閆憲磊 鄭捷敏 黃河清

(廣西柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 柳州 545005)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

顱骨漿細(xì)胞瘤的診斷和治療

閆憲磊 鄭捷敏*黃河清

(廣西柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 柳州 545005)

漿細(xì)胞瘤; 診斷; 治療

漿細(xì)胞瘤(plasmacytomas)是漿細(xì)胞異常增生為特征的惡性腫瘤，WHO中樞神經(jīng)統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將其歸屬于淋巴瘤和造血系統(tǒng)腫瘤。顱內(nèi)漿細(xì)胞瘤非常少見(jiàn)，誤診率較高，多誤診為脊索瘤、腦膜瘤、嗜酸性肉芽腫等其他腫瘤。本文總結(jié)我院神經(jīng)外科2010年1月至2015年11月臨床確診為顱骨漿細(xì)胞骨髓瘤3例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)如下，旨在提高病的診斷和治療水平。

一、對(duì)象與方法

1.臨床資料：男2例，女1例，年齡46～67歲，平均58歲；1例因頭痛伴肢體乏力就診，2例因頭皮腫物就診；病程1個(gè)月到1年；術(shù)前檢查2例肝功能出現(xiàn)總蛋白、球蛋白升高，球白比例倒置，血常規(guī)、電解質(zhì)均未見(jiàn)明顯異常，尿本周蛋白陰性；其他骨骼部位經(jīng)X線檢查未見(jiàn)受累，頭顱CT均見(jiàn)顱蓋骨不同部位實(shí)質(zhì)性腫物，腫物邊緣見(jiàn)不同程度骨質(zhì)破壞；其中內(nèi)生性1例，外生性2例(圖1)。

圖1 顱骨漿細(xì)胞瘤CT影像表現(xiàn)
A:頭顱CT右側(cè)顳頂部梭形高密度影，與硬膜外血腫難以區(qū)別，受累顱骨僅剩外板，板障及內(nèi)皮質(zhì)已破壞吸收(箭頭所示); B:頭顱CT示枕骨顱骨呈蟲(chóng)蝕樣破壞; C:頭顱CT示額頂枕骨受累顱骨呈蟲(chóng)蝕樣破壞(箭頭所示)。

圖2 常規(guī)鏡檢(HE,×400 ) 法及免疫組化(Envision 法 1:100,×400 )
A:鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫性生長(zhǎng)，細(xì)胞間粘附性較差，胞漿豐富，核偏位，部分核細(xì)胞可見(jiàn)車(chē)輪狀結(jié)構(gòu)，核分裂可見(jiàn)，未見(jiàn)壞死; B:顯示腫瘤細(xì)胞胞膜CD138陽(yáng)性; C:顯示腫瘤細(xì)胞胞漿Kappa陽(yáng)性; D:顯示腫瘤細(xì)胞胞漿Lamda陽(yáng)性。

2.治療：1例術(shù)前診斷右側(cè)顳頂部慢性硬膜外血腫，入院后完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證，入院后第3天行開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中打開(kāi)骨瓣后，見(jiàn)顱骨僅剩外板，板障及內(nèi)皮質(zhì)已破壞吸收，硬膜外腫物呈魚(yú)肉樣，質(zhì)軟，易碎，血運(yùn)豐富，骨窗周邊板障滲血明顯，經(jīng)多次硬腦膜懸吊、骨蠟封閉板障、仍不能有效止血，最后延長(zhǎng)切口，擴(kuò)大骨窗至正常顱骨后滲血得以有效控制，術(shù)中出血較多，出血約10 000 ml，失血性休克。1例行顱骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)中全切腫物，術(shù)后病理證實(shí)為漿細(xì)胞瘤，術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤科行顱骨根治性放射治療；1例因顱骨有3處腫物，顱骨呈蟲(chóng)蝕樣破壞，術(shù)前高度懷疑漿細(xì)胞瘤，故僅行腫物活檢，術(shù)后病理證實(shí)為漿細(xì)胞后轉(zhuǎn)腫瘤科行放射治療及化療。

3.病理檢查：所有標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)4 μm厚切片，伊紅蘇木素染色(HE)，做常規(guī)病理檢查；免疫組化采用Envision兩步法，標(biāo)記抗體：白細(xì)胞共同抗原(LCA)、B淋巴細(xì)胞表面分化抗原(CD20)、T細(xì)胞和T細(xì)胞腫瘤性標(biāo)記物(CD45RO)、CD138；Lambda Light Chain(λ輕鏈)、Kappa Light Chain(κ輕鏈)；Ki-67核抗原。經(jīng)病理檢查確診漿細(xì)胞瘤。巨檢：呈魚(yú)肉樣，質(zhì)軟，易碎，累計(jì)骨質(zhì)呈蟲(chóng)蝕樣；鏡檢：瘤細(xì)胞緊密排列，呈片狀分布，細(xì)胞間質(zhì)少，胞漿豐富，細(xì)胞核偏向一側(cè)，部分瘤細(xì)胞有異型(圖2)；免疫組化：1例LCA(+)，CD138(+)，λ輕鏈(+)，κ輕鏈(+)，Ki-67lt;1%；1例LCA(±)，CD138(+)，λ輕鏈(+)，κ輕鏈(-)，Ki-67lt;1%；1例LCA(-)，CD138(+)，λ輕鏈(-)，κ輕鏈(+)，Ki-67 15%；所有標(biāo)本均確診漿細(xì)胞瘤(圖2)。

