李榮斌* 孫　 憲

（福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市第三醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361100）

超聲探索高尿酸血癥人群關(guān)節(jié)病變的價值

李榮斌* 孫 憲

（福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市第三醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361100）

目的 探討肌骨超聲檢查在高尿酸血癥人群關(guān)節(jié)病變的重要價值。方法 通過彩色多普勒超聲隨機檢查300例門診體檢高尿酸血癥人群（高尿酸組）以及100名健康體檢者（對比組）關(guān)節(jié)異常改變。關(guān)節(jié)主要檢查第一跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，主要觀察內(nèi)容為關(guān)節(jié)軟骨“雙軌征”及關(guān)節(jié)處痛風石形成特異性表現(xiàn)，并探討關(guān)節(jié)損害與血尿酸數(shù)值關(guān)系。結(jié)果 高尿酸組關(guān)節(jié)病變超聲檢出率為29.67%（89/300），遠高于對照組3%（3/100），對高尿酸組關(guān)節(jié)陽性與血尿酸數(shù)值通過ROC曲線分析，超聲診斷高尿酸血癥關(guān)節(jié)病變的AUC為0.950，最佳臨界值為510.50 μmol/L，以最佳臨界值為診斷標準，超聲診斷高尿酸血癥關(guān)節(jié)病變的靈敏度為93.5%，特異度為92%。結(jié)論 肌骨超聲在診斷高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)病變及評估臨床治療效果上具有重要價值。

高尿酸血癥；痛風性關(guān)節(jié)炎；雙軌征

在臨床上，男性人群血尿酸濃度≥420 μmol/L，女性≥360 μmol/L都是高尿酸血癥人群［1］，高尿酸血癥是痛風的主要危險因素。痛風是指體內(nèi)嘌呤代謝紊亂或者尿酸排泄減少引起的一組代謝性疾病，體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶從過飽和的體液中沉積到關(guān)節(jié)滑囊、軟骨、骨質(zhì)、腎臟、心血管以及其他組織引起的損傷或者炎性改變，最后引起痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風結(jié)節(jié)形成、痛風性腎損害、心腦血管異常等病變。因此，高尿酸血癥以及痛風的危害應(yīng)該得到大家的密切關(guān)注。隨著人們生活水平的提高，高尿酸血癥人群呈暴發(fā)之勢，對人體多個臟器造成重大危害。本研究旨在探討通過超聲數(shù)據(jù)對比分析，闡述肌骨超聲及時發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥人群關(guān)節(jié)病變價值，讓廣大患者以及部分臨床醫(yī)師更加意識到超聲檢查的重要性。

1　 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年6月至2016年1月在廈門市第三醫(yī)院門診體檢人群400例，根據(jù)尿酸結(jié)果分為高尿酸組和對比組。其中高尿酸組300例，年齡20～80歲，包括男性220例，血尿酸濃度≥420 μmol/L，女性80例，血尿酸濃度≥360 μmol/L；對比組100例，年齡22～78歲，男性60例，血尿酸濃度＜420 μmol/L，女性40例，血尿酸濃度＜360 μmol/L。兩組分析人群的要求：超聲檢查依從性好，身體狀況比較穩(wěn)定，無明顯腎功能衰竭病史、風濕及類風濕關(guān)節(jié)炎病史以及焦磷酸鹽沉積病史，近期無服用降尿酸藥物（如別嘌呤醇）、觸進尿酸排泄藥物或者導致尿酸增高藥物（如利尿藥、抗結(jié)核藥等）。

1.2 肌骨超聲檢查：采用東芝APlio500彩色多普勒超聲診斷儀，選用骨骼肌肉條件，探頭頻率范圍達7～18 MHz。對兩組人群分別掃查膝關(guān)節(jié)、第一關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)，重點觀察關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜、骨質(zhì)以及關(guān)節(jié)周圍病變情況，通過超聲了解其特異性以及非特異性表現(xiàn)，痛風性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為反復發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎，痛風石形成，嚴重者可導致關(guān)節(jié)及軟骨破壞、關(guān)節(jié)畸形、活動障礙等。其超聲主要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)軟骨表面邊緣回聲增強，尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)軟骨表層上為高回聲，與同為高回聲的骨輪廓構(gòu)成平行的雙線征象，而中間的透明軟骨為低回聲，即為“雙軌征”（圖1）。關(guān)節(jié)周邊高回聲團，形態(tài)各異，部分伴聲影，此為典型痛風石的超聲影像表現(xiàn)（圖2），部分痛風石與低回聲滑膜組織混合成團，內(nèi)部探及血流信號（圖3）；部分關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)可見積液，液體中伴多發(fā)強回聲點，大小＜1 mm，此為尿酸鹽晶體在滑液中沉積形成的浮游微痛風石，此征象在超聲螢火蟲功能顯像中會更明顯（圖4），出現(xiàn)上述三種或者其中一種均為陽性，否則為陰性。

