沈若霞,張圓,邵暉,年英華,姚南,王關(guān)順

·LI-RADS臨床應(yīng)用研究專題·

初探超聲造影基于LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷肝細(xì)胞癌的可行性

沈若霞,張圓,邵暉,年英華,姚南,王關(guān)順

目的:探討基于肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(LI-RADS)的超聲造影檢查診斷肝細(xì)胞癌(HCC)的可行性。方法:回顧性分析108例有肝癌高風(fēng)險(xiǎn)的單發(fā)肝臟病變患者的超聲造影資料,并基于LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝臟病變進(jìn)行分析評(píng)估,并與病理或臨床診斷結(jié)果相對(duì)照。結(jié)果:108個(gè)病灶中LI-RADS 1～5類病灶共106個(gè):1類和2類病灶19個(gè),臨床客觀診斷結(jié)果均為良性(陰性預(yù)測值為100%);3類病灶3個(gè);22個(gè)4類病灶中17個(gè)為HCC(陽性預(yù)測值為77.3%);62個(gè)5類病灶中有54個(gè)為HCC(陽性預(yù)測值為87.1%)。受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.83(P＜0. 001)。若將LI-RADS 3～5類病灶歸為陽性,基于LI-RADS的超聲造影檢查對(duì)HCC的診斷符合率為83.9%(92/106),敏感度為100%(73/73),特異度為57.6%(19/33),陽性預(yù)測值為83.9%(73/87),陰性預(yù)測值為100%(19/19);若將LI-RADS 3類病灶排除、1～2類病灶歸為陰性、4～5類病灶歸為陽性,則診斷符合率為87.4%(90/103),敏感度為100% (71/71),特異度為59.4%(19/32),陽性預(yù)測值為84.5%(71/84),陰性預(yù)測值為100%(19/19)。結(jié)論:超聲造影檢查中應(yīng)用LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC具有一定的可行性。

肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng);肝腫瘤;肝細(xì)胞癌;超聲成像;對(duì)比增強(qiáng);診斷效能

2011年,美國放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology,ACR)為了使肝臟影像征象描述和診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化,減少報(bào)告的模糊性與多樣性,加強(qiáng)與臨床科室的溝通,發(fā)布了肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system,LI-RADS),并于2013年和2014年分別發(fā)布了修訂版[1]。LI-RADS僅適用于HCC高危人群,是根據(jù)HCC相對(duì)可能性概率,將肝臟病變的影像特性,圍繞診斷規(guī)則流程圖和表格進(jìn)行的分類,但目前僅運(yùn)用于CT和MRI檢查,尚未涵蓋超聲檢查。而超聲造影(contrast enhanced ultrasonography,CEUS)的臨床應(yīng)用在2002年被批準(zhǔn)進(jìn)入中國,現(xiàn)已逐漸得到廣泛應(yīng)用,且2005年6月巴塞羅那全球肝癌專題會(huì)議將CEUS列為HCC診斷處理的三大常規(guī)影像檢查之一。作為診斷肝臟腫瘤的新

技術(shù),CEUS顯著提高了肝臟腫瘤的超聲診斷水平[2-4]。本文旨在探討CEUS基于LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC的可行性。

材料與方法

1.研究對(duì)象

搜集云南省腫瘤醫(yī)院2014年1月-2015年4月具有HCC高危因素的108例肝臟占位患者的臨床和超聲造影資料。男76例,女32例,年齡27～80歲,平均(53.95±11.73)歲。108例患者均為單發(fā)肝臟占位,長徑1.0～16.7 cm,平均(5.6±3.2)cm;其中74個(gè)HCC病灶,34個(gè)非HCC病灶。病例入組標(biāo)準(zhǔn):具有HCC高危因素;首次入院就診;肝臟單發(fā)病灶;病灶長徑＞1 cm;有明確的HCC臨床客觀診斷結(jié)果(參照原衛(wèi)生部于2011年發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)[5])。排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟病變已行治療或穿刺及超聲對(duì)比劑過敏者。HCC高危因素包括肝硬化、慢性病毒性肝炎(乙肝和丙肝)、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血色病、非酒精性脂肪肝和遺傳性代謝病(如血色素病、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯積癥、遲發(fā)性皮膚卟啉癥、遺傳性高酪氨酸血癥等)[6]。108例中58例有肝硬化、28例有慢性病毒性肝炎病史。

