袁程+魏曉敏+武曉宇+姜綜敏+顧沈兵+唐瓊

摘要：“上海市民健康自我管理小組”采取慢性病自我管理模式，通過(guò)面向社區(qū)居民開(kāi)展系列學(xué)習(xí)互動(dòng)，幫助居民進(jìn)行健康自我管理。針對(duì)健康人群，幫助其提高健康素養(yǎng)，掌握健康知識(shí)和技能，養(yǎng)成健康生活方式，以達(dá)到預(yù)防疾病的目的；針對(duì)患病人群，幫助其了解自身疾病狀況，掌握疾病的自我管理，防止或減緩疾病發(fā)展。項(xiàng)目通過(guò)近十年在全市社區(qū)的摸索與實(shí)踐，建立了以市區(qū)兩級(jí)愛(ài)衛(wèi)辦為主導(dǎo)，疾病預(yù)防控制中心為技術(shù)支撐，街鎮(zhèn)政府支持配合，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村居委會(huì)負(fù)責(zé)落實(shí)的工作機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)了健康自我管理在社區(qū)居民中的規(guī)?；⑸鐣?huì)化推廣。截至2015年底，健康自管小組已覆蓋了全市100%的街道（鎮(zhèn)）和居（村）委會(huì)，共建小組2.6萬(wàn)余個(gè)，近44萬(wàn)名社區(qū)居民參與了小組活動(dòng)。

關(guān)鍵詞：慢性??；疾病管理；健康知識(shí)；健康素養(yǎng)；生活方式

中圖分類(lèi)號(hào)： 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1項(xiàng)目背景

我國(guó)慢性病防控形勢(shì)嚴(yán)峻，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國(guó)總死亡的86.6%。而慢性病患者的自我管理能力普遍不足，我國(guó)糖尿病患者中，約2/3未進(jìn)行足夠的血糖控制；而高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率分別低于50%、40%和10%。

慢性病的危險(xiǎn)因素也普遍存在。以上海為例，慢性病的主要危險(xiǎn)因素包括以下幾點(diǎn)：超重和肥胖增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯；市民吸煙率高；男性過(guò)度飲酒和單次大量飲酒的比例大；乳類(lèi)及乳制品攝入不足、蔬菜攝入不足、水果攝入不足等問(wèn)題突出，超過(guò)50%的人群食用油和食鹽攝入過(guò)量。此外，缺乏體育運(yùn)動(dòng)也是引發(fā)慢性病的因素之一，從不鍛煉者比例高達(dá)75%。

基于上述背景，上海市愛(ài)衛(wèi)辦自2007年開(kāi)始，在全市所有社區(qū)開(kāi)展健康自我管理小組的大范圍推廣。項(xiàng)目開(kāi)展近10年來(lái)，取得了顯著成效，深受市民歡迎。

2項(xiàng)目?jī)?nèi)容及主要措施

“慢性病自我管理”（Chronic Disease Self Management）是指病人學(xué)會(huì)管理自身所患疾病必需的一些技能之后，在衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的支持下，承擔(dān)一些管理慢性病的醫(yī)療和預(yù)防性保健活動(dòng)。要能從事自我管理，病人必須獲得新知識(shí)、掌握新技能。慢性病自我管理項(xiàng)目（Chronic Disease Self Management Program，CDSMP）就是一個(gè)旨在幫助病人學(xué)會(huì)能有效管理各種慢性病的基本技能和自信心的、由志愿非專(zhuān)業(yè)人員授課的健康教育項(xiàng)目。因該方法的可行性和對(duì)參加者的顯著益處，已被世界各國(guó)廣發(fā)接受采納。

