王霄英

·述評·

學(xué)習(xí)和應(yīng)用最新知識(shí),規(guī)范化地提高肝細(xì)胞肝癌的影像診斷水平

王霄英

肝腫瘤;磁共振成像;體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī);超聲;對比增強(qiáng)掃描

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)在全世界范圍內(nèi)是常見疾病,表現(xiàn)復(fù)雜多樣,在不同臨床背景條件下的診斷思路不同。近年來,世界各地、不同學(xué)術(shù)團(tuán)體和組織針對HCC的影像診斷流程,發(fā)布了很多指南和共識(shí),包括偶然發(fā)現(xiàn)肝占位的診斷處理指南[1]和肝硬化背景上的HCC診斷指南[2]。各種指南的適用情況和目的不同,所以診斷流程和標(biāo)準(zhǔn)也不一致。同時(shí),近年來針對HCC檢查的影像技術(shù)也在不斷發(fā)展,超聲、CT、MRI等多項(xiàng)技術(shù)對HCC的診斷準(zhǔn)確性和信心都有較大的提高。

HCC影像檢查的特點(diǎn)和臨床價(jià)值

HCC是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率居第五位的惡性腫瘤,在不同地區(qū)間發(fā)病率有較大差別。很多肝臟損害的因素都可增加HCC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),被廣泛公認(rèn)的最重要的危險(xiǎn)因素是肝硬化和慢性肝炎。早期檢出并治療HCC可以明顯改善患者的預(yù)后。目前影像檢查承擔(dān)了HCC篩查、定性、分期、指導(dǎo)治療、監(jiān)測療效等作用。使用超聲對高危人群進(jìn)行規(guī)范地隨訪檢查,已成為普遍應(yīng)用的HCC篩查方法。在超聲檢查的基礎(chǔ)上,CT、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步對可疑病灶進(jìn)行定性,是首選的HCC臨床定性診斷方法[3-5]。

HCC的發(fā)生是復(fù)雜的、多步驟的、漸進(jìn)性過程,在組織病理上表現(xiàn)為從癌前病變到早期HCC、進(jìn)展期HCC的連續(xù)性過渡,所以影像表現(xiàn)多樣。在HCC發(fā)生過程中,影像可評估的關(guān)鍵性特征,包括:病灶大小;動(dòng)脈血流增加、門靜脈血流減少;有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(organic anionic Transporting polypeptides, OATP)表達(dá)減少等[6]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)[7]、CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可評價(jià):病灶大小、動(dòng)脈血流、門靜脈血流;肝膽期MR圖像(Gd-BOPTA和Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描)可評價(jià)OATP表達(dá)情況。目前HCC的臨床指南中,都推薦使用多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI對HCC進(jìn)行診斷和分期[4,5],動(dòng)脈期的高強(qiáng)化及延遲期的廓清表現(xiàn)是診斷HCC的關(guān)鍵特征,在高危人群中的診斷特異度接近100%。

特別需要指出的是,影像檢查對HCC的臨床診斷作用非常重要:與多數(shù)腫瘤的診斷流程不同,在治療前,僅憑CT和MRI檢查結(jié)果就可對典型表現(xiàn)的HCC做出臨床確定性診斷,不需取得病理結(jié)果,即可直接進(jìn)行HCC相應(yīng)的治療。

HCC影像檢查技術(shù)的進(jìn)展

1.超聲技術(shù)的進(jìn)展

超聲成像是評價(jià)肝臟疾病的一線影像檢查方法,傳統(tǒng)的灰級超聲已常規(guī)應(yīng)用于肝硬化人群中HCC的篩查。多種超聲成像新技術(shù),可得到病灶的血流、彈性等信息[8]。應(yīng)用彩色多普勒、能量多普勒可提高對血管結(jié)構(gòu)和血流的顯示;CEUS可顯示目標(biāo)區(qū)域病灶的血流動(dòng)力學(xué)信息;三維CEUS結(jié)合了三維超聲與CEUS的優(yōu)點(diǎn),可在超聲造影狀態(tài)下于短時(shí)內(nèi)完成對目標(biāo)區(qū)域的圖像采集、重建與顯示過程。超聲彈性成像(ultrasonic elasticity imaging)對肝纖維化分級、門脈高壓的分級診斷有一定價(jià)值,且有潛力鑒別HCC與非HCC結(jié)節(jié)。