2.儀器與操作方法

超聲對(duì)比劑SonoVue(Bracco,Italy)是一種磷脂包裹六氟化硫的微泡對(duì)比劑,平均直徑2.5μm,為凍干粉制劑,使用前注入5 ml生理鹽水使其溶解,振蕩制備成混懸液。以20 G套管針穿刺肘靜脈,采用團(tuán)注法注射,總量2.4 mL,然后迅速注入5 ml生理鹽水沖洗套管針。

使用儀器包括Esaote MyLab50、GE Logic E9和Philips IU22。各超聲儀器均配備相應(yīng)的造影專用成像技術(shù),包括增強(qiáng)匹配成像技術(shù)(contrast tuned imaging,CnTI)和反向脈沖成像技術(shù)。不同超聲儀器使用的機(jī)械指數(shù)(mechanical index,MI)值不同,但均低于0.08。

掃描12 h前一天晚上清淡飲食,掃描當(dāng)天空腹。操作方法:首先使用常規(guī)超聲對(duì)全肝進(jìn)行掃查,發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)可疑單發(fā)病灶后對(duì)病灶的大小、回聲等進(jìn)行觀察,并使用彩色多普勒超聲對(duì)病灶進(jìn)行全面評(píng)價(jià);然后啟動(dòng)造影專用軟件,選擇能清晰顯示病灶、患者呼吸影響最小的切面進(jìn)行觀察,調(diào)節(jié)聚焦點(diǎn)至圖像最低處,注射對(duì)比劑的同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器,對(duì)掃查區(qū)域進(jìn)行連續(xù)實(shí)時(shí)觀察,直至掃查切面內(nèi)微氣泡消失(約4～6 min)。采用高清晰度錄像帶記錄造影全過程,超聲儀同時(shí)存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)數(shù)字圖像。

3.影像評(píng)價(jià)方法

由兩位有6年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在未知病理結(jié)果和相關(guān)臨床資料的前提下獨(dú)立對(duì)所有超聲圖像進(jìn)行評(píng)價(jià),意見有分歧時(shí)通過協(xié)商達(dá)成一致。通過回放錄像帶觀察并記錄注射對(duì)比劑后肝臟病灶在動(dòng)脈期、門脈期及延遲期三個(gè)時(shí)相的增強(qiáng)模式。CEUS的時(shí)相參照《肝超聲造影應(yīng)用指南(中國)》(2012年版)[7],動(dòng)脈期為注射對(duì)比劑后0～30 s,門脈期為31～120 s,延遲期為121 s～6 min。

參照LI-RADS(2014版)分類標(biāo)準(zhǔn)[1],對(duì)肝臟病灶超聲造影表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估和分類。HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)以2011年中國衛(wèi)生部發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范》為準(zhǔn),包括病理學(xué)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)LI-RADS的診斷效能采用受試者工作特征曲線進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.LI-RADS分類結(jié)果及病理結(jié)果

超聲造影發(fā)現(xiàn)108個(gè)單發(fā)肝臟病灶,根據(jù)LI-RADS(標(biāo)準(zhǔn)中簡稱LR)的分類標(biāo)準(zhǔn),LR-1和LR-2類分別為2個(gè)和17個(gè),其臨床客觀診斷結(jié)果均為良性,其中肝囊腫2個(gè)、血管瘤16個(gè)、局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplaisa,FNH)1個(gè);LR-3類3個(gè),其中FNH 1個(gè)、HCC 2個(gè);LR-4類22個(gè),其中HCC 17個(gè)、血管瘤3個(gè)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)1個(gè)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1個(gè);LR-5類62個(gè),其中HCC 54個(gè)、ICC 5個(gè)、肝腺瘤、肉芽腫性炎和FNH各1個(gè);LR-M類2個(gè),均為B細(xì)胞性淋巴瘤。