本項(xiàng)目采用慢性病自我管理模式，通過(guò)面向社區(qū)居民開(kāi)展一系列學(xué)習(xí)互動(dòng)，幫助居民掌握健康自我管理所需的知識(shí)技能，提供相應(yīng)的軟硬件支持。針對(duì)健康人群，幫助其提高健康素養(yǎng)，掌握健康知識(shí)和技能，養(yǎng)成健康的生活方式，達(dá)到預(yù)防疾病的目的；針對(duì)患病人群，幫助其了解自身疾病狀況，使其掌握對(duì)疾病的自我管理、解決疾病帶來(lái)的各種問(wèn)題，防止或減緩疾病發(fā)展。通過(guò)該項(xiàng)目的能夠在一定程度上預(yù)防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、提高生存質(zhì)量、降低醫(yī)療支出、減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。

2.1建立試點(diǎn)

上海市愛(ài)衛(wèi)辦于2007年開(kāi)展高血壓自我管理小組試點(diǎn)工作。建立試點(diǎn)的要求包括：能落實(shí)固定的活動(dòng)場(chǎng)所，有基本的軟硬件配置。小組人數(shù)控制在15-20人。每個(gè)小組設(shè)立正副兩位組長(zhǎng)，正組長(zhǎng)由居委會(huì)干部擔(dān)任，副組長(zhǎng)由志愿者擔(dān)任。每個(gè)小組有1名指導(dǎo)醫(yī)生或1個(gè)指導(dǎo)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)參與小組活動(dòng)。小組要對(duì)組員開(kāi)展形式多樣的課程及活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)在每年10-12次。核心課程培訓(xùn)中，每次上課前由組員交流上次活動(dòng)的體會(huì)和實(shí)踐情況，互相監(jiān)督個(gè)人計(jì)劃的執(zhí)行情況，使參加活動(dòng)的高血壓患者逐步掌握高血壓防治知識(shí)，養(yǎng)成健康生活方式，達(dá)到良好控制血壓的目的。

2.2發(fā)展推廣

2009年起，高血壓自我管理小組更名為市民健康自我管理小組，除高血壓患者外，其他慢性病患者、亞健康及健康人群均可參加，項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中不斷細(xì)化工作及管理流程、增加活動(dòng)形式。目前，上海市民健康自我管理小組項(xiàng)目已成為上海市建設(shè)健康城市工作的重點(diǎn)推進(jìn)項(xiàng)目之一。

2.3建立完善的工作機(jī)制和體系

項(xiàng)目充分調(diào)動(dòng)各相關(guān)部門(mén)的積極性，建立以市區(qū)兩級(jí)愛(ài)衛(wèi)辦為主導(dǎo)，疾病預(yù)防控制中心為技術(shù)支撐，街鎮(zhèn)政府支持配合，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村居委會(huì)負(fù)責(zé)落實(shí)的工作機(jī)制，確保項(xiàng)目順利進(jìn)行。通過(guò)項(xiàng)目近10年的持續(xù)性開(kāi)展，上海第一次真正實(shí)現(xiàn)了健康自我管理模式在社區(qū)居民中的大范圍推廣。

2.4開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)教材

項(xiàng)目開(kāi)發(fā)了《上海市民健康接力跑》折頁(yè)及課件、《上海市民健康自我管理知識(shí)手冊(cè)》書(shū)籍等材料作為標(biāo)準(zhǔn)化教材。根據(jù)各組的具體情況，有針對(duì)性的選取教材中的內(nèi)容開(kāi)展學(xué)習(xí)。其中由市愛(ài)衛(wèi)辦牽頭編寫(xiě)的《上海市民健康自我管理知識(shí)手冊(cè)》作為小組指定參考用書(shū)，發(fā)行量達(dá)1000萬(wàn)冊(cè)，深受百姓歡迎。

2.5建立示范點(diǎn)

