陳錦芳

【摘要】醫(yī)療體制改革與人民群眾利益和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展都有著重要聯(lián)系。目前我國醫(yī)療體制改革取得了一定的成果，但還存在著醫(yī)療保障體系不健全、醫(yī)療資源配置不合理、初級(jí)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度的不完善、藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的無序、看病難看

病貴、政府職能未能合理發(fā)揮等問題，本文通過對我國醫(yī)改歷史的梳理和問題的分析，針對性地提出了扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保體系建設(shè)、完善醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度、明確政府的職責(zé)、完善藥品市場等一系列相應(yīng)措施，為促進(jìn)新醫(yī)改提供了一定的理論基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療 體制改革 海云工程

一、我國醫(yī)改存在的問題及原因分析

（一）醫(yī)療保障體系不健全

第一，保障待遇差距較大。

城鄉(xiāng)、區(qū)域之間的醫(yī)療保障水平不均，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇差距較大，醫(yī)保的公平性有所缺失。而且醫(yī)療保障的范圍仍過于狹窄，通常只能進(jìn)行住院報(bào)銷，普通疾病和多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷還有待進(jìn)一步推進(jìn)。

第二，醫(yī)療保障可持續(xù)性不足。

部分偏遠(yuǎn)地區(qū)管理手段落后，醫(yī)療信息化建設(shè)不足，醫(yī)療保障的配套服務(wù)能力有待改進(jìn)，相關(guān)辦事機(jī)構(gòu)存在著人員編制和經(jīng)費(fèi)不足的問題。

第三，醫(yī)療保障適應(yīng)流動(dòng)性不足。

異地就醫(yī)問題普遍存在，特別是部分異地安置老人反映就醫(yī)報(bào)銷不便，需要墊付醫(yī)藥費(fèi)用。而且城市鄉(xiāng)村的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不屬于同一部門，當(dāng)患者因?yàn)榉N種原因就醫(yī)地點(diǎn)在城鄉(xiāng)等不同區(qū)域進(jìn)行轉(zhuǎn)換時(shí)，醫(yī)保對接的手續(xù)過于繁瑣。

（二）醫(yī)療資源配置不合理

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡、不公平的現(xiàn)象尤為突出。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置明顯不均，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低，醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力有限。此外國家在醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入不足，沒有及時(shí)地建立起有效的籌資機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用大部分由居民承擔(dān)。

（三）初級(jí)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度不完善

西方大多數(shù)國家的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了分級(jí)。沒有初級(jí)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，非急診病人一般接觸不到二級(jí)三級(jí)醫(yī)療的。但是我國并沒有完善的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，使得只需要進(jìn)行簡單護(hù)理治療的病人都奔向大型醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)院壓力劇增不堪重負(fù)，社區(qū)初級(jí)醫(yī)療資源卻白白浪費(fèi)。此外，國外社區(qū)服務(wù)中心與醫(yī)院問有完善的轉(zhuǎn)診制度，但我國往往都是社區(qū)中心上轉(zhuǎn)到醫(yī)院，很少有醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診。這是由于我國醫(yī)療資源配置不均導(dǎo)致的，社區(qū)衛(wèi)生中心缺乏人才，加上社區(qū)醫(yī)療還未完全納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，患者根據(jù)治療的保險(xiǎn)性和經(jīng)濟(jì)性考慮，寧愿選擇較遠(yuǎn)的大醫(yī)院。同時(shí)部分醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系對下轉(zhuǎn)制度的實(shí)施拖沓，我國的雙向轉(zhuǎn)診制度沒有妥善建立。

（四）藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域無序

我國藥品企業(yè)數(shù)量多，分散經(jīng)營，規(guī)?；s化不足，整個(gè)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的混亂使得某些不法分子有機(jī)可乘，制造假藥、違規(guī)生產(chǎn)的現(xiàn)象頻頻發(fā)生。同時(shí)我國現(xiàn)行藥品定價(jià)辦法允許新藥可以高于成本定價(jià)，部分企業(yè)把舊藥品改造成新藥獲得高價(jià)，使得替代藥品泛濫。還有的企業(yè)為了利益造假虛報(bào)成本，造成藥價(jià)久高不下。

（五）看病難看病責(zé)的難題

看病難看病貴一直是我國醫(yī)療體制存在的重要問題?？床‰y主要是由于醫(yī)療資源、基礎(chǔ)設(shè)施在城鄉(xiāng)之間分布不均衡，在地區(qū)之間也存在著很大的差異，城市和東部地區(qū)占有明顯優(yōu)勢?？床≠F主要由于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過高，再加上藥價(jià)虛高j醫(yī)院開高價(jià)藥、高價(jià)檢查的現(xiàn)象比比皆是。

二、“海云工程”在醫(yī)療體制改革中的重要性

（一）加強(qiáng)村衛(wèi)生所規(guī)范化建設(shè)

