于 濤

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我國慢性肌肉骨骼疼痛現(xiàn)狀與運(yùn)動療法

于 濤

近年來，慢性肌肉骨骼疼痛的發(fā)病率不斷攀升,而且易患人群也從中老年人擴(kuò)大到青少年。雖然慢性肌肉骨骼疼痛不危及生命，但是，長期的疼痛不但會導(dǎo)致工作情緒低落、工作效率下降，還可能產(chǎn)生精神抑郁從而嚴(yán)重影響患者的工作能力以及生活質(zhì)量。而現(xiàn)有治療手段的效果卻并不令人滿意，因此，急需一種積極有效的治療方法。從我國的慢性肌肉骨骼疼痛的發(fā)病特點(diǎn)入手，分析現(xiàn)有治療手段的優(yōu)勢和不足，重點(diǎn)介紹近年來不斷興起的運(yùn)動干預(yù)療法及其在慢性肌肉骨骼疼痛中的效果和機(jī)制研究，旨在為慢性肌肉骨骼疼痛的有效治療尋求新的方向。

慢性肌肉骨骼疼痛；青少年；運(yùn)動干預(yù)；機(jī)制

1 前言

疼痛是人類就醫(yī)的主要原因之一，它的種類繁多，但其中影響人數(shù)最多的是肌肉骨骼疼痛。除了急性損傷外，慢性肌肉骨骼疼痛(Chronic musculoskeletal pain,CMP)也十分常見，它是一類以超過3個月的肌肉骨骼疼痛為表現(xiàn)的慢性疾病，包括常見的慢性頸/肩痛、腰/背痛，纖維肌痛以及肌肉筋膜痛，關(guān)節(jié)痛等。慢性肌肉骨骼疼痛常由肌肉關(guān)節(jié)的過度使用，不正確的姿勢，以及久坐不動引起。因此，電腦工作者、辦公室工作人員、以及長期重復(fù)某種動作的人群都是該疾病的高危人群。近年來的調(diào)查研究表明：慢性肌肉骨骼疼痛不但發(fā)病率逐年增加、而且易患人群也不斷擴(kuò)大。正如國際疼痛研究協(xié)會(International Association for the Study of Pain,IASP)專家Lars Arendt-Nielsen所說：“世界上有越來越多的人們經(jīng)受著肌肉骨骼疼痛”。

針對慢性肌肉骨骼疼痛的治療主要以抗炎為主，然而其治療效果卻并不令人滿意。雖然慢性肌肉骨骼疼痛并不危及生命，但長期處于疼痛的狀態(tài)會影響患者的情緒和工作狀態(tài)。久而久之，精神抑郁的發(fā)生風(fēng)險也不斷增加。一方面，慢性肌肉骨骼疼痛的患者越來越多；另一方面，慢性肌肉骨骼疼痛的治療卻并不理想。兩者的不平衡導(dǎo)致慢性肌肉骨骼疼痛的問題更加凸顯。近年來，隨著對運(yùn)動促進(jìn)機(jī)體健康的認(rèn)識不斷增加，人們發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動干預(yù)在亞健康狀態(tài)以及慢性非傳染性疾病中有著積極的作用。越來越多的研究開始運(yùn)用運(yùn)動干預(yù)治療慢性肌肉骨骼疼痛。本文介紹了我國慢性肌肉骨骼疼痛的發(fā)病特點(diǎn)，并從治療角度分析現(xiàn)有治療手段的優(yōu)勢和不足。在此基礎(chǔ)上，重點(diǎn)介紹了運(yùn)動干預(yù)慢性肌肉骨骼疼痛的效果、影響因素以及作用的機(jī)制研究，旨在探討運(yùn)動療法的應(yīng)用前景，為慢性肌肉骨骼疼痛患者提供新的治療方法。

