xué)

江蘇省連云港市醫(yī)學(xué)會，江蘇連云港222007

目前醫(yī)患矛盾日趨尖銳，醫(yī)學(xué)鑒定（醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療損害鑒定）在處理醫(yī)療糾紛中的作用舉足輕重，而頸部手術(shù)中患者喉返神經(jīng)損傷也屢見不鮮，為了給鑒定工作中出現(xiàn)類似案例提供參考，該文以手術(shù)中患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷為出發(fā)點，通過不同損傷情況，剖析因果關(guān)系，建立喉返神經(jīng)損傷的鑒定路徑。

醫(yī)學(xué)鑒定；喉返神經(jīng)損傷；鑒定路徑

頸部手術(shù)（如甲狀腺手術(shù)）因其病情的變化及喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜，極易在手術(shù)中特別是再次手術(shù)中發(fā)生患者喉返神經(jīng)損傷。根據(jù)近年的文獻(xiàn)報道，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率大概為0.8%～8.2%。那么，在目前的醫(yī)學(xué)鑒定中，什么情形下屬于手術(shù)并發(fā)癥？什么情形下構(gòu)成因果關(guān)系？這不僅令我們鑒定的工作人員感到困惑，同時也是使我們的鑒定專家感到棘手的一個問題。該次探討，就是根據(jù)臨床上喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生結(jié)合連云港市及全省喉返神經(jīng)損傷鑒定的案例，拋磚引玉，分析其中的共性因素，試建立有關(guān)喉返神經(jīng)損傷因果關(guān)系的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1　喉返神經(jīng)的解剖位置及損傷的診斷

喉返神經(jīng)左側(cè)起始于主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓下方，沿氣管、食管間溝上行，在咽下縮肌下緣處、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉部，成為喉下神經(jīng)。前支分布于喉內(nèi)的內(nèi)收肌，后支分布于喉內(nèi)的外展肌。右側(cè)自右鎖骨下動脈前方由右迷走神經(jīng)分出向下，繞此動脈，然后沿氣管、食管間溝上行，到環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉喉返神經(jīng)損傷的診斷可以從以下3個方面考慮:①有頸部外傷史或甲狀腺手術(shù)史。②臨床表現(xiàn)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，具有聲音軟弱及聲嘶等癥狀，而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷因雙側(cè)聲帶不能外展，往往具有呼吸困難等癥狀。③輔助檢查。比如喉鏡檢查，可以明確診斷。此外，還有報道把神經(jīng)監(jiān)測儀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，并以此獲得喉返神經(jīng)損傷與否的信息［1］。

2　喉返神經(jīng)損傷的原因

2.1部外傷

比如說槍彈傷、穿入傷、刀割傷等等均有可能使該神經(jīng)受傷（此種類型為創(chuàng)傷性喉返神經(jīng)損傷，不在該文探討范圍之類）。

2.2手術(shù)中的損傷

如甲狀腺手術(shù)，一般來講越是復(fù)雜的手術(shù)越容易損傷［2］，再次手術(shù)和首次手術(shù)比較，再次手術(shù)損傷神經(jīng)的幾率比首次手術(shù)要大。而具體的損傷原因很多，比如在手術(shù)中因誤操作直接損傷了神經(jīng)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑組織和包塊，未作探查處理，術(shù)后發(fā)生水腫、疤痕粘連，還有對相關(guān)的解剖位置不熟悉等［3］，圖1-圖5為臨床中常見的喉返神經(jīng)損傷類型。

3　喉返神經(jīng)損傷鑒定路徑

由于醫(yī)學(xué)是一門博大精深的學(xué)科，很多事情往往并不是1+1=2這么簡單，甲狀腺手術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，業(yè)界普遍認(rèn)為是屬于嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是我們能不能說一發(fā)生損傷，就當(dāng)是手術(shù)并發(fā)癥，把手術(shù)并發(fā)癥當(dāng)做萬能的擋箭牌，一味的給醫(yī)生免責(zé)，這顯然是不公正的。我們做為鑒定人，有時就需要公安破案的精神，剝絲抽繭，對醫(yī)院的整個醫(yī)療行為進(jìn)行剖析，從而一步步接近真相。下面研究者就將從以下幾個方面，分階段、分步驟的理清思路，從而呈現(xiàn)出一個完整的鑒定路徑。

3.1醫(yī)院的手術(shù)資質(zhì)問題

俗話說“千里之行始于足下”，手術(shù)首先是要醫(yī)院能夠開展，相關(guān)部門對醫(yī)院手術(shù)的等級有嚴(yán)格的規(guī)定。舉個例子，根據(jù)2010年的江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范，甲狀旁腺部分切除術(shù)為4級手術(shù)，應(yīng)由3級醫(yī)院開展，如果一個2級醫(yī)院為患者做了此類手術(shù)的話，如果發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，那醫(yī)院就要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。所以在醫(yī)院等級、手術(shù)者資質(zhì)不具備條件的情況下，超范圍手術(shù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷后果的，可以確定醫(yī)方具有因果關(guān)系。那么接下來在醫(yī)院、手術(shù)者資質(zhì)都沒有問題的情況下，如果患者手術(shù)中喉返神經(jīng)受到了損傷，我們該如何認(rèn)定呢，在這里筆者把這個問題歸類為3個階段，從術(shù)前到術(shù)中再到術(shù)后來進(jìn)行分析。

