鹿松松 趙清爽 荊俊杰 王守森 (南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

兒童原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外Burkitt's淋巴瘤1例

鹿松松 趙清爽 荊俊杰 王守森*
(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

Burkitt淋巴瘤; 硬膜外; 診斷; 治療

患兒，男，4歲，因“雙下肢無力3 d，加重伴大小便失禁2 d”于2014年4月20日收住我院。入院前3 d患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)下肢乏力，進行性加重，不能站立及行走；次日出現(xiàn)大小便失禁。既往無腫瘤病史。入院查體：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺(-)，肝脾肋下未觸及；脊柱生理曲度存在，T2～6棘突壓痛(+)、叩擊痛(+)；雙下肢肌力0級，肌張力低下，深淺反射消失；雙側(cè)巴賓斯基征(-)。血常規(guī)和血生化未見異常；胸片、腹部超聲未見異常。頭顱MRI檢查未見明顯異常。脊椎MRI示T2～6椎管內(nèi)占位性病變，考慮出血可能(圖1, 2)。入院診斷：T2～6椎管內(nèi)硬脊膜外占位性病變(血腫？腫瘤？)?？紤]患兒病情進展快，已發(fā)展至急性脊髓橫貫性損傷，2014年4月20日急診全麻下行后正中入路椎管內(nèi)探查術(shù)，術(shù)中切開T3～5椎板，見腫瘤位于硬膜外，血供豐富，質(zhì)地軟，包繞硬脊膜囊，與脊膜界限清；病變主體位于T3～5椎體水平，少量延伸至T2及T6椎體水平，全部切除，探查硬膜下無腫瘤侵犯(圖3)。病理標(biāo)本免疫組織化學(xué)染色：腫瘤細胞CD3(-)、過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)(-)、Bcl-2(-)、CD34(-)；CD10(+)、Bcl-6(+)、CD20(+)、Ki-67(+)(圖4)。病理診斷： Burkitt's淋巴瘤(T2～6椎管內(nèi)硬膜外)。術(shù)后補充檢測EBV-lg(+)；CT檢查示頸、胸、腹及盆腔臟器未見明顯異常；骨髓穿刺示骨髓象未見異常。術(shù)后第4天，患兒下肢肌力恢復(fù)至3級，肌張力稍低下，大小便功能較前稍恢復(fù)。后經(jīng)血液科會診后，轉(zhuǎn)至血液科化療。隨訪1年余，現(xiàn)患兒一般情況可，可行走，大便偶見便秘，小便正常。

圖1,2 頸胸段脊椎MRI檢查示T2～6椎管內(nèi)硬脊膜外占位性病變(箭頭所示)，T1WI、T2WI上呈等低信號，硬脊膜囊受壓明顯

圖3 術(shù)中可見腫瘤位于T2～6椎管內(nèi)硬膜外(箭頭所示)，血供豐富，呈爛魚肉狀，包繞硬脊膜囊

圖4 術(shù)后免疫組化示大小、形態(tài)相似淋巴細胞彌漫性浸潤，瘤細胞間見反應(yīng)性組織細胞散在分布，呈所謂“星空”現(xiàn)象(×100)

討論：Burkitt's淋巴瘤(Burkitt's lymphoma, BL)是一種高度侵襲性的B細胞非霍奇金淋巴瘤，于1958年由英國外科醫(yī)師Dennis Burkitt在烏干達首次發(fā)現(xiàn)并進行描述[1]，其發(fā)生率占成人非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)的1%～5%[2]；兒童因地域性其發(fā)生率存在較大差異，在赤道非洲兒童中可占兒童腫瘤50%[3]，其他地區(qū)則零散發(fā)生。該病以結(jié)外器官受累為主，最常見于頜骨、眼眶及腹腔臟器等部位，原發(fā)于椎管內(nèi)硬膜外者較為罕見，國內(nèi)外少有報道。

2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)最新淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類中，根據(jù)BL的臨床和遺傳學(xué)的異質(zhì)性，將其分為地方性、散發(fā)性、免疫缺陷相關(guān)性3個亞型[4]。三者在形態(tài)學(xué)、免疫表型及遺傳特征方面存在較大形似性[5]。地方性BL，最常見于赤道非洲兒童，主要累及頜骨和腎，其地域分布性與瘧疾感染發(fā)生率相一致，幾乎所有患兒均可檢出EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)。散發(fā)性BL分布上沒有特異的區(qū)域性，以北美洲及歐洲較為多見，該地區(qū)中1%～2%的成人淋巴瘤及30%～40%的兒童NHL可歸為此類，EBV感染與其發(fā)生無明確相關(guān)性。免疫缺陷相關(guān)性BL常見于HIV感染的人群。散發(fā)性或免疫缺陷相關(guān)BL的成人病例，典型的表現(xiàn)為結(jié)外病變，腹部是最常見的累及部位，通常累及腸道或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)。原發(fā)于椎管內(nèi)硬膜外者則較為罕見，國內(nèi)外較少報道，同其他硬膜外占位性病變相似，其臨床主要表現(xiàn)為脊髓受壓癥狀，但其病程發(fā)展更為迅速，常數(shù)天甚至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至截癱；對于兒童患者，在無明確外傷史情況下，可迅速導(dǎo)致下肢癱瘓的原因，以椎管腫瘤、硬膜外膿腫、血腫及急性脊髓橫貫性損傷最為常見；同時椎管內(nèi)惡性腫瘤又多見于尤文氏肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤、淋巴瘤和白血病[6]。因BL是人體增殖最快的腫瘤，24～48 h即可倍增。鑒于這些特性，對于硬膜外占位性病變且病情急驟者，尤其是兒童，除優(yōu)先考慮惡性腫瘤卒中外，BL也應(yīng)列入優(yōu)先考慮范疇。本文病例為散發(fā)型且存在EBV感染。

