葉忠興 袁邦清 黃紹寬 楊光 林楊楊 林昆哲

(解放軍第476醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350002)

·論著·

立體定向手術(shù)治療精神障礙相關(guān)難治性癲癇

葉忠興 袁邦清 黃紹寬*楊光 林楊楊 林昆哲

(解放軍第476醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350002)

目的探討精神障礙相關(guān)難治性癲癇立體定向手術(shù)方法，以提高其療效。方法回顧性分析立體定向多靶點(diǎn)毀損治療37例精神障礙性癲癇(PTE)和21例癲癇性精神障礙(EPP)的臨床特征、術(shù)前檢查、手術(shù)方式和術(shù)后癲癇及精神癥狀的控制情況。結(jié)果精神障礙的臨床療效總評(píng)量表(CGI)評(píng)估良好率高達(dá)70%，PTE組與EPP組的良好率無明顯差異(Pgt;0.05)。癲癇預(yù)后總有效率(Engle Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí))和優(yōu)良率(Engle Ⅰ、Ⅱ級(jí))都高，分別為89.6%、84.5%，EPP組總有效率和優(yōu)良率都明顯低于PTE組(Plt;0.05)。術(shù)后智力未見明顯改變，其并發(fā)癥及后遺癥少。結(jié)論立體定向手術(shù)治療治療精神障礙相關(guān)難治性癲癇是安全、有效的方法，靶點(diǎn)組合設(shè)計(jì)和準(zhǔn)確定位，對(duì)提高療效，降低并發(fā)癥有較大意義。

癲癇; 精神障礙; 立體定向; 療效

精神障礙性癲癇(psychiatric epilepsy, PTE)是大腦機(jī)能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙出現(xiàn)后伴隨原發(fā)性癲癇發(fā)作。癲癇性精神障礙(epileptic psychosis, EPP)是指一組腦部異常放電引起癲癇發(fā)作導(dǎo)致的精神障礙。由于精神障礙與癲癇的復(fù)雜性和難治性，經(jīng)積極藥物及心理治療后，仍有部分嚴(yán)重影響正常生活和工作，給患者及其家人帶來苦惱甚至傷害。而隨立體定向手術(shù)逐漸成熟，填補(bǔ)了這些患者治療缺陷。本研究采用立體定向毀損手術(shù)治療精神障礙相關(guān)難治性癲癇，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選擇2006年6月至2013年12月來我院接受立體定向手術(shù)治療的58例患者，男32例，女26例，年齡20～30歲21例，31～40歲18例，41～50歲10例，51～59歲9例。平均年齡(36.5±11.02)歲，精神障礙病程6～22年，癲癇病程2～15年。術(shù)前均行頭顱 MRI 和64導(dǎo)視頻腦電圖監(jiān)測(cè)。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①均經(jīng)3名精神科醫(yī)師確診，符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(Chinese Classification of Mental Disorders-3, CCMD-3)精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦電圖表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性改變，或雖有定位診斷意義，但估計(jì)開顱行癲癇病灶切除術(shù)無法減輕精神癥狀；③癲癇診斷并正規(guī)藥物治療3年以上仍有癲癇發(fā)作.并影響工作或生活；精神障礙診斷明確并經(jīng)過正規(guī)藥物治療2年以上且病情無明顯好轉(zhuǎn)，或者精神障礙診斷明確并在正規(guī)藥物治療6個(gè)月以上且病情進(jìn)行性加重、精神癥狀時(shí)常危及自身或他人安全；④行頭顱CT或MRI檢查無占位性病變；⑤患者或家屬堅(jiān)決要求行手術(shù)治療；⑥排除由腦腫瘤、腦血管畸形、炎癥等明確病理改變引起的癲癇發(fā)作或器質(zhì)性精神障礙；⑦排除精神發(fā)育遲滯合并癲癇。

二、臨床表現(xiàn)及病例分組

癲癇發(fā)作類型：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作或繼發(fā)全身強(qiáng)直痙攣性發(fā)作8例、復(fù)雜部分性發(fā)作或繼發(fā)全身強(qiáng)直痙攣性發(fā)作34例、全身強(qiáng)直痙攣性發(fā)作12例，肌陣攣發(fā)作4例。主要精神障礙癥狀：精神分裂癥41例，情感性精神障礙9例，恐怖癥6例，強(qiáng)迫癥2例。根據(jù)精神障礙與癲癇發(fā)病先后的時(shí)間關(guān)系可以分為2組：PTE：37例；EPP：21例。PTE組中，為18例可完成治療前癲癇灶定位，4例癲癇灶定位不明確。EPP組中13例可完成癲癇灶定位。