在加強(qiáng)村衛(wèi)生所標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基礎(chǔ)上，覆蓋點(diǎn)村衛(wèi)生所配齊電腦、打印機(jī)和海終端，并強(qiáng)化公告欄、健康教育宣傳欄、項(xiàng)目標(biāo)識(shí)牌等配套設(shè)施。同時(shí)，把村醫(yī)的診療工具從傳統(tǒng)的聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)“老三樣”升級(jí)成六合一診斷儀、多功能檢查床、便攜式健康檢查儀等“新三樣”。“新三樣”使用后，村民可在家門口進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、電生理等基本健康檢查，不用再跑大醫(yī)院，大幅度降低了看病成本。

（二）優(yōu)化項(xiàng)目管理措施

一是建立與基礎(chǔ)醫(yī)療相融合的遠(yuǎn)程協(xié)助診斷機(jī)制。二是搭建“鄉(xiāng)村一體化質(zhì)控體系”。三是推進(jìn)信息化建設(shè)。集中部署“海云工程”后臺(tái)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基礎(chǔ)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的無縫對接，將系統(tǒng)產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)管理平臺(tái)。四是建立“海云工程”即時(shí)運(yùn)維中心。

（三）完善項(xiàng)目機(jī)制建設(shè)

一是創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。在全省乃至全國率先實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)，參照機(jī)關(guān)事業(yè)單位非在編人員為全市在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，逐步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入和退出機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。積極推廣鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，建立以縣為單位、縣鄉(xiāng)村統(tǒng)一推進(jìn)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)“海云工程”項(xiàng)目的主動(dòng)性和積極性。二是深化項(xiàng)目應(yīng)用機(jī)制。將“海云工程”項(xiàng)目與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，進(jìn)一步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所兩級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)“合同管理+數(shù)量+質(zhì)量+績效考核”的運(yùn)行模式，督促村醫(yī)利用項(xiàng)目設(shè)備完善所轄村民的電子健康檔案，并依此開展基本診療。

（四）加快科技成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用

一是開展中科院STS項(xiàng)目老年人身心健康普查工作。組織鄉(xiāng)村醫(yī)生使用手機(jī)APP或者海云工程的設(shè)備開展轄區(qū)內(nèi)老年人心理健康普查。至今，共培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生425人次，組織4960人次一對一、面對面的老年人身心健康普查工作。期間制作視頻培訓(xùn)教材1部，申請軟件著作權(quán)1項(xiàng)、專利1項(xiàng)、初步形成農(nóng)村地區(qū)老年人心理健康普查執(zhí)行規(guī)范。二是開展微流控生化分析和血細(xì)胞計(jì)數(shù)模塊試點(diǎn)。選取“海云工程”項(xiàng)目覆蓋村衛(wèi)生所新增“微流控”血檢模塊，開展生化分析和血細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查試點(diǎn)。三是創(chuàng)建計(jì)生健康管理體系。

三、“海云工程”遇到的主要問題，原因分析及對策建議

（一）主要問題

1、項(xiàng)目政策未用足

縣里對實(shí)施“海云工程”項(xiàng)目，十分重視，嚴(yán)格要求從人、財(cái)、物、技術(shù)等方面，給予政策的支持。但是，由于一些部門認(rèn)識(shí)不到位，編列“海云辦”人員編制等政策，至今未到位；電信部門對VPDN在路由器上自動(dòng)撥號(hào)技術(shù)的開發(fā)，遲遲未實(shí)現(xiàn)，給村醫(yī)工作帶來極大的不便。

2、設(shè)備應(yīng)用不到位

一是由于村醫(yī)年齡老化、素質(zhì)相對偏低，接受新技術(shù)能力尚有限，操作設(shè)備不熟練，厭煩情緒影響了他們對設(shè)備的應(yīng)用；二是“海云工程”項(xiàng)目設(shè)備的應(yīng)用與基本公共衛(wèi)生服務(wù)和計(jì)生服務(wù)的開展，結(jié)合不緊，存在一些脫節(jié)的地方，特別是在要求項(xiàng)目覆蓋點(diǎn)村醫(yī)應(yīng)用“海云工程”檢查設(shè)備作為開展健康復(fù)查和慢性病管理的手段、實(shí)現(xiàn)村站公共衛(wèi)生管理無紙化上，上級(jí)沒有作出剛性的規(guī)定，加上基本公共衛(wèi)生服務(wù)和計(jì)生服務(wù)指標(biāo)下達(dá)不充分，村醫(yī)收入未因開展健康項(xiàng)目檢查而增加，影響了他們應(yīng)用檢查設(shè)備的積極性。

3、技術(shù)水平待優(yōu)化

“海云工程”平臺(tái)未完善，其設(shè)備的質(zhì)量和檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)可靠性，有待提高。特別是心電圖遠(yuǎn)程協(xié)助診斷功能未細(xì)化，診斷報(bào)告反饋時(shí)間長、效率低，難以取得村民的信任，嚴(yán)重制約了心電圖檢查的開展和診斷結(jié)果的應(yīng)用。加上存在村級(jí)電信VPDN政務(wù)外網(wǎng)欠穩(wěn)定、網(wǎng)絡(luò)延時(shí)、數(shù)據(jù)包丟失以及二次撥號(hào)進(jìn)網(wǎng)方式繁瑣等問題，更讓村醫(yī)無所適從。