2.LI-RADS 1～5類分類結(jié)果與病理結(jié)果的比較

LI-RADS 1～5類病灶的分類評(píng)估結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照分析見表1。LI-RADS 1～5類病灶共計(jì)106個(gè),與病理結(jié)果比較發(fā)現(xiàn),LR-1及LR-2類對(duì)HCC的陰性預(yù)測在均為100%,而LR-4及LR-5類對(duì)HCC的陽性預(yù)測者分別為77.3%和87.1%。受試者工作特征曲線下面積為0.83(P＜0.001),95%可信區(qū)間為0.72～0.93。

若將LI-RADS 1～2類病灶歸為陰性,3～5類病灶歸為陽性,LI-RADS對(duì)HCC的診斷符合率為83.9%(92/106),敏感度為100%(73/73),特異度為57.6%(19/33),陽性預(yù)測值為83.9%(73/87),陰性預(yù)測值為100%(19/19)。若將LI-RADS 3類病灶排除,1～2類病灶歸為陰性,LI-RADS 4～5類病灶歸為陽性,LI-RADS對(duì)HCC的診斷符合率為87.4% (90/103),靈敏度為100%(71/71),特異度為59.4% (19/32),陽性預(yù)測值為84.5%(71/84),陰性預(yù)測值

為100%(19/19)。

表1 LI-RADS分類評(píng)估與病理結(jié)果對(duì)照

討 論

2005年6月美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)、歐洲肝病研究學(xué)會(huì)(EASL)和日本肝病協(xié)會(huì)(JSH)等組織的眾多專家在巴塞羅那共同制定了HCC診斷處理原則,將CEUS和CT、MRI列為HCC的三大常規(guī)影像檢查手段。至今,CEUS在我國已被廣泛應(yīng)用于肝臟腫瘤的影像檢查。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,CEUS診斷HCC的敏感度為91.3%,特異度為90.0%,顯示出CEUS對(duì)HCC的卓越診斷效能[8]。此外,自2011年美國放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology,ACR)發(fā)布了肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system,LI-RADS)以來,LI-RADS逐漸被國內(nèi)影像醫(yī)師所熟知[9-10]。但CEUS至今未能被納入LI-RADS。為此,本研究參照LI-RADS CT和MRI分類標(biāo)準(zhǔn),對(duì)肝臟病變的CEUS結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估,并將評(píng)估結(jié)果與臨床最終客觀診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照,旨在探討超聲造影引入LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)的可能性。

目前,LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)只能適用于具有HCC高危因素的人群[1],并將肝臟病變分為5類:LR-1(肯定為良性)、LR-2(可能為良性)、LR-3(可疑HCC)、LR-4(可能為HCC)、LR-5(肯定HCC)以及LR-M(肝臟其它惡性腫瘤)。此外,LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定了肝臟影像學(xué)相關(guān)術(shù)語,如動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、動(dòng)脈期低或中等強(qiáng)化、廓清、包膜表現(xiàn)、腫瘤直徑、靜脈內(nèi)腫瘤和體積增大等。這些術(shù)語不但適用于CT和MRI檢查結(jié)果的描述,亦可用于描述CEUS的檢查結(jié)果。因此,基于LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn),采用CEUS來診斷HCC具有可行性。

本研究基于LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合CEUS的特征,將判定LI-RADS 3～5類病變的典型征象即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、廓清及包膜3個(gè)主要表現(xiàn)分別定義為對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈期高增強(qiáng)、門脈期或延遲期減退及可見包膜。HCC的超聲造影表現(xiàn)較為多樣。本研究中顯示不同HCC病灶在動(dòng)脈期、門脈期及延遲期的表現(xiàn)并不完全相同,可有5種超聲造影表現(xiàn),即“高低低”、“高等低”、“高等等”、“等低低”和“等等低”。但根據(jù)LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)仍能較好地將73例HCC歸類到LR-3～LR-5類。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示,超聲造影基于LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HCC的診斷符合率為83.9%(73/87),敏感度高達(dá)100%,特異度為57.6%～59.4%。這在一定程度上說明將LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)引入超聲造影來診斷肝細(xì)胞癌是可行的。