每區(qū)選拔出3個(gè)基礎(chǔ)較好或有特色的小組作為示范點(diǎn)小組，起到示范帶頭作用。示范點(diǎn)的硬件條件應(yīng)包括“一道、一苑、一欄、一單”，即小組經(jīng)?；顒?dòng)的小區(qū)應(yīng)有健身步道；有能容納20人以上同時(shí)活動(dòng)的健身苑以及健身器械；有健康知識(shí)宣傳欄、配備健康相關(guān)書(shū)籍或健康書(shū)屋。示范點(diǎn)的組員構(gòu)成要求70周歲以下的組員不少于80%。示范點(diǎn)活動(dòng)全年不少于12次，每次不少于60分鐘，小組在冊(cè)組員參與活動(dòng)次數(shù)應(yīng)不少于90%，每次活動(dòng)的組員參與人數(shù)應(yīng)不少于80%。指導(dǎo)醫(yī)生每年參與活動(dòng)達(dá)10次以上。

2.6小組特色活動(dòng)

2.6.1“健康1傳10”活動(dòng)

組員每年要在社區(qū)參加4次以“健康和衛(wèi)生”為主題的“1傳10”科普宣教活動(dòng)，將健康相關(guān)信息傳播給至少10個(gè)以上的身邊人，將健康教育的受眾覆蓋至小組所在社區(qū)的眾多居民。

2.6.2“客堂匯”活動(dòng)

鑒于農(nóng)村地區(qū)居民的健康教育開(kāi)展較困難，為開(kāi)發(fā)適合農(nóng)村居民的小組活動(dòng)，嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)曹王社區(qū)創(chuàng)建了“客堂匯”的新型服務(wù)形式?！翱吞瞄g”是徐行百姓聊天做事的客廳，以農(nóng)民熟悉的環(huán)境為載體，開(kāi)展靈活多樣的小組活動(dòng)，增加了親切感和溫馨感，從而取得較好的活動(dòng)效果。

2.6.3 社區(qū)文化團(tuán)隊(duì)“結(jié)伴行”活動(dòng)

鼓勵(lì)每個(gè)示范點(diǎn)小組與社區(qū)的文化團(tuán)隊(duì)結(jié)對(duì)子，促進(jìn)兩者間的經(jīng)驗(yàn)傳播和技能交流。通過(guò)結(jié)對(duì)的形式來(lái)促進(jìn)健康知識(shí)、理念與技能的傳播，以求不斷提高示范建設(shè)的整體水平和成效。

3項(xiàng)目特點(diǎn)

3.1加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月根據(jù)小組的活動(dòng)計(jì)劃和組員的健康需求，為小組提供專(zhuān)業(yè)的技能指導(dǎo)、健康宣教和醫(yī)療咨詢(xún)。同時(shí)成立由基層骨干醫(yī)師、高校公共衛(wèi)生專(zhuān)家共同組成的技術(shù)指導(dǎo)小組，為小組的活動(dòng)方案和效果評(píng)估提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

健康教育專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)：2010年起，依托中國(guó)健康教育協(xié)會(huì)高血壓健康教育（上海）中心等專(zhuān)業(yè)力量，每年對(duì)社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生開(kāi)展2次健康管理技能專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。2014年起，上海市健康教育所負(fù)責(zé)對(duì)示范點(diǎn)活動(dòng)開(kāi)展以及調(diào)查評(píng)估進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，包括開(kāi)展健康知識(shí)和行為的基線及終末調(diào)查，以及分三次進(jìn)行的組員家庭油鹽使用情況調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果調(diào)整小組活動(dòng)，加強(qiáng)干預(yù)手段。

3.2注重培訓(xùn)交流

每年組織2次以上的市級(jí)健康自我管理小組培訓(xùn)和交流，對(duì)街鎮(zhèn)愛(ài)衛(wèi)干部、居村委衛(wèi)生干部、小組組長(zhǎng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)醫(yī)生等開(kāi)展培訓(xùn)。將全市區(qū)縣劃分為4個(gè)片區(qū)，每個(gè)片區(qū)每個(gè)季度至少組織一次活動(dòng)，活動(dòng)由片區(qū)愛(ài)衛(wèi)辦輪流組織，活動(dòng)內(nèi)容為開(kāi)展小組現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)，參加對(duì)象包括小組組長(zhǎng)和2-3名骨干組員、指導(dǎo)醫(yī)生、居委衛(wèi)生干部、區(qū)縣愛(ài)衛(wèi)辦和區(qū)縣健教所分管人員，通過(guò)相互交流學(xué)習(xí)，啟發(fā)思路，進(jìn)一步豐富活動(dòng)形式和內(nèi)容。