1.3 統(tǒng)計學分析：對上述關(guān)節(jié)病變與檢查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，運用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以表示。兩組間超聲檢出率的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　 結(jié) 果

2.1 高尿酸組與對比組關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果：根據(jù)表1分析，300例高尿酸血癥人群（含有痛風癥狀人群以無癥狀人群）共有89例患者關(guān)節(jié)超聲異常改變，高尿酸組、對比組關(guān)節(jié)病變的超聲檢出率分別為29.67%、3%，差異有統(tǒng)計學意義（x2=31.153，P＜0.0001）。高尿酸組其中78例都出現(xiàn)了關(guān)節(jié)軟骨雙軌征象，以第一跖趾關(guān)節(jié)為主，其次為踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。28例患者還出現(xiàn)了關(guān)節(jié)囊積液合并液體內(nèi)微小痛風石形成，9例表現(xiàn)為典型大痛風石形成，出現(xiàn)痛風石超聲改變時絕大多數(shù)同時伴有軟骨雙軌征。100例正常對比組人群僅有3例關(guān)節(jié)異常改變，均以第一跖趾關(guān)節(jié)軟骨“雙軌征”為主。

圖1　 右膝關(guān)節(jié)軟骨典型“雙軌征”

圖2　 右膝關(guān)節(jié)處典型痛風石，后伴聲影

圖3　 左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)混合性痛風石伴血流

圖4　 右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)滑液內(nèi)游離微痛風石

表1　 高尿酸組與對比組的關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果

2.2 通過高尿酸組中關(guān)節(jié)超聲異常改變與尿酸數(shù)值的ROC曲線分析顯示：超聲診斷高尿酸關(guān)節(jié)病變的AUC為0.950，最佳臨界值為510.50μmol/L，以最佳臨界值為診斷標準，超聲診斷高尿酸關(guān)節(jié)病變的靈敏度為93.5%，特異度為92%。

3　 討 論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及人們飲食結(jié)構(gòu)改變，高尿酸血癥人群呈爆發(fā)之勢，特別是在我們沿海地區(qū)，與高脂血癥、糖尿病一起，成為危害人體健康的三大代謝性疾病，同時由于一些其他原因，我們在對待高尿酸血癥及痛風的概念模糊，警惕性不夠，診斷不明確，治療上由于擔心藥物的不良反應(yīng)，治療不主動，無法堅持，使高尿酸血癥成為一種隱患。另外有研究表明，長期高尿酸血癥人群，常常累積多個系統(tǒng)與臟器，或者與其他疾病相伴，明顯加重其他疾病診斷與治療，比如合并糖尿病、冠心病、肝病、 腦血管硬化、呼吸系統(tǒng)疾病等，使在診斷與治療上更加困難。

本次研究分析時發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥人群關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常改變比例顯著增高，陽性率約29.67%，以男性為多見，關(guān)節(jié)病變中出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)“雙軌征“超聲表現(xiàn)所占比例很高，因此第一跖趾關(guān)節(jié)是超聲篩查的重點關(guān)節(jié)。

本次研究中高尿酸血癥人群含無癥狀高尿酸血癥人群及痛風人群兩部分，經(jīng)本次分析比較，300例高尿酸人群約為75%為無癥狀人群，利用超聲檢查，部分無癥狀人群已經(jīng)出現(xiàn)了關(guān)節(jié)異常超聲改變，這部分人由于沒有癥狀，他們便疏于診治及預防，造成更大的危害。根據(jù)作者以上研究，在以后的高尿酸血癥人群的超聲篩查工作中，不管有無癥狀，當血尿酸值在510 μmol/L以上，對關(guān)節(jié)的影響顯著增加。