2 我國慢性肌肉骨骼疼痛現(xiàn)狀

2.1 我國慢性肌肉骨骼疼痛的發(fā)病率不斷增高

隨著社會的發(fā)展和科技的進(jìn)步，尤其是計算機(jī)在工作中的廣泛使用，體力活動在人們工作和生活中不斷減少，取而代之的是處于久坐不動、缺乏運(yùn)動的狀態(tài)，從而導(dǎo)致慢性肌肉骨骼疼痛的問題更加突出。相比于西方國家，我國的工業(yè)化進(jìn)程相對較晚，然而，近年來的調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，慢性肌肉骨骼疼痛中常見的慢性頸肩痛在我國的發(fā)病率逐年升高。

2005年，我國學(xué)者何建民指出，被訪者在過去12個月患上與電腦操作相關(guān)頸部、肩部不適分別為44.0%和47.0%[3]。2012年,山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院對893名教師的調(diào)查指出，頸肩痛或腰痛的發(fā)病率分別為48.7%和45.6%[26]。同年，我國學(xué)者對北京辦公室電腦工作者的調(diào)查結(jié)果顯示，有55.5%的人出現(xiàn)頸部疼痛，50.7%的人出現(xiàn)肩部疼痛[25]。2013年,梁存英等對軍隊高校教師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頸肩痛發(fā)生率高達(dá)62.43%[4]。從調(diào)查的數(shù)字可以看出，我國近年來慢性頸肩痛的發(fā)病率從2005年到2013年間呈現(xiàn)明顯的不斷上升的趨勢，而我國的人口基數(shù)較大，由此可見，慢性肌肉骨骼疼痛將是我國需要面臨的健康問題之一。

2.2 我國慢性頸肩痛呈現(xiàn)年輕化趨勢

除了發(fā)病率不斷升高外，慢性肌肉骨骼疼痛發(fā)病的年輕化趨勢更應(yīng)該引起我們的注意。2015年，我國一項(xiàng)針對上海30所中學(xué)共3 600名高中學(xué)生的調(diào)查研究指出，頸肩痛和腰痛的發(fā)生率分別為40.8%和33.1%，并且發(fā)病率與學(xué)生的性別、年級、數(shù)字化產(chǎn)品的使用情況、精神狀態(tài)有關(guān)[19]。針對青少年不斷升高的慢性肌肉骨骼疼痛的發(fā)病率，有研究指出，經(jīng)常進(jìn)行電腦相關(guān)的活動是頸肩痛和腰痛發(fā)生的危險因素。每天使用電腦超過2～3 h易發(fā)生頸肩痛，而每天使用電腦超過5 h則易產(chǎn)生腰部疼痛[14]。韓國一項(xiàng)研究指出青少年的頭部前傾在長時間使用電腦、智能手機(jī)、視頻終端中十分普遍，這不但影響了青少年的姿態(tài)，發(fā)生慢性頸肩痛的風(fēng)險也明顯增加[9]。我國對于青少年體態(tài)和智能設(shè)備使用的研究資料比較有限，但是，慢性頸肩痛不但會影響青少年的學(xué)習(xí)和生活，也對其生長發(fā)育有著很大的影響，急需引起足夠的重視，并采取積極有效的防護(hù)手段。

2.3 慢性肌肉骨骼疼痛的治療效果尚不理想

慢性肌肉骨骼疼痛的患者人群日益龐大，但是治療效果卻并不理想。首先，慢性肌肉骨骼疼痛并不危及生命，因此，就診率不是很高[24]。除了患者對慢性肌肉骨骼疼痛的主觀重視程度不足外，慢性肌肉骨骼疼痛的治療效果不佳也是阻礙患者治療的重要原因。

