胡愛民+徐乃佳

臨床工作中，我總會碰到這樣的糖友：平時疏于自測血糖，卻很重視糖化血紅蛋白的監(jiān)測，經(jīng)常到醫(yī)院檢查糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白控制也比較理想，然而還是出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥。他們也很納悶，糖化血紅蛋白反映3個月的平均血糖水平，將它控制好了，不是意味著血糖也控制好了嗎，為什么還是不能避免并發(fā)癥的出現(xiàn)？

仔細(xì)詢問后我發(fā)現(xiàn)，這些糖友在進行血糖監(jiān)測當(dāng)中，都有一個共同的特點，那就是每天的血糖波動幅度較大。沒錯，這忽高忽低的血糖，就是并發(fā)癥的“元兇”！

血糖波動，判斷有據(jù)

在生命的每一天，血糖并非一條直線，而是在高峰與低谷之間波動，處于不穩(wěn)定狀態(tài)，這是人體為適應(yīng)環(huán)境的一種生理反應(yīng)。正常人群血糖通常為3.9～7.8mmol/L。在進餐后10分鐘左右，血糖開始上升，1小時左右達(dá)到高峰，2～3小時后恢復(fù)到餐前水平。全天血糖最高點多見于早餐后1小時。凌晨2：00～3：00胃腸道已沒有含有熱量的食物，而且體內(nèi)分泌的各種升糖激素又都處于低水平，所以血糖跌到低谷。黎明期間因升糖激素的分泌，同時肝臟平日儲存的葡萄糖被輸送到血液里，又形成一個小的血糖高峰。正常人1天內(nèi)的血糖波動幅度小于2～3mmol/L，每天波動5次。每天與每天之間的平均血糖波動幅度一般在0.8mmol/L以內(nèi)。

因為胰島功能的下降，或者對胰島素不敏感，再加上飲食、運動、藥物等因素的影響，糖友的血糖波動幅度比正常人大。什么情況才是波動大呢？即一天內(nèi)血糖波動可達(dá)6mmol/L，每天的平均血糖波動可達(dá)2mmol/L。

波動大的血糖危害大

眾所周知，持續(xù)性高血糖對身體危害極大，殊不知，波動大的血糖狀態(tài)比持續(xù)性高血糖狀態(tài)危害更大。

波動性血糖更易引起血管受損，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，造成心腦血管病變，引起冠心病、腦梗塞等。與此同時，在腎臟和眼睛的視網(wǎng)膜里，細(xì)胞也經(jīng)不起大起大落的血糖的折騰，進而大量受損，導(dǎo)致糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。與此同時，能分泌胰島素的胰島β細(xì)胞也扛不住了，分泌功能大打折扣。

血糖迅速變化，可能引起感覺神經(jīng)的損傷，引起手足麻木、疼痛等癥狀，即“糖尿病周圍神經(jīng)病變”；血糖波動幅度越大，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率越高。此外，血糖波動還加速大腦老化，影響老年糖友的認(rèn)知能力。

所以，即使糖化血紅蛋白控制好了，如果血糖波動較大，還是可能出現(xiàn)并發(fā)癥。

重視血糖監(jiān)測，防止血糖波動

不少糖友不重視血糖監(jiān)測，去看醫(yī)生時，醫(yī)生摸不清他們的血糖情況，難以確定治療方案，評估病情。自我血糖監(jiān)測作為糖尿病治療的有效手段，可為降糖治療方案提供所需的數(shù)據(jù)，確保治療的有效性和科學(xué)性。

自我血糖監(jiān)測，一般進行多點監(jiān)測，如監(jiān)測三餐前、三餐后2小時及睡前這7個時間點，甚至凌晨3點的手指血糖，可作為長期監(jiān)測指標(biāo)，從中能得知全天血糖的波動情況，及時給予相應(yīng)的處理。同時每3個月檢查1次糖化血紅蛋白，和手指血糖進行對比。

