姚霜　李秀

【摘 要】本研究從腫瘤患者及醫(yī)方的角度探討醫(yī)患關(guān)系，對(duì)目前醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀進(jìn)行心理學(xué)分析。在大量查閱國內(nèi)學(xué)者關(guān)于醫(yī)患關(guān)系心理學(xué)分析研究的基礎(chǔ)上，對(duì)資料進(jìn)行整合梳理，提出可操作建議及策略。多數(shù)學(xué)者以引發(fā)醫(yī)患糾紛的因素和如何維護(hù)醫(yī)患關(guān)系為出發(fā)點(diǎn)，研究好的醫(yī)患關(guān)系在治療過程的有利影響。提示醫(yī)患雙方在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的過程中，應(yīng)重視心理建設(shè)和心理護(hù)理，為研究醫(yī)患矛盾提供理論參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患關(guān)系；影響因素；腫瘤患者

0 引言

醫(yī)患關(guān)系有廣義和狹義之分。廣義上講醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)是指以醫(yī)生護(hù)士為中心，包括醫(yī)院行政部門工作者和與醫(yī)生有社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的所有相關(guān)人員，患是指以患者為中心，包括患者親屬和與患者有社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的所有相關(guān)人員，二者在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中通過交流互動(dòng)建立起來的關(guān)系即醫(yī)患關(guān)系；狹義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)生護(hù)士與患者的關(guān)系?；颊邽闈M足健康需要求助于醫(yī)生，醫(yī)生因提供幫助而獲得自身價(jià)值。所以，從本質(zhì)上講，雙方不存在利益侵犯問題，應(yīng)當(dāng)是和諧的[1]。

然而，2005年以來，我國醫(yī)療事故糾紛頻出，衛(wèi)生工作中的惡性事件在全國依然時(shí)有發(fā)生，很多醫(yī)院被此類糾紛困擾，加之媒體大肆報(bào)道，醫(yī)院功能不得正常運(yùn)行。這使醫(yī)患間的矛盾沖突日益加劇，醫(yī)患雙方的自身利益均得不到保障，對(duì)社會(huì)和諧發(fā)展有害無利，必須引起相關(guān)部門的重視，制定管理?xiàng)l例，設(shè)置制度監(jiān)管部門。

對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)有材料顯示[2]：2008年至2011年三年間，平均每家醫(yī)院處理糾紛65起，涉嫌打砸醫(yī)院案件6起，平均惡性傷人5人；其中單起糾紛最高賠償300萬元，平均每起醫(yī)療糾紛賠償10.81萬元。醫(yī)務(wù)工作者中，僅有25.71%認(rèn)為他們的合法權(quán)益基本可以得到保障，47.35%受訪人員認(rèn)為目前的衛(wèi)生工作環(huán)境不理想，13.28%衛(wèi)生工作者認(rèn)為目前的醫(yī)療環(huán)境根本不適宜執(zhí)業(yè)。群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的需要和高水平醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)不足成為主要矛盾，直接印證在看病難和住院難上。目前，引進(jìn)高新科學(xué)醫(yī)療技術(shù)，從根本上降低患者的看病成本，是保障醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的關(guān)鍵。

如何改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧融洽的基礎(chǔ)醫(yī)療大環(huán)境，成為各界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)，也是新醫(yī)改亟需解決的問題。隨著新醫(yī)改改革的進(jìn)程，醫(yī)療模式在不斷變化，就醫(yī)人群的知識(shí)水平與維權(quán)意識(shí)也有了大幅提高，傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系即醫(yī)生做主導(dǎo)，患者一味服從的單行道模式已經(jīng)難以滿足患者的需求，如不做適當(dāng)調(diào)整，難以緩和醫(yī)患矛盾。總的來說，新醫(yī)改之后，我國的醫(yī)患關(guān)系較之前有明顯改善，患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系綜合滿意度有了顯著提高，醫(yī)療過程中惡性傷人事件的發(fā)生得到一定抑制，但是，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患關(guān)系的回溫仍有諸多困難急需克服。