三、檢查及手術(shù)方法

58例患者均行頭顱MRI、64導(dǎo)視頻腦電(electroencephalogram, EEG)監(jiān)測(cè)。全部采用靜脈復(fù)合麻醉，麻醉后安裝CRW立體定位頭架，螺旋CT以層厚2 mm、層距1 mm連續(xù)掃描，在前聯(lián)合-后聯(lián)合線(the line of anterior and posterior, AC-PC)平面上重建三維立體圖像，確定大腦原點(diǎn)及其在定向儀上的坐標(biāo)值，計(jì)算選定在定向儀上的相對(duì)坐標(biāo)值。熱凝參數(shù)：時(shí)間60～75 s，溫度70～85℃。手術(shù)靶點(diǎn)依據(jù)疾病診斷和核心癥狀，結(jié)合術(shù)前服藥史與神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)系，以及MRI和EEG所示致癇灶的關(guān)系，選擇性聯(lián)合使用扣帶回、杏仁核、內(nèi)囊前肢、EEG異常明顯側(cè)海馬和Forel-H核毀損術(shù)(圖1～4)。

圖1 杏仁核
Fig 1 Cingulate gyrus (arrow)

圖2 扣帶回
Fig 2 Amygdala (arrow)

圖3 內(nèi)囊前肢
Fig 3 Anterior limb of internal capsule (arrow)

圖4 Forel-H區(qū)與海馬
Fig 4 Forel-H zone (white arrow) and hippocampus (black arrow)

四、術(shù)后處理與療效評(píng)估

術(shù)后1 d行苯巴比妥肌肉注射治療，第2天開始口服抗癇藥物及原有精神障礙藥物的1/2，半年后根據(jù)病情調(diào)整抗癲癇和抗精神障礙藥物治療。癲癇療效采用Engle癲癇預(yù)后分級(jí)：Ⅰ級(jí)：術(shù)后癲癇發(fā)作完全消失或僅有先兆；Ⅱ級(jí)：發(fā)作次數(shù)≦3次/年；Ⅲ級(jí)：發(fā)作明顯改善，減少≧90%；Ⅳ級(jí)無明顯改善，減少lt;90%。精神障礙的療效評(píng)估采用臨床療效總評(píng)量表(clinical global impression scale, CGI)中的療效指數(shù)。療效指數(shù)是精神科治療的療效分和副反應(yīng)分的比值，療效分為1～4分，分別為無變化或惡化、稍有效、有效、顯效，副反應(yīng)分也是1～4分，分別為無、輕、中、重，療效指數(shù)≥3分為良好，≥1.5分為有效，1.5分以下為效差。智力應(yīng)用韋氏智力量表(Wechsler Intelligence Scale, WISC)評(píng)定。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)后隨訪0.5～8年，平均3.2年，精神癥狀CGI療效指數(shù)評(píng)分≥3的患者共40例，占全部患者的70%，評(píng)分≥3的比例中EPP組稍高于PTE組，分別為78.2%(16/21)和64.9%(24/37)，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示兩組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。治療后癲癇療效評(píng)定：58例中，總有效率(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí))為89.6%，EPP組、 PTE組總有效率分別為76.2%、97.3%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；58例中，總優(yōu)良率(Ⅰ、Ⅱ級(jí))為84.5%，EPP組、PTE組優(yōu)良率分別為66.7%、94.6%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05, 表1)。

韋氏智力測(cè)定結(jié)果顯示，術(shù)后與術(shù)前得分無明顯降低，部分患者術(shù)后稍高,與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

術(shù)后早期出現(xiàn)一過性肢體偏癱或原有偏癱加重3例，術(shù)后高熱、小便失禁23例均于術(shù)后2～3 w內(nèi)逐漸恢復(fù)，視力缺損、定向力障礙各1例。

術(shù)后一年復(fù)查EEG 51例，結(jié)果示無明顯癇樣放電25例(49%)，明顯改善11例(21.6%)，好轉(zhuǎn)8例(14.7%)，無變化或惡化7例(13.7%)。

表1 癲癇術(shù)后Engel分級(jí)及CGI療效指數(shù) (例數(shù), %)
Tab 1 Engel outcome classification system after epileptic surgery and CGI of effect index (n, %)

GroupnEnglegradeⅠⅡⅢⅣCGI≥3≥1．5lt;1．5 EPP21ab9(42．9%)ab5(23．8%)ab2(9．5%)a5(23．8%)16(78．2%)3(14．3%)2(9．5%) PTE3721(56．8%)14(37．8%)1(2．7%)1(2．7%)24(64．9%)10(27%)3(8．15)

aPlt;0.05,vsPTE group;bPlt;0.05,vsPTE group.