二、結(jié)果

3例病例，1例行開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)難以預(yù)料大出血，術(shù)中出血多，出現(xiàn)失血性休克，導(dǎo)致多器官功能衰竭，術(shù)后家屬放棄治療，當(dāng)日死亡；1例行顱骨腫瘤切除術(shù)+術(shù)后行單純顱骨局部放射治療，隨訪2年，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)X線及CT檢查未見(jiàn)新骨受累；1例行腫物活檢，放射治療后3個(gè)月腫瘤縮小，半年后復(fù)查仍見(jiàn)腫瘤殘留，接受長(zhǎng)春新堿+比柔吡星+地塞米松(VAD)方案化療后，腫瘤明顯縮小，隨訪半年，患者在外院行PET/CT檢查，未見(jiàn)新骨受累。

三、討論

漿細(xì)胞瘤是由分泌免疫球蛋白的漿細(xì)胞單克隆增殖所形成的實(shí)體性腫瘤，WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)把漿細(xì)胞瘤歸屬于淋巴瘤和造血系統(tǒng)腫瘤[1]。漿細(xì)胞瘤可分為多發(fā)性骨髓瘤(multiplmyeloma,MM)、髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullar plasmaeytoma,EMP)、骨的孤立性漿細(xì)胞瘤[2]。各亞型的好發(fā)部位、發(fā)病率、臨床特點(diǎn)及預(yù)后不同：①多發(fā)性骨髓瘤，又稱(chēng)漿細(xì)胞骨髓瘤：是發(fā)生在骨髓的多灶性漿細(xì)胞惡性腫瘤。最常累及的部位是骨髓中造血最活躍的部位，按常見(jiàn)部位依次為脊椎、肋骨、顱骨、骨盆、股骨、鎖骨和肩胛骨。其特點(diǎn)是：血清中存在單克隆蛋白，骨骼溶解性破壞，病理性骨折，骨痛，高鈣血癥和貧血等。②骨內(nèi)孤立性漿細(xì)胞瘤：由漿細(xì)胞組成的骨內(nèi)孤立性腫瘤，屬罕見(jiàn)疾病，占所有漿細(xì)胞腫瘤的5%。最常累及造血最活躍的部位。其臨床特點(diǎn)為骨痛、病理性骨折，但血、尿中無(wú)單克隆蛋白。除孤立病灶外，全身 X線檢查無(wú)其他病灶發(fā)現(xiàn)，骨髓檢查無(wú)漿細(xì)胞增生現(xiàn)象。骨內(nèi)孤立性漿細(xì)胞瘤有進(jìn)展為漿細(xì)胞骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)，大部分最終發(fā)展成為漿細(xì)胞骨髓瘤，進(jìn)展的中位時(shí)間為2～4年。③骨外漿細(xì)胞瘤：是漿細(xì)胞在骨外或髓外形成的腫瘤，占所有漿細(xì)胞腫瘤的3%～5%。其約80%發(fā)生在上呼吸道，包括口咽、鼻咽或鼻竇，也可發(fā)生在胃腸道、膀胱、中樞神經(jīng)[8]、乳腺、甲狀腺、睪丸、腮腺、淋巴結(jié)和皮膚。但X 線和骨髓檢查無(wú)漿細(xì)胞骨髓瘤的證據(jù)。孤立性骨外漿細(xì)胞瘤幾乎總是局限性的，局部治療有很高治愈率，且進(jìn)展為漿細(xì)胞骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低。