在各項(xiàng)超聲新技術(shù)中,CEUS是最被認(rèn)可的HCC小病灶評價(jià)方法。與CT、MRI增強(qiáng)掃描比較,CEUS可更加敏感地顯示HCC的動(dòng)脈期高強(qiáng)化表現(xiàn)。在常規(guī)超聲篩查HCC發(fā)現(xiàn)病灶時(shí),立即使用CEUS檢查是一步到位的檢查流程:可有信心地除外典型良性病變、排除動(dòng)脈期假強(qiáng)化灶、避免篩查與后續(xù)診斷檢查中的目標(biāo)病灶不匹配。目前CEUS已列入亞洲多個(gè)國家的HCC影像檢查指南中[9-11],但在歐美多數(shù)主流指南中尚未提及。

2.CT技術(shù)的進(jìn)展

CT檢查方便、快捷、可信度高,是HCC確定性診斷的最常用影像檢查方法。傳統(tǒng)的多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT使用非特異性細(xì)胞外間隙對比劑,通過血流動(dòng)力學(xué)特征診斷HCC[12]。幾乎全部HCC臨床診斷指南中,均把動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查做為首選的影像診斷方法之一,并要求采集關(guān)鍵性的增強(qiáng)掃描期相,包括動(dòng)脈晚期、門靜脈期和延遲期[13]。

但是,CT診斷的敏感性仍有一定限度。由于HCC演變過程的連續(xù)性,病理和影像表現(xiàn)多種多樣,所以常規(guī)CT增強(qiáng)掃描不易鑒別肝硬化結(jié)節(jié)、低級別再生不良結(jié)節(jié)、高級別再生不良結(jié)節(jié)和早期HCC。同時(shí),在隨訪過程中的反復(fù)CT檢查,也帶來對射線輻射傷害的關(guān)注。近年來,CT肝臟成像在低劑量、雙能量成像等方面做了很多探索。

多種CT新技術(shù)的綜合使用可明顯降低肝臟CT的輻射劑量[14]。在一定條件下使用低kVp技術(shù),不僅可獲得較好的圖像質(zhì)量,而且明顯降低對比劑和輻射劑量[15]。雙能量CT(dualenergy CT)在肝臟成像中可降低射線劑量、提高對強(qiáng)化微弱病灶的檢出和定性,并可優(yōu)化圖像質(zhì)量[16,17]。

在HCC的CT檢查技術(shù)中,還有CT肝動(dòng)脈成像(CT hepatic angiography,CTHA)、CT動(dòng)脈-間接門靜脈成像(CT during arterial portography,CTAP)等,也是可選的技術(shù),近年來應(yīng)用較少,不再贅述。

3.MRI技術(shù)的進(jìn)展

近年來MRI技術(shù)的進(jìn)步,明顯地提高了肝臟MRI檢查的圖像分辨率和信噪比,成為臨床使用簡便的肝臟影像檢查方法。

與CT比較,MRI具有多參數(shù)成像、圖像對比度高、無射線輻射等優(yōu)勢。在提供病灶形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)信息的基礎(chǔ)上,還可提供擴(kuò)散成像(MR diffusion weighted imaging,DWI)、灌注成像(MR perfusion weighted imaging,PWI)和彈性成像(MR elastography)等定量的功能信息[18]。肝臟特異性對比增強(qiáng)MRI檢查,還可額外提供肝細(xì)胞的功能信息。

