文/紅河州第一人民醫(yī)院 陳泊羽

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醫(yī)院電子病歷面臨的問(wèn)題與管理思考

文/紅河州第一人民醫(yī)院 陳泊羽

【摘要】加強(qiáng)電子病歷的歸檔管理，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理中亟待解決的一個(gè)問(wèn)題。本文將結(jié)合我院電子病歷在使用中面臨的狀況和今后改進(jìn)的方向，提出相應(yīng)的管理對(duì)策建議。

【關(guān)鍵詞】電子病歷；問(wèn)題；管理

電子病歷是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要組成部分，也是深化公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的主要內(nèi)容。立足實(shí)際，扎實(shí)有效做好電子病歷的管理工作，充分發(fā)揮電子病歷快速、方便的優(yōu)勢(shì)，克服電子病歷歸檔管理中存在的問(wèn)題，促進(jìn)電子病歷發(fā)展有更大空間，為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮更大的作用。

一、電子病歷面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

（一）真實(shí)性問(wèn)題。紙質(zhì)病歷信息獲取與共享上缺乏及時(shí)性與共享性，采用電子病歷則可徹底改變這一局限，一位患者的病歷不僅可以多人同時(shí)獲取，而且可以異地、不同醫(yī)院獲取。而電子病歷卻有著容易被篡改，改后不留痕跡的弊端。對(duì)辨別保存病歷的真實(shí)性和原始性問(wèn)題不容易解決。一份病歷通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件生成的電子文件一般只要打開就能被人隨意改動(dòng)，而且改后也不留痕跡。反之，紙質(zhì)病歷如果被修改，通過(guò)技術(shù)手段就可以發(fā)現(xiàn)。因此，紙質(zhì)病歷的可靠性在長(zhǎng)期實(shí)踐中得以驗(yàn)證，被廣大患者所接受，然而電子病歷一開始推廣時(shí)，迫切需要解決的第一問(wèn)題就是真實(shí)性問(wèn)題。

（二）法律監(jiān)管問(wèn)題。電子病歷取代手寫紙張病歷，從表面上來(lái)看，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息，與其并沒(méi)有什么不同，都是患者的上級(jí)醫(yī)生按照病歷書寫的規(guī)范，在一定的時(shí)間范圍內(nèi)可以對(duì)書寫的病歷進(jìn)行修改，但對(duì)已經(jīng)記錄在案或者超時(shí)病歷，就不可以隨意進(jìn)行修改，要確保病歷真實(shí)性與有效性。然而電子病歷能夠不留痕跡地進(jìn)行修改，如果遇到醫(yī)療糾紛事故，往往不能作為證據(jù)，醫(yī)院將陷入被動(dòng)。

（三）安全問(wèn)題。網(wǎng)絡(luò)時(shí)代傳播速度的加快，計(jì)算機(jī)病毒也是對(duì)電子病歷安全構(gòu)成威脅的重要方面，它可以通過(guò)拷貝、傳送、運(yùn)行程序等方式，不斷地?cái)_亂、改變或摧毀電腦中的軟件，還可以進(jìn)行復(fù)制或者感染其它程序，對(duì)電子病歷所存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)、磁盤中內(nèi)容造成損壞，而且一旦系統(tǒng)崩潰，電子病歷就會(huì)遭到破壞，乃至丟失。

（四）電子簽名問(wèn)題。由于電子病歷可以隨意偽造、篡改病歷的內(nèi)容，所以很難被法律認(rèn)同。盡管《電子簽名法》已經(jīng)承認(rèn)電子文件和書面文件具有相同的效力，但也僅僅適合于電子政務(wù)與電子商務(wù)，而對(duì)于醫(yī)院的電子病歷卻不適用。因此，針對(duì)當(dāng)前電子病歷存在情況，還是需要將其打印出來(lái)，再通過(guò)醫(yī)生簽名，才能夠得到法律的認(rèn)可。