3.3完善考核評(píng)估

每年開(kāi)展2次全市性考核評(píng)估工作并納入年度工作考核?？荚u(píng)指標(biāo)主要包括組員生活方式改善情況、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查改善情況（血壓、血糖有效控制率）、小組活動(dòng)參與率和個(gè)人計(jì)劃執(zhí)行率、小組及個(gè)人記錄本填寫(xiě)情況以及社區(qū)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)到位率等。對(duì)考核優(yōu)秀的小組、個(gè)人、指導(dǎo)單位實(shí)施嘉獎(jiǎng)。此外，對(duì)示范點(diǎn)小組還增加了健康知識(shí)和行為的基線調(diào)查、終末調(diào)查以及油鹽使用情況調(diào)查。

3.4提高市民參與積極性

項(xiàng)目前期和實(shí)施過(guò)程中通過(guò)廣泛的宣傳和教育，使居民轉(zhuǎn)變?cè)鹊挠^念，明白參加小組可以獲得的健康收益，從而產(chǎn)生內(nèi)在的主動(dòng)參與意識(shí)。項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中通過(guò)多次的現(xiàn)場(chǎng)訪談、問(wèn)卷調(diào)查等形式了解每個(gè)小組組員的具體興趣、利益所在，鼓勵(lì)組員全程參與到小組活動(dòng)的計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)中。由于項(xiàng)目持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且均為小范圍的、同一小區(qū)的居民參與，因此具有較持久的生命力。隨著項(xiàng)目實(shí)施的進(jìn)展，自管小組在全市各個(gè)層面贏得了廣泛良好的社會(huì)評(píng)價(jià)，眾多組員參加小組后健康狀況有了較大的改善，從而起到了典型示范作用，讓更多的居民理解參與小組活動(dòng)能夠帶來(lái)的實(shí)效，對(duì)提高市民參與的積極性也起到了良好的推動(dòng)作用。

除此之外，為進(jìn)一步提高市民參與的積極性，嘉定、寶山區(qū)采取了高血壓基本藥物自費(fèi)部分減免的辦法。以寶山的羅涇鎮(zhèn)為例，制定《羅涇鎮(zhèn)居民健康自我管理小組成員高血壓基本藥物自費(fèi)部分實(shí)施減免暫行辦法》，以村衛(wèi)生室為報(bào)銷(xiāo)點(diǎn)，對(duì)開(kāi)藥的小組組員進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，并對(duì)減免對(duì)象定期審查，對(duì)不按時(shí)參加小組活動(dòng)的組員采取不予減免的措施。

4項(xiàng)目成效

4.1隊(duì)伍不斷壯大

2007年，在全市139個(gè)街道（鎮(zhèn)）建立了360個(gè)小組，共6427位居民參加；2008年，在全市219個(gè)街道（鎮(zhèn)）建立了2398個(gè)小組，共41539位居民參加；2012年，全市累計(jì)建立了16067個(gè)小組，共28.6萬(wàn)名社區(qū)居民參加；2013年，全市累計(jì)建立了2.1萬(wàn)個(gè)小組，共35萬(wàn)名社區(qū)居民參加；截至2015年底，健康自管小組已覆蓋全市100%的街道（鎮(zhèn)）和居（村）委，共建小組2.6萬(wàn)余個(gè)，近44萬(wàn)名社區(qū)居民參與小組活動(dòng)。