肝臟特異性對比增強(qiáng)MRI檢查對癌前病變和早期肝癌的診斷有較高的敏感性,其臨床應(yīng)用越來越廣泛,正在逐漸改變HCC的檢查流程和診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]。目前臨床常用的肝臟特異性對比劑有釓貝葡胺(gadobenate dimeglumine,Gd-BOPTA)和釓塞酸二鈉(gadoxetate disodium,Gd-EOB-DTPA),這兩種對比劑在肝臟代謝的比例不同,典型肝膽期的MR圖像采集時(shí)間也不同,分別為注藥后1～3 h和20 min。由于Gd-EOB-DTPA可被肝細(xì)胞快速攝取,故不能獲得傳統(tǒng)意義上的延遲期(或平衡期)圖像,而代之以“過渡期(transitional phase)”圖像,此時(shí)肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化信號(hào)由肝細(xì)胞內(nèi)、外的對比劑共同做出貢獻(xiàn)。

在各種HCC臨床診斷指南中,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI和CT均為首選的檢查方法。在診斷價(jià)值的評估中,通常認(rèn)為兩者提供的血流動(dòng)力學(xué)信息相似,但MRI常能提供更多的輔助診斷信息[5]。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI已列入亞洲多個(gè)國家的HCC影像檢查指南中[9-11],在歐美部分主流指南中也推薦使用[13]。

HCC臨床和影像檢查指南的發(fā)布情況

由于HCC在全世界范圍內(nèi)都是常見病,疾病本身的多樣

性、地區(qū)間流行病學(xué)特點(diǎn)的不同、技術(shù)條件各異,所以多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體和組織發(fā)布了不同的HCC臨床和影像檢查指南(圖1),對HCC診斷和處理提供了很好的依據(jù)。以AASLD[21]、EASL[22]、APASL[11]和LI-RADS[13]等為代表,各具特色,各種指南均規(guī)定了適用人群(圖2)和對HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖3)。國內(nèi)相關(guān)的指南以中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》為代表,2005年為第一版,2010年更新為第二版,2015年更新為第三版[3]。大多數(shù)影像檢查指南均在不斷更新中,應(yīng)用效能逐漸提高,反映了技術(shù)手段的進(jìn)步和診斷知識(shí)的積累。全部指南對HCC診斷的基本指導(dǎo)信息有共同之處,但各指南之間也有或多或少的差異[23]。

1.適應(yīng)證的不同

所有HCC臨床檢查指南中,影像檢查的目標(biāo)篩選人群均包括了肝硬化人群,差異在其所包括的其他不同情況的HCC高危人群,如乙型肝炎患者、丙型肝炎患者[3,10,13,22],甚至包括代謝性疾病所致肝臟損害(如糖尿病和肥胖所致脂肪肝)等[21]。將何種人群列入影像篩查人群,與指南制定的目的、不同地區(qū)的HCC高危因素、可用的影像檢查技術(shù)、治療手段等有關(guān),也與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)條件有關(guān)。

2.影像技術(shù)和思路的不同

所有HCC臨床檢查指南中,均以無創(chuàng)的影像檢查方法來檢出HCC:篩查以超聲為主,明確診斷以CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描為主,但技術(shù)的使用有很大差別。在臨床信息的利用方面:有些指南認(rèn)為,僅憑高危患者的影像學(xué)檢查即可獨(dú)立做出確定性診斷[21];另一些指南則要結(jié)合臨床信息,聯(lián)合應(yīng)用血清學(xué)檢查結(jié)果共同做出診斷[10]。在影像技術(shù)的使用方面:有些指南僅使用傳統(tǒng)的CT、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描信息做出診斷[25];另一些指南則把CEUS、Gd-EOB-MRI等做為確定性診斷技術(shù)列入檢查流程中[11]。由于上述不同,各項(xiàng)指南給出的診斷思路圖

也有較大的差別[2,20,23]。

3.HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同

所有指南對HCC的診斷均綜合考慮了病灶大小和血流動(dòng)力學(xué)信息,有些還輔助使用了CEUS提供的血流信息、肝臟特異性增強(qiáng)MRI提供的代謝功能信息等。在各種指南中,LI-RADS對影像技術(shù)、疾病征象、診斷思路的規(guī)定最詳實(shí),操作性也較強(qiáng),近年來得到較多地推廣使用。

