王永青+李耀芳

摘 要 目的：研究分析重型顱腦損傷致死患者的法醫(yī)學(xué)病理資料，為臨床鑒定提供參考。方法：收集了81例鑒定為重型顱腦損傷致死患者的案例資料，從致死類型、存活時(shí)間、致死原因等方面進(jìn)行分析研究。結(jié)果：重型顱腦損傷致死患者主要致死成因有原發(fā)性顱腦損傷、繼發(fā)性腦干損傷和并發(fā)癥，原發(fā)性顱腦損傷致死者34例（42.0%），繼發(fā)性腦干損傷者3例（3.7%），并發(fā)癥者2例（2.5%），原發(fā)性顱腦損傷合并繼發(fā)性腦干損傷者24例（29.6%），原發(fā)性顱腦損傷合并并發(fā)癥者4例（4.9%），原發(fā)性顱腦損傷合并繼發(fā)性腦干損傷及并發(fā)癥者14例（17.3%），且隨著存活時(shí)間的延長(zhǎng)，致死原因越多樣。結(jié)論：對(duì)重型顱腦損傷致死患者的臨床法醫(yī)學(xué)病理鑒定應(yīng)該結(jié)合死亡事件、臨床資料、病理檢查等各方面因素綜合分析，以得到更為準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果。

關(guān)鍵詞 重型 顱腦致死 法醫(yī)學(xué) 病理鑒定

作者簡(jiǎn)介：王永青、李耀芳，山西省平陸縣公安局，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床和法醫(yī)病理的檢驗(yàn)鑒定工作。

中圖分類號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.314

顱腦損傷是神經(jīng)外科的急癥，具有很高的致死率和致殘率，在臨床以及法醫(yī)病理學(xué)中十分常見。其中重型顱腦損傷患者常會(huì)合并有各種繼發(fā)性顱腦損傷以及多種并發(fā)癥，因此明確其致死原因、死亡時(shí)間、死亡方式等各方面之間的特點(diǎn)與聯(lián)系，對(duì)于給予準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果十分重要 。

本文就此基于81例重型顱腦致死患者的尸檢報(bào)告進(jìn)行分析研究，現(xiàn)結(jié)果如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

收集了2014年1月到2016年2月期間法醫(yī)病理鑒定中心的81例重型顱腦損傷致死患者的尸檢結(jié)果報(bào)告。所有案例均經(jīng)過(guò)了全面系統(tǒng)的尸體檢查，尸檢均在死亡后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，均經(jīng)過(guò)診斷明確為顱腦損傷及其并發(fā)癥所致死亡，排除顱內(nèi)腫瘤、病理學(xué)出血梗死等其他致死性原因。

（二）方法

對(duì)所有案例死者的一般情況、顱腦損傷原因、顱腦損傷類型、死亡原因、死亡時(shí)間等資料進(jìn)行分析，研究各因素之間的關(guān)系。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料；其中計(jì)量資料用（€眘）表示，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示；P<0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)分析上有意義。

二、結(jié)果

（一）死者的一般資料

男性64例（79.0%），女性17例（21.0%）；<6歲的嬰幼兒2例（2.5%），6-18歲青少年6例（7.4%），19-40歲的青壯年33例（40.7%），41-65歲的中老年28例（34.6%），>65歲的老年人12例（14.8%）；顱腦損傷原因：意外跌倒者23例（28.4%），高處墜落者12例（14.8%），交通事故者28例（34.6%），受鈍器打擊者18例（22.2%）。其中小于6歲的嬰幼兒和65歲以上老年人意外跌倒所占的比例要明顯高于其他年齡段（P<0.05）。詳情參見表1。

（二）死者的顱腦損傷及并發(fā)癥情況

81例死者均出現(xiàn)不同程度的原發(fā)性顱腦損傷，其中腦挫裂傷者73例（90.1%），蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）者6例（7.4%），硬膜外血腫（EDH）者2例（2.5%）；另有41例患者出現(xiàn)了繼發(fā)性腦干損傷，占50.6%。死者存活期內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥者27例（33.3%），其中肺部感染者21例，腎臟衰竭者2例，多器官功能衰竭者4例。詳情參見表2。