顱內(nèi)漿細(xì)胞瘤是指侵犯顱骨、腦膜及腦組織的漿細(xì)胞腫瘤[3]。漿細(xì)胞瘤占骨腫瘤約3%，單發(fā)于顱內(nèi)或顱骨漿細(xì)胞腫瘤非常少見(jiàn)，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特征，易誤診[4]，常常誤診索瘤、腦膜瘤、嗜酸性肉芽腫、骨轉(zhuǎn)移癌和骨肉瘤等。以下幾個(gè)因素有利于鑒別[5]：①本病中老年多見(jiàn)，性別無(wú)差異；而嗜酸性肉芽腫，好發(fā)于兒童及青少年。②影像學(xué)表現(xiàn)：本病可表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞、病理性骨折、骨質(zhì)硬化；嗜酸性肉芽腫病灶(2～3 cm)多數(shù)較小，因骨質(zhì)破壞程度不同，可見(jiàn)“紐扣樣”死骨。骨肉瘤多見(jiàn)于長(zhǎng)骨，可有溶骨、成骨或混合型，骨質(zhì)破壞多以外板為主，周?chē)M織可及腫塊；本病例頭顱CT檢查可見(jiàn)硬膜外梭形密度增高影，硬膜邊緣散在鈣化點(diǎn)，與慢性硬膜外機(jī)化血腫難以鑒別。③實(shí)驗(yàn)室檢查：本病患者可有貧血、腎功能損害、高鈣高磷血癥、單克隆免疫球蛋白增高、血清總蛋白及球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比例倒置、尿本周蛋白陽(yáng)性；故查血清蛋白電泳、血清免疫球蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)(磷、鈣等)、尿本周蛋白及骨髓檢查均有助診斷。該患者肝功能提示血清總蛋白及球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比例倒置。④病理及免疫組化：是診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)，細(xì)胞免疫表型有助于鑒別診斷[6]。骨髓反應(yīng)性漿細(xì)胞增生：漿細(xì)胞增生為分化成熟的漿細(xì)胞，細(xì)胞成分雜。而漿細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞成分單一，且?jiàn)A雜少數(shù)分化不成熟的漿母細(xì)胞。K、λ陽(yáng)性超過(guò)16:1，則為骨髓瘤，反之為漿細(xì)胞增生。轉(zhuǎn)移性癌：放射學(xué)表現(xiàn)不一樣。骨髓瘤的CD138陽(yáng)性、CD79a部分陽(yáng)性、CD56陽(yáng)性、K陽(yáng)性；而轉(zhuǎn)移癌陰性。淋巴瘤：骨髓瘤與大B細(xì)胞性淋巴瘤鑒別困難。骨的惡性淋巴瘤常有淋巴結(jié)或系統(tǒng)性淋巴組織受累，而骨髓瘤無(wú)。骨髓瘤的CD138陽(yáng)性、CD56陽(yáng)性，而淋巴瘤陰性。

漿細(xì)胞瘤分型不同，治療及預(yù)后有別。漿細(xì)胞骨髓瘤的治療以化療為主，可以局部放療?；颊哳A(yù)后不如孤立性漿細(xì)胞瘤。孤立性漿細(xì)胞瘤患者首選放射治療；在嚴(yán)格排除其他部位病灶的情況下，且有神經(jīng)損傷癥狀的顱骨孤立性漿細(xì)胞瘤需行手術(shù)全切除和局部放療[5]，患者預(yù)后較好。但需要注意的是顱骨漿細(xì)胞瘤血運(yùn)異常豐富，手術(shù)應(yīng)特別注意控制出血；本例患者[7]，我們常規(guī)開(kāi)顱后，見(jiàn)顱骨僅剩外板，板障及內(nèi)皮質(zhì)已破壞吸收，骨窗周邊板障滲血明顯，經(jīng)多次硬腦膜懸吊、骨蠟封閉板障，仍不能有效止血，最后延長(zhǎng)切口，擴(kuò)大骨窗至正常顱骨后滲血得以有效控制。但患者因失血過(guò)多術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭。

顱骨漿細(xì)胞瘤病例少見(jiàn)，易誤診，對(duì)難以鑒別的頭皮腫物，如侵犯顱骨，應(yīng)完善各項(xiàng)血液學(xué)及影像學(xué)檢查，明確診斷，針對(duì)性治療；對(duì)需手術(shù)治療病例，術(shù)前應(yīng)充分備血，皮瓣設(shè)計(jì)明顯大于病灶，骨窗邊緣應(yīng)大于距病灶邊緣2 cm異常，確保骨窗開(kāi)在正常顱骨，術(shù)中才能有效控制出血，術(shù)后輔以放化療，提高患者生存率。

1楊學(xué)軍. 解讀《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)(2007年)》 [J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2007,33(9):513-518.

2張文英,楊波,盧學(xué)春,等. 孤立性骨漿細(xì)胞瘤與多發(fā)孤立性漿細(xì)胞瘤 [J]. 國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志,2011,34(5):362-364.

3陳宏,曹曉運(yùn),吳勁松,等. 顱內(nèi)漿細(xì)胞瘤的臨床病理分析(21例報(bào)告) [J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2011,37(3):133-136.

4李江鴻,宋元茂,龐勁宏,等. 表現(xiàn)為顱內(nèi)占位病變的多發(fā)性骨髓瘤 [J]. 臨床誤診誤,2009,22(1):85.

5曹勇,張懋植,唐鎧,等. 腫塊樣顱骨漿細(xì)胞骨髓瘤的診斷和治療(附5例報(bào)告) [J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(3):340-343.

6王鴻利. 多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)診斷的進(jìn)展 [J]. 臨床內(nèi)科雜志,2007,24(9):581-583.

7閆憲磊,黃河清,鄭捷敏,等. 顱內(nèi)漿細(xì)胞瘤誤診為慢性硬膜外血腫1例 [J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2013,39(11):680-682.

8武弋,荔志云,朱迪,等. 神經(jīng)系統(tǒng)髓外漿細(xì)胞瘤2例報(bào)告 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012,11(1):84.

1671-2897(2016)15-363-02

R 739.4

B

廣西壯族自治區(qū)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)資助項(xiàng)目(gyzz2015003)

閆憲磊，主治醫(yī)師，E-mail：yanxianlei@163.com

*通訊作者：鄭捷敏，副主任醫(yī)師，E-mail：lgsjwk@163.com

2015-10-20；

2015-12-05)