不同指南中給出的HCC確診標(biāo)準(zhǔn)有很大差別。針對病灶的大小:有些指南不限制病灶的大小,只要符合確診標(biāo)準(zhǔn),任何大小的病灶均可做出HCC的診斷[9-11];有些指南則規(guī)定,只有1 cm以上的病灶才能做HCC的確定性診斷,1 cm以下的病灶暫時(shí)不做出診斷[21],或做出非確定性的、HCC可能的診斷[13]。各項(xiàng)指南均認(rèn)為,如影像檢查做出確定性HCC診斷,則不需活檢、直接治療。所以,診斷標(biāo)準(zhǔn)的差別,會(huì)使影像表現(xiàn)相同的病灶,在使用不同指南時(shí),得到不同的結(jié)論,甚至導(dǎo)致不同的治療。

為了解決不一致的問題,部分指南已進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整,做出了有益的努力。以LI-RADS 2014版為例,為了適應(yīng)AASLD和OPTN指南,最新版本中調(diào)整了診斷標(biāo)準(zhǔn),使得同類病灶根據(jù)LI-RADS、AASLD和OPTN可得到一致的定性診斷,進(jìn)而處理原則也可達(dá)成一致。

目前各種指南之間一致性的問題仍遠(yuǎn)未得到解決。檢查技術(shù)、診斷思路、診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定,需更多高水平的研究來確定。同時(shí),影像學(xué)術(shù)語的不一致問題也很嚴(yán)重,迫切需要不同學(xué)術(shù)團(tuán)體和組織之間更多地討論、協(xié)商,給出明確的定義和規(guī)范化的語匯。更重要的是,影像醫(yī)生和臨床醫(yī)生之間的信息傳遞常常存在含糊不清的問題,在影像和臨床交流過程中,建議規(guī)范化地使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告,幫助影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生之間更清晰地傳遞信息[26]。

學(xué)習(xí)和應(yīng)用最新知識(shí),在我國規(guī)范化地提高肝細(xì)胞肝癌的影像診斷水平

盡管肝臟影像學(xué)檢查在臨床工作中已很成熟,有了多種影像診斷指南,但由于疾病的復(fù)雜性,在實(shí)際工作中HCC的診斷仍有一定的困難[27]。我們既要學(xué)習(xí)和了解最新的知識(shí)和指南,做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,也要在臨床實(shí)際工作中,全面、綜合考慮患者的臨床信息,結(jié)合指南和患者本人情況做出個(gè)性化的判斷和處理。

在學(xué)習(xí)、應(yīng)用最新知識(shí)的基礎(chǔ)上,我們也要開展適合中國國情的研究工作。中國是肝癌大國,近年來診療水平逐漸提高,但各地區(qū)、各級醫(yī)院之間的情況差別很大,簡單地照搬國外指南,不一定適合中國國情。我們首先要積極學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新的知識(shí),在實(shí)際工作盡可能應(yīng)用。同時(shí)要認(rèn)識(shí)到,國外的疾病、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)背景與國內(nèi)情況不完全一致,應(yīng)基于中國自己的研究,制定適合中國國情的專家共識(shí)和指南,并規(guī)范化地推廣、應(yīng)用。

在臨床研究中,不僅應(yīng)關(guān)注影像學(xué)新技術(shù)、新方法,還建議聯(lián)合使用臨床方面的新技術(shù),如新的、更敏感的生物學(xué)標(biāo)記物等,共同提高HCC的診斷效能。

無論在臨床工作還是研究中,影像專家應(yīng)積極參與HCC的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),其中應(yīng)包括肝臟病專家、腫瘤學(xué)專家、病理專家和檢驗(yàn)專家等。各個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)互相配合,共同對研究和制定適合中國國情的HCC影像診斷和處理指南做出貢獻(xiàn)[28]。

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A

1000-0313(2016)04-0286-05

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2016-03-15)

100034 北京北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

王霄英(1970-),女,河北人,博士,主任醫(yī)師,教授,主要從事體部影像學(xué)研究工作。