本研究中也存在一些問題和局限性。第一,本研究中有6例肝內(nèi)膽管細(xì)胞性肝癌(ICC),LI-RADS分

類為4類1例、5類5例。這或許提示基于LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)的超聲造影檢查無法將ICC從HCC中區(qū)分至LR-M類中。究其原因,ICC的增強(qiáng)CT和MRI表現(xiàn)為動(dòng)脈期為中等或低強(qiáng)化、門脈期及實(shí)質(zhì)期為漸進(jìn)性強(qiáng)化方式,與HCC的"早進(jìn)早退"的增強(qiáng)表現(xiàn)明顯不同。故根據(jù)LI-RADS的CT和MRI分類標(biāo)準(zhǔn),能較準(zhǔn)確地將ICC歸類至LR-M中,而超聲造影則比較困難。有文獻(xiàn)報(bào)道,83.2%的ICC表現(xiàn)為與HCC相同的典型超聲造影增強(qiáng)模式[11]。本研究中6例ICC病灶中,有5例的超聲造影表現(xiàn)基本類似HCC的超聲造影的典型表現(xiàn),即對(duì)比劑“早進(jìn)早退”,僅僅是ICC在門脈期或延遲期出現(xiàn)對(duì)比劑流出的時(shí)間較HCC稍早,與文獻(xiàn)結(jié)論相符。ICC在超聲造影與增強(qiáng)CT中的強(qiáng)化方式差異較大。這可能與兩種檢查所使用的對(duì)比劑增強(qiáng)顯影原理不同有關(guān),有待今后進(jìn)一步研究?，F(xiàn)行LI-RADS分類系統(tǒng)沒有對(duì)增強(qiáng)后病灶的增強(qiáng)形態(tài)、方式及減退時(shí)間及強(qiáng)化程度做詳細(xì)描述,這也可能是導(dǎo)致本研究中存在類別界限模糊及重復(fù)性較差的問題。因此,若今后LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)中引入超聲造影,應(yīng)詳細(xì)規(guī)定HCC的超聲造影表現(xiàn)。第二,本組研究中未納入轉(zhuǎn)移性肝癌病例。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道, CEUS檢查中肝腫瘤的早期增強(qiáng)和快速消退對(duì)明確肝癌診斷有很大幫助。然而動(dòng)脈期快速高強(qiáng)化的CEUS表現(xiàn)對(duì)鑒別原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12],二者同樣存在門脈期及延遲期流出,僅表現(xiàn)為對(duì)比劑流出程度的差異而已。這也說明運(yùn)用現(xiàn)行LI-RADS分類系統(tǒng),超聲造影檢查尚無法對(duì)HCC和轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別。然而對(duì)于具有HCC高危因素的人群中轉(zhuǎn)移性肝癌的發(fā)生率目前尚無相關(guān)研究,故而在LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)中引入超聲造影時(shí),HCC與轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別可能是無法回避的問題,有待進(jìn)一步探索。第三,本研究的樣本量分布欠均勻,入組HCC病灶的大小分布不均,病灶長徑小于2cm者僅有3例。有研究表明,HCC“早進(jìn)早退”的典型超聲造影增強(qiáng)模式多見于較大腫瘤,在＜2 cm、2～5 cm和＞5 cm的結(jié)節(jié)中出現(xiàn)的比例分別為76.2%、90.3%和96.8%[11]。這提示病灶越小,出現(xiàn)非典型HCC超聲造影模式可能性越大。因此,LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)是否適用于非典型超聲造影模式的HCC尚有待研究。第四,本研究中缺乏對(duì)早期HCC病灶的分類評(píng)估數(shù)據(jù),有待進(jìn)一步大樣本研究。第五,肝臟超聲造影不同于CT和MRI檢查,只能對(duì)病灶的某個(gè)切面進(jìn)行觀察,常常是對(duì)于肝臟單一病灶進(jìn)行觀察,這也是其劣勢之一。第六,超聲醫(yī)師對(duì)超聲造影診斷HCC的3個(gè)主要特征的判斷一致性差異較大:目前,對(duì)于動(dòng)脈期高增強(qiáng)的判斷醫(yī)師之間有較高的一致性,而對(duì)門脈期或延遲期減退的判斷一致性稍差;對(duì)于HCC包膜的判斷一致性較差。基于上述原因,使目前超聲診斷醫(yī)師在基于LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)采用超聲造影對(duì)肝臟病變進(jìn)行評(píng)估時(shí)診斷一致性存在一定的差異。所以,在臨床實(shí)踐中,應(yīng)通過系統(tǒng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)LI-RADS和肝臟超聲造影表現(xiàn),以提高各級(jí)超聲醫(yī)師之間的診斷一致性[13]。