目前，慢性肌肉骨骼疼痛的常用藥物包括針對輕、中度疼痛的非甾體抗炎藥、針對重度疼痛的阿片類藥物以及精神科藥物如抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜催眠藥。非甾體抗炎藥主要是通過抑制局部前列腺素的生成達(dá)到抑制輕、中度疼痛的效果，但它的作用主要在外周，如果病因持續(xù)存在，抗炎藥物只能起到緩解作用卻不能治愈。阿片類藥物雖然可以從中樞水平發(fā)揮作用，并產(chǎn)生很好的短期止痛作用，但是它具有成癮性，而且其長期效果尚不明確[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，使用阿片類藥物治療疼痛的患者常需要比未經(jīng)阿片治療的患者更長的時間才能重返工作，而且所使用的藥物劑量越大，重返工作所需的時間越長[16]。此外，慢性肌肉骨骼疼痛的其他治療藥物還包括抗癲癇藥物(主要用于神經(jīng)病理性疼痛，如幻肢痛)、抗抑郁藥物和鎮(zhèn)靜催眠藥物(主要是針對疼痛伴隨的精神焦慮以及抑郁失眠的用藥)。然而同阿片類藥物一樣，它們的副作用常是限制其應(yīng)用的主要原因。除藥物治療外，慢性疼痛還可以通過物理治療、手術(shù)治療、神經(jīng)阻滯、以及中國特有的中醫(yī)藥治療，如針灸進(jìn)行治療等，然而治療都未能達(dá)到理想的效果。

3 慢性肌肉骨骼疼痛的運(yùn)動干預(yù)

慢性肌肉骨骼疼痛并不危及生命，但是，如果對于慢性肌肉骨骼疼痛不進(jìn)行積極有效的治療和干預(yù)，長期的慢性疼痛不僅會導(dǎo)致工作情緒低落、工作效率下降，還可能產(chǎn)生精神抑郁從而嚴(yán)重的影響患者的工作能力以及生活質(zhì)量。2007年，美國醫(yī)學(xué)學(xué)會聯(lián)合美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會提出 “運(yùn)動是良醫(yī)”，旨在將運(yùn)動的健康效益融入美國的醫(yī)療健康體系之中。此后，“運(yùn)動是良醫(yī)” 得到了世界范圍內(nèi)的認(rèn)可和倡導(dǎo)。慢性肌肉骨骼疼痛大都與久坐不動，肌肉過度使用，以及缺乏運(yùn)動有關(guān)。因此，運(yùn)動療法在慢性肌肉骨骼疼痛中的治療作用值得研究。

3.1 運(yùn)動干預(yù)的效果研究

隨著“運(yùn)動是良醫(yī)”的提出和各國對運(yùn)動促進(jìn)健康的認(rèn)識不斷加強(qiáng)，運(yùn)動在慢性肌肉骨骼疼中的作用也被廣泛的研究。Andersen等指出，日常鍛煉對慢性頸肩部不適僵硬以及疼痛具有良好效果[12]。我國學(xué)者劉世忠等研究發(fā)現(xiàn),以頸肩背部肌肉放松、牽伸、等長收縮練習(xí)為主的工作中運(yùn)動可通過增強(qiáng)頸肩背部關(guān)節(jié)肌肉功能有效改善伏案工作人群頸肩肌肉疼痛癥狀及頸椎活動情況[5]。Tunwattanapong等也發(fā)現(xiàn)，4周的頸肩部伸展運(yùn)動可以減輕中-重度慢性頸/肩痛患者頸/肩部疼痛并提高頸部的功能和生活質(zhì)量[22]。除牽拉伸展運(yùn)動外，力量訓(xùn)練也被應(yīng)用在工人的慢性頸肩痛的干預(yù)之中，并且干預(yù)效果良好[27]。12周有氧運(yùn)動、力量訓(xùn)練和柔韌性練習(xí)的綜合干預(yù)也被證明可以有效地改善下腰痛患者的疼痛程度[8]。此外，具有國家特色的太極拳和瑜伽也被應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎、腰痛、纖維肌痛[18]以及慢性頸椎疼痛的治療中[13]，并且發(fā)揮了良好的作用。有學(xué)者指出，不良姿勢在慢性肌肉骨骼疼痛的發(fā)生中有著重要作用。通過對頸肩痛患者上肢及肩胛骨周圍的姿勢評估測量，并對異常姿勢進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)后，楊笑瑩等發(fā)現(xiàn)，糾正異常姿勢對治療頸肩痛有明顯的效果[8]。在青少年的運(yùn)動干預(yù)中，譚玉霞指出，一次使用計算機(jī)時間過長、坐姿不正確、不良的生活習(xí)慣以及缺少鍛煉是大學(xué)生頸肩臂綜合征(鼠標(biāo)肩)形成的主要因素，而通過一個周期的運(yùn)動對“鼠標(biāo)肩”干預(yù)效果非常顯著[7]。運(yùn)動除了在慢性肌肌肉骨骼疼痛的治療中發(fā)揮重要作用外，也是有效的預(yù)防手段[1]。綜上，日常鍛煉、頸肩部的牽拉伸展運(yùn)動、力量訓(xùn)練、有氧力量復(fù)合運(yùn)動、以及太極拳和瑜伽等都在慢性肌肉骨骼疼痛的治療上有著明顯的效果。此外，運(yùn)動干預(yù)還能通過糾正青少年不正確的姿勢，預(yù)防和治療慢性肌肉骨骼疼痛。由此可見，運(yùn)動干預(yù)是慢性肌肉骨骼疼痛治療的有效手段。