（三）死者的死亡情況

單一原發(fā)性顱腦損傷致死者34例（42.0%），單一繼發(fā)性腦干損傷致死者3例（3.7%），單一并發(fā)癥致死者2例（2.5%），原發(fā)性顱腦損傷合并繼發(fā)性腦干損傷致死者24例（29.6%），原發(fā)性顱腦損傷合并并發(fā)癥致死者4例（4.9%），原發(fā)性顱腦損傷合并繼發(fā)性腦干損傷及并發(fā)癥致死者14例（17.3%）。其中12小時(shí)之內(nèi)死亡者共23例，主要致死原因均為腦挫裂傷；12-24h內(nèi)死亡者12例，主要致死原因腦挫裂傷者8例，3例腦挫裂傷合并繼發(fā)性腦干損傷；1-3d內(nèi)死亡者11例，其中腦挫裂傷致死者3例，7例腦挫裂合并繼發(fā)性腦干損傷，1例腦挫裂合并肺部感染；3-7d內(nèi)死亡者15例，腦挫裂傷合并肺部感染并發(fā)癥者1例，腦挫裂傷合并繼發(fā)性腦干損傷者11例，SAH合并繼發(fā)性腦干損傷者2例，EDH合并繼發(fā)性腦干損傷者1例；一周以上死亡者20例，其中繼發(fā)性腦干損傷者3例，并發(fā)癥者2例，原發(fā)性顱腦損傷合并繼發(fā)性腦干損傷及并發(fā)癥者13例，原發(fā)性顱腦損傷合并并發(fā)癥者2例。并且隨著存活時(shí)間的延長(zhǎng)，死者中出現(xiàn)因繼發(fā)性腦干損傷致死者增加，出現(xiàn)并發(fā)癥致死者增加（P<0.05）。詳情參見表2。

三、討論

顱腦損傷是臨床上常見的一種外科損傷，可以單獨(dú)存在，也可與其他損傷復(fù)合存在，多由交通事故、安全事故、高處墜落、意外摔傷、機(jī)械性暴力打擊等多種因素導(dǎo)致，根據(jù)病情輕重程度可以分為輕中重度型，其中輕型指單純性的腦震蕩或伴有顱骨骨折，中型主要是輕度的腦挫裂傷或伴有顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、無(wú)腦組織受壓，重型主要包括廣泛的顱骨骨折、廣泛的腦挫裂傷以及腦干損傷或者顱內(nèi)血腫 ，重型患者的死亡率與致殘率極高，而且死者導(dǎo)致患者死亡的原因和死亡情況的表現(xiàn)多樣，因此法醫(yī)學(xué)中需要結(jié)合多方面因素才能予以更加準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果。

本研究中對(duì)81例死者檔案資料進(jìn)行分析研究，結(jié)果顯示致使顱腦損傷的原因主要有交通事故、意外跌倒和鈍器打擊，以男性為主，主要發(fā)生人群以青壯年和中老年為主，并且在不同的年齡段其致使顱腦損傷的因素也不同，嬰幼兒以及65歲以上的老年人以意外跌倒為主，這與嬰幼兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)能發(fā)育不完善以及缺乏危險(xiǎn)保護(hù)意識(shí)有關(guān)，而老年人則主要是因?yàn)樯眢w運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)能下降、自我安全保護(hù)能力降低以及由于骨質(zhì)疏松從而受到撞擊后更容易出現(xiàn)損傷；而中青壯年的損傷原因組成較多，各因素均可存在，無(wú)明顯的差異性 。

顱腦損傷根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的不同可以分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者常合并存在，頭皮損傷包括頭皮血腫、裂傷、撕脫傷，顱骨骨折包括顱骨蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折等，腦損傷主要包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷等；按照損傷發(fā)生的時(shí)間以及類型又可以分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷；根據(jù)顱腔內(nèi)容物是否與外界互通可分為閉合性顱腦損傷與開放型顱腦損傷 。其中頭皮損傷和顱骨損傷的致死率往往較低，主要是嚴(yán)重的腦損傷患者的死亡率或致殘率通常較高，并且重度腦損傷患者一方面會(huì)因?yàn)榇竽X受損而使神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降，另一方面受損所引起的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)又會(huì)使機(jī)體免疫力和抵抗力下降，機(jī)體總體的各項(xiàng)機(jī)能水平下降，從而感染、器官衰竭等各種并發(fā)癥發(fā)生幾率增加 。