BL細胞呈現(xiàn)出較高的增殖率和凋亡率，在組織切片上呈現(xiàn)特殊的“星空”現(xiàn)象，免疫組織化學(xué)常表現(xiàn)為CD19、CD20、CD22、CD79a陽性，在細胞遺傳學(xué)上表現(xiàn)為c-myc/Ig基因的移位[7]。根據(jù)上述特點診斷一般并不困難，確診有賴于病理檢查。BL鑒別診斷的主要疾病是其他類型的高度惡性B細胞淋巴瘤，如彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)、淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病和母細胞樣套細胞淋巴瘤。而對于原發(fā)于椎管內(nèi)者，其診斷及鑒別診斷在于定位及大體定性方面。術(shù)前脊柱MRI多為首選，淋巴瘤常表現(xiàn)為等T1、等至高T2信號，常圍繞硬膜囊及神經(jīng)根生長，或局限于椎管內(nèi)沿著硬膜外間隙縱向生長，硬膜外高信號的脂肪組織被腫瘤所替代，病變中度或顯著強化[8]。MRI檢查可明確病變部位、范圍以及脊髓受累情況，同時結(jié)合病變臨床病理學(xué)及影像學(xué)特征，可做出大致定性診斷。目前融合三維立體成像及代謝顯像的PET-CT在淋巴瘤分期、療效評估、預(yù)后判斷及復(fù)發(fā)監(jiān)測等方面的應(yīng)用價值也不斷被發(fā)掘及探討[9]。化療是BL主要治療方法，目前化療方案多以FAB LMB或Berlin-Frankfurt-Munster協(xié)議為治療指南，按照FAB LMB的治療指南，首先予以環(huán)磷酰胺、長春新堿及潑尼松聯(lián)合化療降低腫瘤細胞負載量，再予以不同的化療藥物組合進行高劑量化療[5]；同時針對化療藥物毒性作用的支持治療也與治療效果密切相關(guān)。但椎板切除減壓及腫瘤切除，術(shù)后輔以全身化療，為本病例的主要治療方法。因患兒病情急驟，短期內(nèi)出現(xiàn)截癱癥狀，且術(shù)前定性診斷未明確，因此可將手術(shù)作為首選方法，其目的一方面在于解除脊髓壓迫，最大限度保留脊髓功能；另一方面可行腫瘤組織活檢以便明確診斷，為后期治療方案的制訂提供依據(jù)。該患兒經(jīng)手術(shù)治療后，原運動、感覺及二便功能障礙癥狀較術(shù)前明顯改善。

原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外BL十分罕見，早期診斷較為困難，在臨床診療過程中，對伴發(fā)急性脊髓橫貫性損傷的患兒應(yīng)提高警惕，早期椎板切除減壓術(shù)可最大限度保留脊髓功能；同時術(shù)后全身化療的早期實施對提高長期生存率和改善預(yù)后起關(guān)鍵性作用。

1Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children [J]. Surg, 1958, 46(197): 218-223.

2Linch DC. Burkitt lymphoma in adults [J]. Br J Haematol, 2012, 156(6): 693-703.

3Sherief AM, Elsafy UR, Abdelkhalek, et al. Disease patterns of pediatric non-Hodgkin lymphoma: A study from a developing area in Egypt [J]. Mol Clin Oncol, 2015, 3(1): 139-144.

4Jaffe ES. The 2008 WHO classification of lymphomas: implications for clinical practice and translational research [J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2009: 523-531.

5Molyneux EM, Rochford R, Griffin B, et al. Burkitt's lymphoma [J]. Lancet, 2012, 379(9822): 1234-1244.

6Stefan DC, Van Toom R, Andronikou S. Spinal compression due to Burkitt lymphoma in a newly diagnosed HIV-infected child [J]. J Pediatr Hematol Oncol, 2009, 31(4): 253-255.

7李麗, 陳保安. 成人Burkitt淋巴瘤治療進展 [J]. 中國實驗血液學(xué)志, 2012, 20(5): 1289-1292.

8Cugati G, Singh M, Pande A, et al. Primary spinal epidural lymphomas [J]. J Craniovertebr Junction Spine, 2011, 2(1): 3-11.

9宋玉琴, 朱軍. PET-CT在淋巴瘤中的應(yīng)用價值 [J]. 中華血液學(xué)雜志, 2014, 35(4): 280-281.

1671-2897(2016)15-182-02

·病例報告·

R 739

B

鹿松松，醫(yī)師，E-mail: lxingya@163.com

*通訊作者：王守森，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail: wshsen@126.com

2015-06-10；

2015-07-10)