3.2醫(yī)方手術(shù)前的準(zhǔn)備

3.2.1術(shù)前的相關(guān)檢查是否完備，診斷是否明確在做手術(shù)前，應(yīng)完善甲狀腺B超和CT的檢查，了解病變情況；進(jìn)行頸部透視或攝片，了解有無氣管受壓或移位；測定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機；術(shù)前應(yīng)常規(guī)做喉鏡檢查，確定患者的聲帶功能，如果術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)聲帶有問題，則在手術(shù)中應(yīng)高度重視對健側(cè)的保護(hù)。

3.2.2術(shù)前手術(shù)方式的選擇比如甲狀腺的手術(shù)，什么樣的疾病選擇什么樣的手術(shù)方式至關(guān)重要，目前在手術(shù)中是否常規(guī)暴露喉返神經(jīng)是有爭議的［4］，Lahey于 1938年首次提出了在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，以降低喉返神經(jīng)的損傷率［5］。但是對于手術(shù)中是否常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，也是有不同的聲音的，反對者認(rèn)為暴露喉返神經(jīng)本身就增加了損傷神經(jīng)的機會，暴露的過程中必然要進(jìn)行一些手術(shù)操作，同時出現(xiàn)的出血、止血，都可能加大神經(jīng)的損傷幾率，并且手術(shù)中暴露喉返神經(jīng)，延長了手術(shù)的時間，增加病人的痛苦。手術(shù)方式到底是選擇暴露還是不暴露，這是一個綜合衡量的結(jié)果，也是一個權(quán)衡利弊的過程。對于要行甲狀腺全切除術(shù)、病變在甲狀腺的背側(cè)等較復(fù)雜的病例以及再次手術(shù)，結(jié)合臨床案例，建議手術(shù)中應(yīng)常規(guī)暴露喉返神經(jīng)。手術(shù)前的準(zhǔn)備、診斷、術(shù)式的選擇對一臺手術(shù)的成功至關(guān)重要，其中每一步的措施都要到位，如果因為一時疏忽，該做的檢查沒做，該選擇暴露神經(jīng)的方式?jīng)]選擇［6］，造成了患者神經(jīng)的損傷，醫(yī)院就要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

3.3術(shù)中

3.3.1麻醉方式的選擇在麻醉方式的選擇上如果可以不全麻那盡量不選擇全麻的方式。因為在手術(shù)中患者清醒的話，在手術(shù)關(guān)鍵時刻可以讓患者發(fā)音，通過患者聲音的變化來掌控手術(shù)的過程，一旦患者聲音有不好的表現(xiàn)（比如聲音嘶?。?，則立即應(yīng)該全程暴露喉返神經(jīng)，以爭取早發(fā)現(xiàn)問題盡早處理［7］。所以鑒定時針對非全麻的患者，可以詢問手術(shù)者及患者，在醫(yī)方手術(shù)時，有沒有令患者反復(fù)發(fā)音，患者聲音有無改變，必要的時候可以調(diào)取手術(shù)錄像。

3.3.2手術(shù)時出血的處理我們知道手術(shù)時出血是很正常的現(xiàn)象，在做甲狀腺手術(shù)時，許多喉返神經(jīng)的損傷都是在控制出血時發(fā)生的，因此醫(yī)方在術(shù)中控制出血時，操作需要小心細(xì)致，不能急躁粗暴［8］，不能用大塊鉗夾結(jié)扎［9］。同時最好使用黑色縫線，以預(yù)防萬一神經(jīng)損傷后能夠辨認(rèn)和拆除線結(jié)。

3.3.3甲狀腺手術(shù)中避免過度達(dá)拉做甲狀腺手術(shù)時往往有牽拉腺葉的動作，應(yīng)避免過度牽拉。

3.3.4分離甲狀腺腺體在喉返神經(jīng)入喉處分離甲狀腺腺體時，應(yīng)盡量避免使用電刀，以防熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)，可用血管鉗或組織剪解剖［9］。但是對于鑒定來說，醫(yī)方在手術(shù)中是否盡到了細(xì)致的責(zé)任，動作是否急躁粗暴，這往往很難判定。所以在鑒定的時候看能不能從醫(yī)方的手術(shù)記錄以及對醫(yī)方手術(shù)者手術(shù)經(jīng)過的詢問中，能不能發(fā)現(xiàn)一些端倪，對這些主觀上的東西，鑒定專家在鑒定現(xiàn)場的問詢就顯的格外重要，要有針對性。在這里，是否可以大膽的提出這樣的觀點，在手術(shù)中造成患者永久性喉返神經(jīng)損傷的，比如切斷、縫扎或者電刀灼傷的，都可以定醫(yī)方具有一定的因果關(guān)系。此外如果在手術(shù)中造成患者喉返神經(jīng)損傷，但醫(yī)方及時發(fā)現(xiàn)，立即采取補救措施，去除原因，術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等處理；在這一過程中，若醫(yī)方處理得當(dāng)，沒有造成嚴(yán)重的后果，是否可以說醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者喉返神經(jīng)損傷之間不構(gòu)成因果關(guān)系，亦或是醫(yī)方減責(zé)的因素。