1 住院腫瘤患者的醫(yī)患關(guān)系滿意度分析

據(jù)綜合材料顯示[2]，住院腫瘤患者在看病就醫(yī)時(shí)，上榜最不滿意的是收取費(fèi)用過高，其次是就診程序繁瑣，最后是醫(yī)護(hù)人員態(tài)度差。有近一半的腫瘤患者認(rèn)為，政府在醫(yī)患關(guān)系上應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的具體責(zé)任有：1）監(jiān)督部門職責(zé)缺失，執(zhí)法不嚴(yán)；2）對(duì)醫(yī)療投入力度不夠；3）缺乏具體法律法規(guī)。部分腫瘤患者認(rèn)為醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)該負(fù)主要責(zé)任，認(rèn)為醫(yī)院方面所承擔(dān)的主要責(zé)任排前三位的依次是：1）醫(yī)患溝通不暢；2）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下；3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良。僅有低于5%的腫瘤患者認(rèn)為患者本身應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

張建華、滕文杰等[3]人2011年從患方的角度看醫(yī)患關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患方認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧（53%）的比例高于不和諧（47%），而對(duì)醫(yī)方的調(diào)查結(jié)果，兩者差別顯著，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系比較緊張的醫(yī)務(wù)人員占比80.3%。2011年周一思等[4]研究認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧的醫(yī)務(wù)人員和患者分別占10.0%和59.5%，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)務(wù)人員和患者分別占23.6%和3.6%。梁英在2012年調(diào)查的301名住院腫瘤患者數(shù)據(jù)顯示，24.9%的腫瘤患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系很緊張或比較緊張[2]。整體來看，患者和醫(yī)務(wù)人員雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)具有明顯差異，醫(yī)者由于職業(yè)性質(zhì)原因更易將醫(yī)患關(guān)系視為緊張，患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)比較和諧或關(guān)系一般。

49.5%的腫瘤患者就醫(yī)時(shí)認(rèn)為醫(yī)院有關(guān)系與獲得好的醫(yī)療服務(wù)之間存在必然聯(lián)系，74.8%的腫瘤患者初次就醫(yī)時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者比較信任，94%腫瘤患者及家屬就醫(yī)過程中沒有發(fā)生醫(yī)患沖突，當(dāng)醫(yī)療糾紛出現(xiàn)時(shí)，38.2%的腫瘤患者認(rèn)為與當(dāng)事人協(xié)商是最有效的解決方式，37.2%的腫瘤患者選擇向院方或有關(guān)單位投訴；但仍有1.3%會(huì)考慮使用暴力手段[2]。

衛(wèi)生工作者和腫瘤患者分別承擔(dān)著供需角色，在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，作為供方的醫(yī)護(hù)人員掌握著信息、技術(shù)等方面的主動(dòng)權(quán)且在服務(wù)中始終處于優(yōu)勢(shì)地位，而患者滿意度是指讓優(yōu)勢(shì)群體提供的服務(wù)使弱勢(shì)群體感到滿意，這更具有特殊性。然而，腫瘤患者往往根據(jù)自身病情的嚴(yán)重程度對(duì)醫(yī)療服務(wù)做出不同的評(píng)價(jià)，與醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)和質(zhì)量相比，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)，可能更多地依賴于醫(yī)務(wù)人員的禮貌、解決問題的能力、能否考慮病人的感受、醫(yī)療設(shè)備及住院環(huán)境的好壞等。

梁立智等[6]展開醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)院以及醫(yī)護(hù)人員在改善醫(yī)患關(guān)系方面仍需更多努力，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)患之間的信任、溝通、治療配合度都相對(duì)較低，住院腫瘤患者對(duì)醫(yī)生的治療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)更低，充分說明醫(yī)務(wù)人員在人文關(guān)懷上仍有缺失。院方可增加培訓(xùn)課程，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的溝通技巧、抗壓能力、服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行系統(tǒng)性教育和訓(xùn)練，建立患者及家屬快速反饋系統(tǒng)，對(duì)遏制惡性醫(yī)療糾紛的發(fā)生、穩(wěn)定醫(yī)療大環(huán)境有重要意義。