討 論

精神障礙指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會(huì)環(huán)境因素影響下，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)以認(rèn)知、情感、意志和行為等各種精神活動(dòng)異常作為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。精神神障礙與癲癇發(fā)作有明顯關(guān)系，部分精神障礙持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致腦組織發(fā)生器質(zhì)性改變，易引起癲癇發(fā)作，癲癇長(zhǎng)期治療效果不佳，也極易引起精神障礙，所以有效地控制癲癇或精神癥狀發(fā)作，其相應(yīng)的精神癥狀或癲癇也能得到有效控制[1]。近年來立體定向手術(shù)逐漸發(fā)展，特別是在精神外科和功能神經(jīng)外科，取得了較好的療效。立體定向毀損手術(shù)治療癲癇的理論依據(jù)[2]是：①確定腦內(nèi)皮質(zhì)下致癇灶并實(shí)施手術(shù)毀損或去除，從而消除產(chǎn)生癲癇的來源；②破壞皮質(zhì)下有關(guān)傳導(dǎo)癲癇的途徑，以阻止癇性放電向遠(yuǎn)處傳播，減少癲癇發(fā)生；③毀損腦內(nèi)特定結(jié)構(gòu)，減少大腦半球皮質(zhì)的興奮性，或者增加對(duì)其他結(jié)構(gòu)的抑制性，從而控制癲癇發(fā)作。治療頑固性癲癇毀損的主要靶點(diǎn)有：杏仁核，海馬，F(xiàn)orel-H區(qū)，胼胝體。精神病的機(jī)制還不十分清楚，一般認(rèn)為與邊緣系統(tǒng)的功能失調(diào)有關(guān)。治療難治性精神病毀損的主要靶點(diǎn)有：杏仁核，扣帶回，內(nèi)囊前肢，內(nèi)側(cè)隔區(qū)，尾核下束，伏隔核等[3]。本組根據(jù)精神癥狀聯(lián)合使用雙側(cè)杏仁核、扣帶回、內(nèi)囊前肢毀損，并根據(jù)癲癇發(fā)作形式及腦電圖改變選擇一側(cè)海馬或Forel-H區(qū)毀損。杏仁核既是顳葉癲癇的致癇灶，也是顳葉癲癇放電的主要傳播途徑及強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，能長(zhǎng)久支持腦內(nèi)各種泛化電活動(dòng)，同時(shí)是也能產(chǎn)生情緒，識(shí)別情緒和調(diào)節(jié)情緒。所以杏仁核毀損術(shù)對(duì)狂躁、沖動(dòng)等行為有較好控制效果，對(duì)減少癲癇的異常放電也有明顯作用?？蹘Щ厥蔷裢饪谱畛Ｓ玫氖中g(shù)靶點(diǎn)，對(duì)精神癥狀中的陽性癥狀、陰性癥狀及強(qiáng)迫行為均有效果[4]。選擇海馬或Forel-H區(qū)毀損的原則如：棘波或棘慢波在一側(cè)顳葉或一側(cè)額顳，部分發(fā)作者加同側(cè)海馬毀損，棘波或棘慢波在雙側(cè)但以一側(cè)為主，伴部分發(fā)作，加主要側(cè)海馬毀損，伴全身發(fā)作，加主要側(cè)Forel-H區(qū)毀損，腦電圖為雙側(cè)彌漫性改變無法定側(cè)定位者加右側(cè)Forel-H區(qū)毀損[5]。目前多均傾向于多靶點(diǎn)聯(lián)合手術(shù)，但靶點(diǎn)的選擇與組合沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)與模式，這也是本學(xué)科目前研究的重點(diǎn)。以上多靶點(diǎn)組合治療均取得了較滿意的效果。術(shù)后隨訪顯示，手術(shù)的總要效率近90%。無論是癲癇發(fā)作還是精神癥狀均得到有效控制，有助于證明部分靶點(diǎn)既是引起精神障礙的神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)通路，又是引發(fā)癲癇的神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)通路。大部分手術(shù)后用藥量可減到術(shù)前的1/3以下，特別是精神科用藥，腦立體定向手術(shù)毀損有助于提高藥物的敏感性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。而PTE術(shù)后無論總體有效率或者優(yōu)良率都明顯高于EPP，我們考慮PTE本身癲癇嚴(yán)重性就較EPP低，加上可能精神障礙癥狀緩解，注意力及合作程度改善后服藥依從性也改善有關(guān)。