3.3.5喉返神經(jīng)的解剖異常有時說一個人個性張揚，往往會說那個人不按套路出牌，這個人的神經(jīng)也一樣，有些人的喉返神經(jīng)它就不按正常軌跡行走，它偏不走尋常路。臨床上就有這樣的一些神經(jīng)變異，比如喉不返神經(jīng)，它沒有按照正常的喉返神經(jīng)通路行走。喉不返神經(jīng)大多發(fā)生在右側(cè)，左側(cè)較罕見［10］。

但是萬變不離其宗，對待變異的神經(jīng)，作為手術(shù)者除了要有扎實的基本功以外，對一些常見的神經(jīng)變異要有大概了解，若患者的神經(jīng)損傷與自身神經(jīng)的解剖位置變異有關(guān)，不能完全把神經(jīng)損傷的責(zé)任都推脫在患者神經(jīng)位置的變異上，在自己身上也要找原因，但如果確實患者的神經(jīng)變異比較罕見［11］，專家鑒定的時候具體問題具體分析，可以以患者喉返神經(jīng)解剖變異來為醫(yī)方減責(zé)。

3.4術(shù)后

醫(yī)方術(shù)后要密切觀察患者的發(fā)音變化，一旦患者出現(xiàn)聲音嘶啞等喉返神經(jīng)損傷癥狀后（如全麻清醒后即刻發(fā)現(xiàn)聲音嘶?。?，除非手術(shù)確認(rèn)神經(jīng)無損傷外，其余均需考慮及時行手術(shù)探查。過去臨床上對于手術(shù)中造成喉返神經(jīng)損傷的患者，都建議先觀察3～6個月再說。但近年來多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)盡早的進(jìn)行手術(shù)探查，查找病因，對喉返神經(jīng)損傷的修復(fù)最好在手術(shù)后3～6個月內(nèi)進(jìn)行。因為若距損傷時間過長，有可能會引起神經(jīng)壞死，從而影響患者的愈后。因此若醫(yī)方對患者術(shù)后的變化沒有引起足夠的重視，對患者的狀況未及時處理、治療。那么醫(yī)方就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。此外就是溝通一定要到位。

4　總結(jié)與展望

患者手術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的原因很多，該文從喉返神經(jīng)的解剖位置和損傷的診斷入手，分析原因。患者術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷無論對患者還是醫(yī)生來說都是雙方所不愿意看到的結(jié)果，這時不能一味指責(zé)醫(yī)方手術(shù)存在問題，對從事鑒定的工作人員來說尤其要慎重。事情的發(fā)生往往不是一方面的原因?qū)е碌慕Y(jié)果，有可能是多種因素共同作用的結(jié)果，也就是常說的多因一果。對待喉返神經(jīng)損傷，需要全面的看待問題，如該文所述，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個方面來分析，具體情況具體對待。鑒定定不定事故不是目的，通過對案例的分析，希望能夠建立一個喉返神經(jīng)的鑒定路徑，能夠給鑒定工作人員對以后鑒定類似的案件帶來便利，同時也能讓醫(yī)患了解對此類案件的一個大致鑒定流程，特別對于醫(yī)方來說，手術(shù)者在手術(shù)中不僅要熟知喉返神經(jīng)的正常解剖位置還要熟知其解剖異常，膽大心細(xì)，術(shù)中細(xì)致操作［12］，術(shù)后密切觀察，這樣才能夠最大限度的減少喉返神經(jīng)的損傷。

路漫漫其修遠(yuǎn)兮、吾將上下而求索。我們最終的目的就是想通過鑒定路徑，分析原因、總結(jié)經(jīng)驗，從而讓喉返神經(jīng)這個損傷少發(fā)生，零發(fā)生。

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Research on Identification of Recurrent Laryngeal Nerve Injury during Medical Identification

ZHU Yin-fei，JIANG Li-xue
Lianyungang Medical Association，Lianyungang，Jiangsu Province，222007 China

Confliction between doctor-patients is increasing，medical identification（including identification of medical accidents and damage）plays a pivotal role in the medical disputes.Recurrent laryngeal nerve injury in patients with neck surgery is common，in order to provide reference in identifying the medical work，herein，we analyzed the different injury and causality in patients with recurrent laryngeal nerve injury，and established path of identification of recurrent laryngeal nerve injury.

Medical identification；Recurrent laryngeal nerve injury；Path of identification.

R653

A

1674-0742（2016）09（b）－0196-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.26.196

祝音飛（1978.5-），男，上海人，本科，助理研究員，研究方向:衛(wèi)生管理。

（2016-06-18）