4.2組員健康素養(yǎng)提高

無(wú)論是健康人還是慢性病患者，社區(qū)居民通過(guò)參加健康自管小組的活動(dòng)后，健康常識(shí)和慢性病防控知識(shí)的知曉率大幅提升。例如上海市嘉定區(qū)在進(jìn)行12次小組活動(dòng)干預(yù)后，對(duì)12個(gè)小組的232名組員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示組員對(duì)12項(xiàng)健康知識(shí)（內(nèi)容涉及運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、合理膳食、合理使用抗生素等）的知曉率均顯著提高，總的健康知識(shí)知曉率為78.4%，顯著高于活動(dòng)前的55.6%。

4.3組員健康自我管理能力提高

截止至2010年，全市參加自管小組的組員中52%吸煙量減少、61%飲酒量減少、84%食用油攝入量減少、83%食鹽攝入量減少、79%蔬菜水果攝入增加、78%身體活動(dòng)量增加。此外，無(wú)論是健康人還是慢性病患者，組員的健康常識(shí)和慢性病防控知識(shí)的知曉率均顯著提高。

以浦東新區(qū)張江社區(qū)495例高血壓患者的研究為例，經(jīng)過(guò)8個(gè)月的自我管理干預(yù)，組員吸煙率顯著減低，血壓測(cè)量頻率、體力活動(dòng)、水果蔬菜食用頻率等健康行為增加。

此外，根據(jù)上海市健康教育所2015年在51個(gè)上海市健康自我管理小組示范點(diǎn)開(kāi)展的兩次油鹽調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)5個(gè)月的自我管理干預(yù)，調(diào)查對(duì)象粗糧的攝入頻率和攝入量顯著增加，烹調(diào)食用鹽使用量有所下降，而每人每日攝入食用油總值則由原先的31.8克大幅下降至25.1克，接近世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，控制食用油攝入的指導(dǎo)與干預(yù)初見(jiàn)成效。

4.4疾病防治效果凸顯

以浦東新區(qū)張江社區(qū)495例高血壓患者的研究為例，經(jīng)過(guò)8個(gè)月的自我管理干預(yù)，高血壓患者血壓、體質(zhì)指數(shù)、腰臀比均顯著減低。而浦東新區(qū)自管小組歷年研究也顯示，參加自管小組的市民相應(yīng)慢性病的并發(fā)癥發(fā)病率低于未參加小組的市民。通過(guò)自管小組干預(yù)1年、3年及5年的居民血脂均顯著低于未參加小組者，干預(yù)5年后眼底檢查正常的比例也高于未干預(yù)組。

4.5世界衛(wèi)生組織高度評(píng)價(jià)

該項(xiàng)目得到了世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的高度關(guān)注和肯定。2010年起，WHO西太區(qū)主任申英秀及有關(guān)技術(shù)官員、原國(guó)家衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎等國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家與領(lǐng)導(dǎo)先后對(duì)上海市及各區(qū)縣健康自我管理小組工作進(jìn)行觀摩考察，并予以高度評(píng)價(jià)。2013年的世界衛(wèi)生日，WHO官方網(wǎng)站特別將上海市民健康自我管理小組項(xiàng)目作為成功案例進(jìn)行專(zhuān)題報(bào)道，并對(duì)這一創(chuàng)新性的科普教育和健康促進(jìn)項(xiàng)目給予肯定。

5展望

上海市民健康自我管理項(xiàng)目的開(kāi)展，對(duì)于提高上海市民的健康素養(yǎng)水平及健康自我管理能力有重大的意義，是符合上海實(shí)際情況的一種健康教育和健康促進(jìn)的工作形式，相信隨著項(xiàng)目的不斷推進(jìn)，能夠在一定程度上預(yù)防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、提高生存質(zhì)量、降低醫(yī)療支出、減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。今后的工作重點(diǎn)還包括：進(jìn)一步爭(zhēng)取政府部門(mén)以及社會(huì)各方的支持、保證小組活動(dòng)中健康傳播的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和時(shí)效性、開(kāi)發(fā)符合不同類(lèi)型組員的學(xué)習(xí)資料、引入新媒體平臺(tái)的使用，以及創(chuàng)新豐富小組活動(dòng)形式及內(nèi)容等等。

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