2 心理影響因素分析

2.1 認(rèn)知因素

心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人們的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、工作環(huán)境、社會(huì)經(jīng)歷與他們所持態(tài)度、價(jià)值觀等變量間存在函數(shù)關(guān)系。由于醫(yī)生和患者雙方所處角色分工、權(quán)益及擁有的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)歷均具有差異性，因此，醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)知識(shí)存儲(chǔ)量、對(duì)病癥的理解、對(duì)治療效果的預(yù)期、對(duì)死亡的態(tài)度等各方面都與患者存在明顯差異。醫(yī)方所考量的是醫(yī)療行為是否符合標(biāo)準(zhǔn)、是否有效治療、是否技術(shù)化正規(guī)化?；颊叩闹鲗?dǎo)思維是是否侵犯合法權(quán)益、責(zé)任歸屬是否為醫(yī)方，是否獲得最佳補(bǔ)償[7-8]。

2.2 人格特征

膽汁質(zhì)的人，表現(xiàn)為不易疲倦、沖動(dòng)、自制力差、缺乏耐心等，此類型的患者在醫(yī)患關(guān)系的建立上容易受到情緒干擾。抑郁質(zhì)的人一般表現(xiàn)為靦腆、行為孤僻、有明顯的內(nèi)傾性，在醫(yī)患關(guān)系的處理中不善交際、溝通能力不足。另外，精神之傾向的人表現(xiàn)為孤獨(dú)、怪異，因其很少關(guān)心他人，常懷敵意，較強(qiáng)攻擊性，在醫(yī)患關(guān)系的維持上會(huì)比較差。此外，具有某種人格障礙的人，他們往往會(huì)因?yàn)槊舾卸嘁?、固?zhí)己見、拒絕接受批評(píng)而產(chǎn)生嚴(yán)重的矛盾或沖突[9]。李茜等[5]提出，性格內(nèi)向、過分屈從的從眾型人格患者，一般情況下不會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患沖突；其相反的獨(dú)立性人格，自主性較強(qiáng)，注意維護(hù)自身權(quán)利，醫(yī)患較之難以維持。

2.3 情緒狀態(tài)

李茜等[5]在文章中提到，WHO在15個(gè)國家和地區(qū)的多中心合作研究發(fā)現(xiàn)，綜合性醫(yī)院門診患者的抑郁癥患病率平均10.4%。孫振曉等[10]在醫(yī)護(hù)人員抑郁情緒及影響因素研究中，應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（SDS）測(cè)得32%醫(yī)護(hù)人員患不同程度抑郁癥狀，結(jié)果顯著高于一般人群，女性發(fā)生率比男性高26.87%。由此可見，醫(yī)護(hù)從業(yè)人員若不注重心理保養(yǎng)，不加強(qiáng)情緒調(diào)節(jié)與控制，或?qū)ψ陨淼男睦韱栴}不重視，就會(huì)將負(fù)性情緒投射到患者身上，導(dǎo)致醫(yī)患緊張。

應(yīng)激屬于情緒狀態(tài)的一種。仇程指出，醫(yī)生的應(yīng)激狀態(tài)通常是由于不能在正常診治中兼顧患者的心理需要，從而對(duì)自身崗位職責(zé)完成不到位感到內(nèi)疚、自責(zé)。患者就醫(yī)時(shí)容易對(duì)醫(yī)生抱有極高期望，高期望低回報(bào)的反差極大，因此，會(huì)產(chǎn)生抱怨、憤怒、人身攻擊等過激行為[11-12]。如果雙方的面臨的矛盾過于復(fù)雜，心理應(yīng)激就會(huì)以情緒爆發(fā)的形式表現(xiàn)出來。

