文/濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院　孫丙須

醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀及對(duì)策研究

文/濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院孫丙須

當(dāng)前隨著我國醫(yī)院信息化水平的不斷深化，醫(yī)院的病歷檔案建設(shè)取得了豐碩的成果，實(shí)現(xiàn)了由“手工管理”向“數(shù)字管理”轉(zhuǎn)變、由“分散管理”向“集中管理”轉(zhuǎn)變、由“封閉式管理”向“開放式管理”轉(zhuǎn)變。本文闡述了醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀，分析了病歷檔案管理存在的問題，在此基礎(chǔ)上提出了醫(yī)院病歷檔案管理的對(duì)策。

病歷檔案；現(xiàn)狀；對(duì)策

病歷檔案是對(duì)醫(yī)務(wù)人員診治護(hù)理病患中形成的有效的原始資料，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。當(dāng)前隨著我國醫(yī)院信息化水平的不斷深化，對(duì)病歷檔案管理的要求也不斷提高?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2015］38號(hào)）文件中對(duì)醫(yī)院信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、病歷電子檔案等方面提出了具體要求?？梢?，在信息化條件下，推進(jìn)醫(yī)院病歷檔案管理已上升到國家醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略高度。

一、醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀

我國自開展“金衛(wèi)工程”以來，醫(yī)院的信息化建設(shè)取得了豐碩的成果，尤其是近年來，依托新一代信息技術(shù)，我國各地醫(yī)院都加快了病歷檔案的信息化建設(shè)步伐，醫(yī)院的病歷檔案管理實(shí)現(xiàn)了三個(gè)轉(zhuǎn)變：一是由“手工管理”向“數(shù)字管理”轉(zhuǎn)變。隨著計(jì)算機(jī)和新一代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前許多醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了病歷檔案的數(shù)字建檔，告別了傳統(tǒng)的手工模式，使醫(yī)院擺脫了繁重的手寫工作任務(wù)，提高了建檔的工作效率。二是由“分散管理”向“集中管理”轉(zhuǎn)變。在傳統(tǒng)醫(yī)院病歷檔案管理中，按照門診、住院部門、檢驗(yàn)部門等不同系統(tǒng)進(jìn)行檔案的管理，病歷檔案較為“分散”，而當(dāng)前隨著信息技術(shù)的應(yīng)用，使得不同部門的檔案通過數(shù)據(jù)庫服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行集中管理，更有利于對(duì)于病歷檔案的調(diào)取和利用。三是由“封閉式管理”向“開放式管理”轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的病歷檔案保存在醫(yī)院的病歷檔案室，是一種封閉的狀態(tài)，病歷檔案通常由主治醫(yī)生進(jìn)行調(diào)取，當(dāng)前許多醫(yī)院都將病歷檔案開放化，使得更有利于病歷檔案的共享，使檔案作為醫(yī)療診斷、醫(yī)患責(zé)任界定、醫(yī)學(xué)科研等重要依據(jù)。

二、醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題

（一）病歷檔案收集不到位。病歷檔案涉及的內(nèi)容較多，涵蓋了患者的出入院、護(hù)理、病程、常規(guī)檢查、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)囑等多方面內(nèi)容。病歷檔案是對(duì)患者疾病情況的真實(shí)記錄，通過對(duì)醫(yī)療檔案的參考，醫(yī)務(wù)工作者可以確定正確的治療方案。雖然當(dāng)前大多醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了這些病歷檔案內(nèi)容收集的信息化，但是仍然存在病案收集不規(guī)范、質(zhì)量不高的問題。各部門之間的檔案信息資源相對(duì)成為獨(dú)立的“孤島”，檔案信息資源不能實(shí)現(xiàn)有效共享。在檔案的收集中，由不同的部門負(fù)責(zé)錄入，但是由于各部門由不同的人員負(fù)責(zé)，對(duì)病案的完整性帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

（二）病歷檔案的整理不完善。病歷檔案被收集后，需要對(duì)其進(jìn)行有效的審核、整理，并按一定的順序進(jìn)行錄入數(shù)據(jù)庫，形成相應(yīng)的檔案卷宗。衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2015年對(duì)國內(nèi)6921家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，雖然我國當(dāng)前75.52%的醫(yī)院都建設(shè)了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、放射信息系統(tǒng)（RIS）、數(shù)字化醫(yī)院影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）、臨床信息系統(tǒng)（CIS），但是在病歷檔案的整理過程中，HIS、RIS、PACS 與CIS間缺少統(tǒng)一的檔案收集規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，通常是采用“按資料來源進(jìn)行結(jié)構(gòu)型的數(shù)據(jù)排列”整理病歷，導(dǎo)致病歷檔案的整理困難。尤其是對(duì)視頻、音頻等非結(jié)構(gòu)型數(shù)據(jù)的病歷檔案整理不健全，為檔案數(shù)據(jù)查詢帶來了巨大的困難。

（三）病歷檔案的利用不充分。在病歷檔案的應(yīng)用方面，雖然許多醫(yī)院通過臨床信息系統(tǒng)（CIS）來對(duì)病歷檔案進(jìn)行調(diào)取和利用，但是在利用的過程中過于注重臨床應(yīng)用，而忽視對(duì)于病歷檔案的深度信息提煉，沒有與醫(yī)院的醫(yī)療研究相對(duì)接。許多醫(yī)院的病歷檔案，缺少數(shù)據(jù)挖掘與分析，許多檔案被收集和整理后，就被束之高閣、無人問津，缺少對(duì)病歷檔案的分類、匯總，無法將普通病案中蘊(yùn)藏的信息價(jià)值進(jìn)行開發(fā)。當(dāng)前，醫(yī)院的病歷檔案在信息利用加工過程中，僅僅是以ICD-10 編碼（疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類）為基準(zhǔn)對(duì)病歷檔案首頁內(nèi)容設(shè)置檢索，缺少詳細(xì)的分類，已不適應(yīng)新時(shí)期病歷檔案管理的需要。