在本次研究中高尿酸性關(guān)節(jié)病變應(yīng)該注意與類風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、狼瘡性關(guān)節(jié)炎以及焦磷酸鈣晶體沉積關(guān)節(jié)病（CPPD）等疾病進行鑒別診斷［7］，特別是焦磷酸鈣晶體沉積關(guān)節(jié)病，在臨床上稱假痛風，其結(jié)晶體常沉積在透明軟骨或纖維軟骨內(nèi)的中央腔隙，并可沿著腔隙，形成帶狀分布，而痛風結(jié)晶是沉積在軟骨表面，這種沉積方式能夠區(qū)別于痛風，由于個體差異性以及尿酸在人體波動性，在本次研究中可能會出現(xiàn)少數(shù)幾例假陰性及假陽性結(jié)果，但由于本次所選對象均為門診身體狀況相對穩(wěn)定人群，加上痛風性關(guān)節(jié)病變具有特異性聲像表現(xiàn)，一般不會對結(jié)果產(chǎn)生很大影響。對于高尿酸血癥人群的關(guān)節(jié)損害還可以做其他影像學檢查，比如普通X線檢查、CT檢查、MRI檢查等，普通X線檢查可以觀察中晚期痛風性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)侵蝕情況，但是，對于早期關(guān)節(jié)軟骨病變、細小結(jié)石無法診斷，CT檢查甚至雙能CT雖然可以較早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變，但在對于一些軟組織病變上沒有超聲有優(yōu)勢，在滑膜血流檢測以及腎臟掃查時沒有超聲簡單直接，況且CT具有高輻射性，更無法普及篩查。MRI對于高尿酸血癥人群關(guān)節(jié)軟組織損害具有很高的診斷價值，可以檢查出關(guān)節(jié)面上的細小結(jié)石以及關(guān)節(jié)軟組織病變，而且可以顯示骨關(guān)節(jié)內(nèi)部骨髓水腫情況，但是 MRI檢查費用高，檢查時間長，部分患者可能無法配合，所以，超聲仍然具有很大優(yōu)勢［8］。

對于高尿酸血癥患者，肌骨超聲可以更早期、多平面、動態(tài)觀察關(guān)節(jié)位置尿酸鹽晶體沉積、骨關(guān)節(jié)損害以及周圍軟組織炎癥和組織的微循環(huán)變化，顯示其特征性表現(xiàn)。另外，利用超聲也可以評估高尿酸防治，參照臨床痛風治療原則：出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎，每年發(fā)病超過兩次，有痛風石形成，臨床應(yīng)該進行系統(tǒng)降尿酸治療，降尿酸的程度與超聲檢查密切相關(guān)：單純關(guān)節(jié)軟骨“雙軌征”，尿酸一般降至405 μmol/L以下，更能抑制尿酸鹽結(jié)晶沉積；如已經(jīng)出現(xiàn)典型痛風石，一般將尿酸控制在240 μmol/L以下，效果更好［9］。國內(nèi)外研究表明［10-12］：高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、年齡、男性、高血壓、肥胖等為高尿酸血癥的危險因素，與心腦血管疾病關(guān)系密切，所以在代謝性疾病的聯(lián)合診斷與治療上，高尿酸血癥應(yīng)該得到大家的重視。作為超聲醫(yī)學來說，在利用超聲分析高尿酸血癥對人體多個臟器的影響這個領(lǐng)域，希望有更多的突破。

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Value of Ultrasound to Explore High Uric Acid Hematic Disease Much Place Pathological Changes

LI Rong-bin*， SUN Xian
（Department of Ultrasound， Fujian Medical University Affiliate the Third Hospital of Xiamen， Xiamen 361100， China）

Objective To investigate the ultrasound is used to analyze the high uric acid hematic disease crowd joints and kidney lesions such as check of important value. Methods Through color Doppler ultrasound examination of 300 cases of outpatients with hyperuricemia （hyperuricemia group） and 100 healthy physical examination （contrast group） abnormal changes in the joint. Joint inspection of the first metatarsal phalangeal joint， knee joint， ankle joint， mainly observed for articular cartilage double track sign and joint tophus formation specific performance， and to explore the numerical relations between joint damage and the level of serum uric acid. Results High uric acid group， the articular lesions in ultrasound detection rate was 29.67%（89/300）， much higher than that of control group 3% （3/100）， by the ROC curve analysis and ultrasound in the diagnosis of hyperuricemia joint lesions in the AUC 0.950，optimal critical value for 510.50 μmol/L，with the best critical value for diagnostic criteria. The sensitivity of ultrasound in the diagnosis of hyperuricemia and joint disease was 93.5%， specificity was 92%. Conclusion Ultrasound diagnosis of joint lesions in patients with hyperuricemia， and to assess the clinical effect of treatment has important value.

Hyperuricemia； Gouty arthritis； Double-track sign

R589.7

B

1671-8194（2016）30-0007-02

E-mail： 14991120@qq.com