2.4 其他

處于同一個(gè)醫(yī)療過程中的醫(yī)患雙方動(dòng)機(jī)各不相同。醫(yī)方注重名利，而患者則更注重個(gè)人體驗(yàn)和保護(hù)隱私。一方面，醫(yī)務(wù)人員希望自己的本職工作能被患者理解，助其戰(zhàn)勝疾病；另一方面，住院腫瘤患者的動(dòng)機(jī)有恢復(fù)健康，受尊重和被關(guān)愛[13-14]。醫(yī)務(wù)工作者有人身安全需要，醫(yī)療事故頻發(fā)使醫(yī)方防御心理增強(qiáng)，從而危及醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。

此外，持續(xù)高度緊張易造成醫(yī)方職業(yè)倦怠，對(duì)醫(yī)患關(guān)系極為不利[7]。沙海萍[15]在研究醫(yī)患關(guān)系中指出，醫(yī)生的職業(yè)倦怠直接影響醫(yī)患關(guān)系的走向。醫(yī)療糾紛頻出，本就承擔(dān)高壓力高緊張狀態(tài)的醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)安全感，認(rèn)真工作反遭患者辱罵、毆打，這使醫(yī)務(wù)工作者的自信心和積極性嚴(yán)重受挫，導(dǎo)致不同程度的職業(yè)倦怠。

3 改善醫(yī)患關(guān)系的舉措

3.1 醫(yī)方

從提高醫(yī)護(hù)人員自身職業(yè)道德素養(yǎng)著手，轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，開設(shè)培訓(xùn)教育課程，學(xué)習(xí)與患者間的交流技巧，用行動(dòng)和專業(yè)知識(shí)提供實(shí)質(zhì)性幫助。另外，還需做到：1）在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，不斷引進(jìn)新技術(shù)，完善醫(yī)療水平。2）發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，做到不消極不回避。3）完善監(jiān)督機(jī)制，暢通投訴渠道。4）患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)，了解患者需求，發(fā)現(xiàn)服務(wù)過程中的不足，從而有的放矢的進(jìn)行改進(jìn)。

3.2 患方

加強(qiáng)對(duì)國民群眾醫(yī)學(xué)知識(shí)背景教育，使其了解和掌握基本醫(yī)學(xué)常識(shí)，避免看病期望過高。學(xué)習(xí)有效溝通方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作表示理解和配合。定期開展法律知識(shí)講座，提高法制意識(shí)，減少或者避免就醫(yī)過程中違法犯罪事件的產(chǎn)生。

3.3 政府方面

政府應(yīng)完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加大投入力度，提高衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性和提高健康的公平性，讓公立醫(yī)院真正回歸公益性。對(duì)醫(yī)院體制深化改革，消除以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端。加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)法，完善相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)挑戰(zhàn)權(quán)威的醫(yī)鬧嚴(yán)厲打擊。減少患者成本、疏通法制渠道，簡化程序，使患者愿意走法律途徑解決問題。

4 總結(jié)

綜合上述內(nèi)容可發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)于我國醫(yī)患關(guān)系的研究較多。近年來，新醫(yī)改政策的實(shí)施，人民群眾及社會(huì)媒體對(duì)醫(yī)患關(guān)系的重點(diǎn)關(guān)注，使醫(yī)患關(guān)系逐步趨于和諧?，F(xiàn)有的相關(guān)文獻(xiàn)中研究方向主要是建議醫(yī)院在確?；颊呔歪t(yī)質(zhì)量的同時(shí)應(yīng)增加對(duì)患者的人文關(guān)懷，著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，但是對(duì)建議的具體實(shí)施和操作沒有過多陳述。從心理學(xué)的角度分析，充分了解醫(yī)患雙方的認(rèn)知角度、人格特征、情緒狀態(tài)等是建立良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。今后對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究應(yīng)從多方面的影響因素入手，提出可操作性建議，有針對(duì)性的改善醫(yī)患矛盾的有效措施。

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[責(zé)任編輯：田吉捷]