（五）復(fù)制問(wèn)題。在使用電子病歷的過(guò)程中，存在著部分醫(yī)生過(guò)度依賴格式模板以及復(fù)制等功能情況，從而忽略了患者病情的真實(shí)情況，容易導(dǎo)致不必要的錯(cuò)誤發(fā)生。

（六）密碼問(wèn)題。雖然每一位醫(yī)生在醫(yī)院里面都會(huì)有自己的密碼口令，但是往往在操作的實(shí)際使用過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)各種各樣的人為因素，大大降低使用安全性。例如：當(dāng)醫(yī)院醫(yī)生在帶實(shí)習(xí)醫(yī)生的時(shí)候，實(shí)習(xí)醫(yī)生多半都是用老師所使用的賬號(hào)和密碼，這就導(dǎo)致了密碼口令形同虛設(shè)。

二、電子病歷的對(duì)策思考

（一）必須解決電子病歷的真實(shí)性問(wèn)題。首先，嚴(yán)格按照“病歷書寫規(guī)范”設(shè)置超過(guò)24小時(shí)，就不應(yīng)許對(duì)電子病歷進(jìn)行再修改，如果遇到特殊情況需要必須進(jìn)行修改時(shí)，需要通知相關(guān)主管科室，在修改之后，立刻改變修改權(quán)限。其次，建立第三方監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)，在同一管理當(dāng)中納入安全認(rèn)證，這樣有利于對(duì)電子病歷的刪除、篡改進(jìn)行有效的防止。當(dāng)病歷完全或者局部需要修改的時(shí)候，需要第三方留底備案。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事故，第三方能夠出示更具有公信力的證據(jù)。

（二）必須解決電子簽名的法律效力問(wèn)題。立足實(shí)際，通過(guò)實(shí)踐考慮到如今醫(yī)院的電子病歷簽名仍然不具法律效率，所以目前，急需將電子病歷納入證據(jù)體系中，逐步轉(zhuǎn)變沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的障礙，將電子病歷的立法工作在日常的實(shí)際操作中不斷地摸索，早日實(shí)現(xiàn)能夠與紙質(zhì)簽名同樣具有法律效力，才能夠真正地完善電子病歷。

（三）必須解決電子病歷的安全管理問(wèn)題。加大加強(qiáng)對(duì)電子病歷操作者權(quán)限的控制，力求防止不相關(guān)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的非法侵入，因此要采取安裝病毒卡及防火墻，定期升級(jí)等相應(yīng)措施。妥善處理復(fù)制、粘貼，在電子病歷的系統(tǒng)中建立復(fù)制與粘貼用戶權(quán)限表，嚴(yán)格控制醫(yī)生工作過(guò)程中的復(fù)制與粘貼。而針對(duì)病歷模板的管理，也需要規(guī)范化，規(guī)定一種固定格式；同時(shí)對(duì)模板的制作用戶在系統(tǒng)中建表授權(quán)，將制作好的模板上報(bào)業(yè)務(wù)主管部門，在審核通過(guò)后才能使用。而對(duì)模板的修改也需要報(bào)請(qǐng)同意之后方可修改。保持口令卡的有效性，只有保密醫(yī)生的密碼口令，才能夠保證電子病歷的真實(shí)性、有效性、合法性。

（四）必須解決醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)問(wèn)題。把握時(shí)機(jī)、與時(shí)俱進(jìn)、迎接電子時(shí)代的挑戰(zhàn)，通過(guò)多種方式和多種渠道，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，轉(zhuǎn)變思想觀念，熟練掌握電子計(jì)算機(jī)技術(shù)與數(shù)字通信技術(shù)等技能。逐年逐步加大專業(yè)人才培訓(xùn)，加強(qiáng)加快培養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員加緊實(shí)施，使之緊跟電子時(shí)代快速發(fā)展的步伐。以滿足社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)院發(fā)展的要求，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供更好的服務(wù)。

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