（二）原因分析

第一是由于村醫(yī)年齡老化、素質(zhì)相對偏低，接受新技術(shù)能力尚有限，操作設(shè)備不熟練，厭煩情緒影響了他們對設(shè)備的應(yīng)用；

第二是“海云工程”項(xiàng)目設(shè)備的應(yīng)用與基本公共衛(wèi)生服務(wù)和計(jì)生服務(wù)的開展，結(jié)合不緊，存在一些脫節(jié)的地方，特別是在要求項(xiàng)目覆蓋點(diǎn)村醫(yī)應(yīng)用“海云工程”檢查設(shè)備作為開展健康復(fù)查和慢性病管理的手段、實(shí)現(xiàn)村站公共衛(wèi)生管理無紙化上，上級(jí)沒有作出剛性的規(guī)定，加上基本公共衛(wèi)生服務(wù)和計(jì)生服務(wù)指標(biāo)下達(dá)不充分，村醫(yī)收入未因開展健康項(xiàng)目檢查而增加，影響了他們應(yīng)用檢查設(shè)備的積極性。

第三是技術(shù)有待優(yōu)化 “海云工程”平臺(tái)未完善，其設(shè)備的質(zhì)量和檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)可靠性，有待提高。特別是心電圖遠(yuǎn)程協(xié)助診斷功能未細(xì)化，診斷報(bào)告反饋時(shí)間長、效率低，難以取得村民的信任，加上存在村級(jí)電信VPDN政務(wù)外網(wǎng)欠穩(wěn)定、網(wǎng)絡(luò)延時(shí)、數(shù)據(jù)包丟失以及二次撥號(hào)進(jìn)網(wǎng)方式繁瑣等問題。

（三）對策建議

1、落實(shí)政策支持

改變臨時(shí)抽調(diào)人員的現(xiàn)狀，落實(shí)“海云辦”人員編制，推進(jìn)“海云工程”管理和服務(wù)的專業(yè)化。盡快完成VPDN在路由器上自動(dòng)撥號(hào)技術(shù)的開發(fā)，方便項(xiàng)目點(diǎn)村醫(yī)開展檢查及信息上傳的工作。

2、實(shí)行差異化管理

實(shí)行“海云工程”項(xiàng)目以來，各項(xiàng)目點(diǎn)的設(shè)備應(yīng)用率不平衡，差異較大。在一些年齡偏大、文化素質(zhì)偏低、常住人口不多的項(xiàng)目點(diǎn)，設(shè)備應(yīng)用較少，項(xiàng)目實(shí)施成效不明顯。引進(jìn)差異化管理的模式，將項(xiàng)目的財(cái)、物等，適當(dāng)向設(shè)備應(yīng)用正常、工作成效明顯的村所傾斜，并將這些村所建成我縣項(xiàng)目示范村所，發(fā)揮示范村所帶頭、輻射的作用，提高項(xiàng)目的成效。

3、優(yōu)化項(xiàng)目技術(shù)

協(xié)調(diào)強(qiáng)華公司配全霞浦售后服務(wù)點(diǎn)的技術(shù)員，加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)和對村醫(yī)應(yīng)用設(shè)備的指導(dǎo)，確保設(shè)備調(diào)試及時(shí)到位和儀器設(shè)備診斷的準(zhǔn)確率，保證設(shè)備故障能在12小時(shí)內(nèi)排除，儀器設(shè)備始終處于正常運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)。進(jìn)一步優(yōu)化、細(xì)化心電圖遠(yuǎn)程協(xié)助診斷的功能，盡量縮短審核、診斷的時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

4、增加村醫(yī)收入

在“海云工程”項(xiàng)目點(diǎn)，下足基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，保證基衛(wèi)服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助落實(shí)到位。并從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中而不是從衛(wèi)生院醫(yī)療收入中提取一定比例的資金，作為“海云工程”項(xiàng)目實(shí)施過程中的勞務(wù)成本支出和對設(shè)備應(yīng)用工作突出的村醫(yī)的獎(jiǎng)勵(lì)。

四、結(jié)語

醫(yī)療體制改革走過了幾十年的風(fēng)風(fēng)雨雨，市場和政府兩方一直在搶奪著主導(dǎo)權(quán)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)系著國計(jì)民生，當(dāng)然離不開政府的把控；同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域又存在著大量的政府失靈的現(xiàn)象，使得市場化的需求日益增長。

寧德市在推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)改革中，通過實(shí)施全民低成本健康“海云工程”，有效改善了村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療功能、基礎(chǔ)設(shè)施，筑牢了農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的“網(wǎng)底”。截止目前，寧德市“海云工程”累計(jì)建設(shè)項(xiàng)目點(diǎn)1034個(gè)、覆蓋所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及人口相對集中、村醫(yī)素質(zhì)較好的村衛(wèi)生所，項(xiàng)目服務(wù)惠及農(nóng)村人口達(dá)70%以上，成為寧德市提升基層醫(yī)療服務(wù)水平、打造醫(yī)改惠民的“金字招牌”。