本研究通過韋氏智力測(cè)試表明，無論P(yáng)TE還是EPP，術(shù)前總體智力都稍高術(shù)后，但兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差別，雖然與Chelune G等[7]通過1 034例手術(shù)患者的研究有出入，其研究表明手術(shù)治療癲癇后，能有效提高患者智力水平?？赡苋狈Υ笈繕颖居嘘P(guān)，下一步須進(jìn)一步補(bǔ)充。不過也能部分體現(xiàn)腦立體定向手術(shù)不會(huì)引起智力下降。雙側(cè)多靶點(diǎn)同期毀損，可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的增加，從我們手術(shù)的結(jié)果觀察，手術(shù)近期并發(fā)癥較多，如術(shù)后高熱、尿失禁、定向力障礙、肢體無力、嗜睡等，可能與術(shù)后局部腦組織水腫、缺血破壞及藥物敏感性增高有關(guān)，經(jīng)積極調(diào)整藥物處理后，均得到有效的治愈，遠(yuǎn)期并發(fā)癥很少，僅有2例出現(xiàn)單側(cè)視野缺損、定向障礙，但對(duì)日常生活沒有嚴(yán)重影響，未發(fā)生嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。證明了腦立體定向手術(shù)是一種安全的手術(shù)方式。

雖然腦立體定向手術(shù)治療精神障礙相關(guān)難治性癲癇目前還處于一個(gè)十分年輕的階段[5,8]，起步較晚，適應(yīng)癥的選擇，靶點(diǎn)組合還需進(jìn)一步探討，術(shù)后病例隨訪還需加強(qiáng)等特征，但是它不僅僅使癲痛發(fā)作減少，同時(shí)也使腦發(fā)育得到較好的改善，精神障礙得到明顯改善，為長(zhǎng)期藥物治療無效的精神障礙相關(guān)難治性癲癇患者提供了一種相對(duì)安全、簡(jiǎn)便、適應(yīng)證廣、易接受等治療方式。而對(duì)靶點(diǎn)的準(zhǔn)確定位和徹底處理(多種靶點(diǎn)聯(lián)合)是手術(shù)獲得滿意療效的關(guān)鍵。

1梁樹立, 蔣虹, 李安民, 等. 癲癇性精神障礙的手術(shù)治療 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2009, 8(3): 202-205.

2劉琨, 王婷, 陳成雨, 等. PET定位致病灶γ-刀治療難治性癲癇的臨床研究 [J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志, 2008, 21(5): 269-274.

3徐會(huì)廠, 高宇, 武玉龍, 等. 計(jì)算機(jī)輔助立體定向顱內(nèi)多靶點(diǎn)毀損治療難治性精神分裂癥臨床研究 [J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2012, 25(15): 1801-1802.

4張文德, 吳勤奮, 殷捷, 等. 選擇性多靶點(diǎn)毀損治療難治性精神病 [J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2006, 11(3): 132-133.

5劉琨, 王婷, 馬現(xiàn)文, 等. PET定位伽瑪?shù)吨委煱d癇性精神障礙的臨床研究 [J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 11(11): 1156-1161.

6袁邦清, 尹嘉, 林川淦, 等. 立體定向手術(shù)治療難治性精神病近期療效觀察 [J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥, 2007, 9(2): 131-133.

7Chelune GJ, Naugle RI, Hermann BP, et al. Dose presurgical IQ predict seizure outcome after temporal lobectomy? Evidence from the Bozeman Epilepsy Consortium [J]. Epilepsia, 1998, 39(3): 314-318.

8朱邦鑒, 劉贏, 夏艷玲, 等. 手術(shù)治療精神障礙101例臨床分析 [J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志, 2001, 14(2): 91-92.

Intractableepilepsycomplicatedbypsychosistreatedbystereotacticsurgery

YEZhongxing,YUANBangqing,HUANGShaokuan,YANGGuang,LINYangyang,LINKunzhe

DepartmentofNeurosurgery,The476HospitalofPLA,Fuzhou350002, China

ObjectiveThe stereotactic surgery of intractable epilepsy complicated by psychosis was discussed to improve the curative effects.MethodsA total of 37 cases with psychiatric epilepsy (PTE) and 21 cases with epileptic psychosis (EPP) were analyzed retrospectively in clinical characteristics, pre-operative examinations, operative methods and post-operative control of seizure and mental symptoms.ResultsThe excellent rate of clinical global impression (CGI) efficacy index for mental symptom reached 70%. There was no difference in the excellent rate between PTE and EPP groups (Plt;0.05). The total effective rates (Engle Ⅰ to Ⅲ grade) and excellent and good rates (Engle Ⅰ to Ⅱ grade) of prognosis of epilepsy were both high, which were 89.6% and 84.5%, respectively. The total effective and excellent rates of EPP group were remarkedly lower than those of PTE group (Plt;0.05). No obvious change in post-operative intelligence of the patients and few complications and sequela.ConclusionIt is safe and effective for the treatment of intractable epilepsy complicated by psychosis by stereotactic surgery. The multiple targets with accurate location are of great significance to improve the curative effects and reduce the complications.

Epilepsy; Psychosis; Stereotactic; Curative effect

1671-2897(2016)15-058-04

R 651.1

A

葉忠興，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: yezhongxing@163.com

*通訊作者：黃紹寬，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: 1123228680@qq.com

2015-06-24；

2015-11-10)