本文研究的81例死者的致死原因主要包括原發(fā)性腦損傷、繼發(fā)性腦挫裂傷和并發(fā)癥，其中原發(fā)性腦損傷以腦挫裂傷為主，占90.1%，并發(fā)癥則以肺部感染為主。隨著存活時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者死亡的因素更加多樣，損傷后12個(gè)小時(shí)內(nèi)，患者死亡原因主要是腦挫裂傷為主；12-24個(gè)小時(shí)內(nèi)仍以腦挫裂傷為主，但有伴繼發(fā)性腦干損傷者；損傷后24小時(shí)到1周時(shí)間內(nèi)，除了少數(shù)腦挫裂傷致死者外，繼發(fā)性腦干損傷和并發(fā)癥發(fā)生者增多，多數(shù)為腦挫裂傷伴繼發(fā)性腦干損傷及或并發(fā)癥；損傷超過(guò)1周，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者繼續(xù)增多。對(duì)此進(jìn)行考慮分析，原發(fā)性顱腦損傷為顱腦損傷后立即出現(xiàn)，主要造成廣泛的腦內(nèi)挫傷，以及可能引起腦組織結(jié)構(gòu)的破壞，而這段時(shí)間內(nèi)尚沒(méi)有明顯的腦疝和繼發(fā)性損傷形成，因此是損傷后短時(shí)間內(nèi)主要的致死原因，如果出現(xiàn)原發(fā)性的腦干損傷，也容易導(dǎo)致患者死亡 ；隨著病程的發(fā)展，腦組織的損傷會(huì)導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起明顯的腦組織水腫和顱內(nèi)壓力的進(jìn)行性增高，從而出現(xiàn)明顯的腦疝，壓迫腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性的損傷，此過(guò)程常常于損傷后12-24個(gè)小時(shí)內(nèi)開始逐漸顯現(xiàn)，往往持續(xù)1周左右的時(shí)間，因此此時(shí)間段內(nèi)繼發(fā)性腦干損傷成為重要的致死原因；而隨著病程的繼續(xù)增加，腦組織損傷情況可以通過(guò)有效的治療得到一定程度的改善，但由于腦損傷所致的機(jī)體調(diào)節(jié)、免疫機(jī)能的下降，此時(shí)間段內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生幾率增加，成為重要的致死原因，因此研究結(jié)果顯示1周以上的死者中，伴有并發(fā)癥的死者比例明顯上升。

綜上可見，重型顱腦損傷致死者的成因、表現(xiàn)復(fù)雜多樣，應(yīng)該結(jié)合死者尸檢結(jié)果、病理學(xué)檢查、臨床資料等綜合分析，才能作出更加準(zhǔn)確的法醫(yī)學(xué)病理鑒定結(jié)果，提供更加真實(shí)、有效的法律依據(jù)。

注釋：

許光亞、李冬日、龔道銀，等.顱腦損傷死亡法醫(yī)病理學(xué)分析127例.中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志.2010，25（5）.357-359.

穆嬌、徐倫武、劉龍清，等.240例顱腦損傷死亡案例的回顧性研究.中國(guó)司法鑒定.2015（4）.67-70.

Gentleman SM，Leclercq PD，Moyes L et al.Long-term intracerebral inflammatory response after traumatic brain injury.Forensic science international，2004，146（2/3）.97-104.

尹治東、楊延林.重型顱腦損傷致死患者的臨床法醫(yī)學(xué)病理鑒定.法制博覽.2016（13）.153.

崔志宏、馬沁雅.機(jī)械性暴力致顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)分析.臨床醫(yī)藥實(shí)踐.2014，23（4）.317-319.

穆嬌、張宏?duì)D、董紅梅，等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與顱腦損傷法醫(yī)學(xué)分析423例.全國(guó)第九次法醫(yī)學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集.2013.25-28.

張玲莉、陳曉瑞、趙小紅，等.道路交通事故顱腦損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定.中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志.2003，18（5）.279-281.