三、醫(yī)院病歷檔案管理的對(duì)策

（一）加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)與合作，推進(jìn)病歷檔案的協(xié)同化收集。針對(duì)當(dāng)前廣大醫(yī)院病歷檔案收集不到位、部門協(xié)同不足的問題，要進(jìn)一步通過病歷檔案的信息化管理，打破醫(yī)院院內(nèi)部門之間的“條塊分割”，實(shí)現(xiàn)各部門間病歷檔案收集的高度“協(xié)同”、即時(shí)歸檔、應(yīng)收盡收。增強(qiáng)病歷檔案信息化建設(shè)的適用性，消除接口不一致、低效率重復(fù)收集，以及資源閑置等問題，加強(qiáng)檔案錄用人員的培訓(xùn)，并探索為不同部門設(shè)立檔案收集工作人員，發(fā)揮醫(yī)師、質(zhì)控員、科室部門負(fù)責(zé)人在檔案把關(guān)中的作用，保證病歷檔案能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、客觀的錄用到病歷檔案管理系統(tǒng)。最終實(shí)現(xiàn)病歷檔案建設(shè)的發(fā)展速度與發(fā)展質(zhì)量同步，為提高醫(yī)療服務(wù)水平打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）建立信息標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，推進(jìn)病歷檔案的一體化整理。針對(duì)當(dāng)前由于病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范不健全的問題，要不斷加強(qiáng)病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范建設(shè)，推進(jìn)病歷檔案的一體化整理。2015年8月，在全國衛(wèi)生信息技術(shù)交流大會(huì)上，國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心主任孟群對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療建設(shè)事業(yè)的融合”進(jìn)行了解讀，他指出：“在醫(yī)院的信息化中，要加強(qiáng)信息化相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范建設(shè)”。因此，在病歷檔案的整理過程中，不僅僅是簡單地將信息技術(shù)和系統(tǒng)搬到醫(yī)院，而是需要全流程的整體設(shè)計(jì)以及標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范建設(shè)貫穿始終。在病歷檔案的收集過程中，有必要建立醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、放射信息系統(tǒng)（RIS）、數(shù)字化醫(yī)院影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）與臨床信息系統(tǒng)（CIS）統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)采集、存儲(chǔ)、分析、傳輸、分享數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。大力推進(jìn)云存儲(chǔ)在檔案整理和保存中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)大容量、高速度存儲(chǔ)，使病歷檔案能夠及時(shí)上傳到云服務(wù)器，實(shí)現(xiàn)定期檢查、易地備份、按時(shí)升級(jí)，增強(qiáng)病歷檔案整理與存儲(chǔ)的實(shí)效性。

（三）加快技術(shù)創(chuàng)新與共享，推進(jìn)病歷檔案的智能化利用。在病歷檔案的利用中，要全面推進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)檔案資源的共享，并與當(dāng)前的智慧醫(yī)療、普惠醫(yī)療、精準(zhǔn)醫(yī)療和移動(dòng)醫(yī)療相結(jié)合。一方面，要深入挖掘病歷檔案的臨床應(yīng)用功能。實(shí)現(xiàn)電子病歷與CIS系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診等功能相融合。使患者可以自助查詢病歷檔案、了解健康指導(dǎo)類的消息資訊，以及提供自助化的病歷檔案導(dǎo)醫(yī)服務(wù)等。加強(qiáng)病歷檔案與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的銜接，通過病歷檔案管理的完善，為開展在線會(huì)診、診后隨訪、在線復(fù)診、患者管理、掌上醫(yī)院、自助就醫(yī)等系列服務(wù)提供條件。另一方面，要通過構(gòu)建開放共享的病歷檔案系統(tǒng)。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等新技術(shù)在病歷檔案管理中的應(yīng)用，對(duì)碎片化、非結(jié)構(gòu)化的病歷信息進(jìn)行篩選、挖掘，以檔案用戶的需求為導(dǎo)向，根據(jù)用戶對(duì)病歷檔案需求的信息、要求、目的、特征、偏好提供全方位的檔案服務(wù)。不但為廣大醫(yī)療工作者提供便捷的利用條件，更要將醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象-患者，以及醫(yī)療科研納入檔案利用范圍。將病歷檔案作為臨床醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、區(qū)域衛(wèi)生政策制定、醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定等方面的重要參考資料，突破病歷檔案資源利用的局限性，全面提高病歷檔案的利用價(jià)值。

總之，病歷檔案是對(duì)醫(yī)務(wù)人員診治護(hù)理病患中形成的有效的原始資料，包括患者的個(gè)人信息、醫(yī)療、護(hù)理過程等方面的檔案記錄。當(dāng)前隨著我國醫(yī)院信息化水平的不斷深化，醫(yī)院的病歷檔案建設(shè)取得了豐碩的成果，實(shí)現(xiàn)了由“手工管理”向“數(shù)字管理”轉(zhuǎn)變、由“分散管理”向“集中管理”轉(zhuǎn)變、由“封閉式管理”向“開放式管理”轉(zhuǎn)變。但是仍然存在著病歷檔案收集不到位、整理不完善、利用不充分等問題。在未來的發(fā)展中，只有進(jìn)一步加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)與合作，推進(jìn)病歷檔案的協(xié)同化收集；建立信息標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，推進(jìn)病歷檔案的一體化整理；加快技術(shù)創(chuàng)新與共享，推進(jìn)病歷檔案的智能化利用；才能夠全面提高醫(yī)院病歷檔案管理效能。

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