總之,LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)可減少影像報(bào)告的模糊性和差異性,有益各科室醫(yī)師的溝通與交流,進(jìn)而促進(jìn)HCC的規(guī)范性診療。LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)引入超聲造

影對(duì)典型的HCC有一定的可行性,可減少超聲診斷報(bào)告的模糊性和差異性,有益各科室醫(yī)師的溝通與交流,進(jìn)而促進(jìn)HCC的規(guī)范性診療;但對(duì)HCC的非典型超聲造影表現(xiàn)仍待進(jìn)一步深入研究。因此,將LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)引入超聲造影仍處于研究階段,是LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)今后發(fā)展的一個(gè)方向。

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LI-RADS with contrast-enhanced ultrasound for diagnosis of hepatocellular carcinoma(HCC):a preliminary study

SHEN Ruo-xia,ZHANG Yuan,SHAO Hui,et al.Department of Ultrasound,the Third Hospital of Kunming Medical University, Cancer Hospital of Yunnan Province,Kunming 650118,Chinia

Objective:To explore the feasibility of liver imaging reporting and data system(LI-RADS)with contrastenhanced ultrasound for diagnosis of hepatocellular carcinoma(HCC).Methods:The contrast-enhanced ultrasound (CEUS)data of 108 patients at high risk of HCC were retrospectively analyzed using LI-RADS.The diagnostic results of CEUS were compared with the results of clinical objective diagnosis.Sensitivity,specificity,negative(NPV)and positive predictive values(PPV),and receiver operating characteristic(ROC)curve were then produced.Results:108 lesions were found by CEUS including 106 lesions in LI-RADS category 1～5:19 lesions oincategory 1 or 2 were all benign(NPV= 100%);there were 3 lesions in category 3;of 22 lesions in category 4,there were 17 HCCs(PPV=77.3%);of 62 lesions in category 5,there were 54 HCCs(PPV=87.1%).The area underneath the ROC curve was 0.83 with statistic significance (P＜0.001).If category 1 and 2 were considered as negative and category 3～5 were considered as positive,the accuracy, sensitivity,specificity,PPV and NPV of CEUS based on the LI-RADS classification for the diagnosis of HCC were 83.9%, 100%,57.6%,83.9%and 100%respectively.If the lesions in category 3 were excluded,and category 1 and 2 were considered as negative,category 4～5 were considered as positive,the accuracy,sensitivity,specificity,PPV and NPV of CEUS based on the LI-RADS classification for diagnosis of HCC were 87.4%,100%,59.4%,84.5%and 100%respectively.Conclusion:Contrast-enhanced ultrasound based on LI-RADS is feasible for diagnosis of HCC.

Liver imaging reporting and data system;Liver neoplasms;Hepatocellular carcinoma;Contrast-enhanced;Ultrasound;Diagnostic efficacy

R445.1;R735.7

A

1000-0313(2016)04-0311-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.04.007

2015-08-17

2015-02-18)

650118 昆明,昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院超聲科(沈若霞、張圓、邵暉、年英華、姚南),放射科(王關(guān)順)

沈若霞(1986-),女,云南麗江人,住院醫(yī)師,主要從事超聲影像診斷及超聲介入治療工作。

王關(guān)順,E-mail:wgsh602@163.com

云南省教育廳基金(2014 Y169);云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項(xiàng)基金(2014FB062,2015FB071)