到這里，文章開頭的疑問，現(xiàn)在可以揭開謎底——糖化血紅蛋白體現(xiàn)的是平均血糖水平，有些糖友的血糖波動幅度大，同時存在低血糖以及高血糖狀態(tài)，但由于高血糖和低血糖的相互抵消，表現(xiàn)為糖化血紅蛋白控制良好，從而造成血糖控制達(dá)標(biāo)的假象，故僅憑糖化血紅蛋白不能反映血糖的波動情況。只有糖化血紅蛋白和手指血糖監(jiān)測互相配合，才能全面反映血糖控制情況。

即使進行多點血糖監(jiān)測，仍然會遺漏一天中其他時間段重要的血糖值，怎么辦呢？別擔(dān)心，動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)可以來幫忙。這種系統(tǒng)可以隨身攜帶，主機只有手掌大小，連接主機的是植入皮下的葡萄糖感應(yīng)探頭。此探頭可感應(yīng)葡萄糖濃度，由儀器記錄并可下載到電腦中進行數(shù)據(jù)分析，避免了頻繁扎取指血的痛苦。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)每5分鐘存儲1次所測血糖。全天存儲288個血糖值，能連續(xù)監(jiān)測72小時血糖。血糖波動較大的糖友，可以在有條件的醫(yī)院使用這項設(shè)備，從而更全面監(jiān)測全天的血糖波動趨勢。

3招并舉保血糖平穩(wěn)

餐后血糖急劇增高，或者餐前低血糖，導(dǎo)致隨后的血糖反彈，是血糖波動的主要原因。為避免血糖波動，需要保證餐前血糖和餐后2小時血糖的穩(wěn)定。具體方法，依然是老三樣：飲食、運動和藥物3招并舉。

？飲食：在醫(yī)生指導(dǎo)下按身高、體重及活動量確定飲食方案，定時定量。在種類選擇上，宜選擇升糖能力較弱的食物，如低脂肪飲食；宜食用粗雜糧，少食用精細(xì)糧；以非發(fā)酵面、半發(fā)酵面的主食為主，粥類少食為宜。食用根塊類食物如土豆，應(yīng)選擇炒食方法，避免蒸或制成泥。如出現(xiàn)餐后高血糖、下一餐餐前低血糖，可在醫(yī)生指導(dǎo)下分餐，例如早餐后高血糖，中餐前低血糖，可將早餐三分之一留在上午10點進食。

？運動：應(yīng)該安排在餐后半小時進行，以中等強度的運動為宜，包括快走、打太極拳、騎車、打乒乓球或羽毛球等。不要空腹運動，注意預(yù)防運動引起低血糖的風(fēng)險。運動后最好監(jiān)測血糖，如血糖<5mmol/ L，可進食少許蘇打餅干、水果等。

？藥物：可選擇減少空腹血糖波動的藥物，如長效胰島素（甘精胰島素等），減輕餐后血糖波動的藥物，口服類的有阿卡波糖、伏格列波糖、瑞格列奈、那格列奈、格列吡嗪、西格列汀、利格列汀、沙格列汀等，注射類的有門冬胰島素、門冬胰島素30、門冬胰島素50、精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R、精蛋白鋅重組賴脯胰島素50R、艾塞那肽。其中阿卡波糖和伏格列波糖既能降低餐后高血糖，又能避免下一餐餐前低血糖。胰島素泵的使用也有助于減少血糖波動。

最后，為自己設(shè)定一個適宜的控糖目標(biāo)，更能讓血糖平穩(wěn)。60歲以下、無明顯并發(fā)癥的2型糖尿病患者，建議空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/ L，非空腹血糖控制在4.4～10.0mmol/L；60歲以上或有嚴(yán)重低血糖史、或有明顯并發(fā)癥的2型糖尿病患者，或者診斷為1型糖尿病的糖友，可在醫(yī)生指導(dǎo)下將上述目標(biāo)范圍適當(dāng)放寬。