3.2 不同運(yùn)動方式對慢性肌肉骨骼疼痛的影響

運(yùn)動可以減輕慢性肌肉骨骼疼痛，但是，何種運(yùn)動以及如何運(yùn)動才最為科學(xué)有效卻尚不明朗。為了深入了解運(yùn)動在慢性肌肉骨骼疼痛中的作用，研究人員對比了不同運(yùn)動方式、不同運(yùn)動量的運(yùn)動對慢性骨骼肌肉疼痛的治療效果[11]。Cramer等發(fā)現(xiàn)，瑜伽的效果優(yōu)于家庭運(yùn)動[13]。裘鵬等對比了6周瑞士球訓(xùn)練、牽引放松訓(xùn)練對青年的頸肩痛疼癥狀的作用，發(fā)現(xiàn)瑞士球訓(xùn)練組、牽引放松組青年的頸肩痛疼癥狀均有顯著改善，但瑞士球訓(xùn)練組的療效顯著優(yōu)于牽引放松組[6]。丹麥的學(xué)者在2009年研究辦公室人群的肌肉僵硬和疼痛時發(fā)現(xiàn)，舉重訓(xùn)練的治療效果明顯好于功率自行車。在運(yùn)動量和時間分配的選擇上，Andersen等將每周1 h的鍛煉時間分成 1×60 min連續(xù)鍛煉,3×20 min分組鍛煉或者9×7 min分組鍛煉，對比研究了如何分配1 h的鍛煉，能使鍛煉效果更好，結(jié)果顯示，這3種鍛煉方法都能有效地降低疼痛，但是以1×60 min連續(xù)鍛煉和3×20 min分組鍛煉的效果最好[10]。由此可見，雖然運(yùn)動在慢性肌肉骨骼疼痛中有著積極的干預(yù)作用，但是，不同的運(yùn)動方式以及運(yùn)動量安排會影響慢性肌肉骨骼疼痛的運(yùn)動干預(yù)效果。

3.3 運(yùn)動減輕慢性肌肉骨骼疼痛的機(jī)制研究

為了能科學(xué)、有效的將運(yùn)動應(yīng)用于慢性肌肉骨骼疼痛的治療之中。各國學(xué)者深入研究了各種運(yùn)動的共同規(guī)律和各自的特點(diǎn)，旨在發(fā)現(xiàn)運(yùn)動減輕疼痛的生理機(jī)制。近年來討論的比較多的關(guān)于運(yùn)動減輕疼痛的機(jī)制主要包括內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)、內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)等。

疼痛的感知是致痛物質(zhì)(如熱刺激、強(qiáng)烈的機(jī)械刺激、化學(xué)、炎癥刺激等)激活疼痛感受器后，疼痛信號傳入脊髓背角并進(jìn)行初級整合后上行傳導(dǎo)至下丘腦進(jìn)行加工，最終到達(dá)大腦皮層產(chǎn)生痛覺的過程。在疼痛信號傳遞的過程中，負(fù)責(zé)疼痛感知的感覺神經(jīng)元主要包括Aδ神經(jīng)纖維的神經(jīng)元和C神經(jīng)纖維的神經(jīng)元，這些假單極神經(jīng)元是疼痛信號傳導(dǎo)的第1站。它們軸突的一支(外周支)向外周投射到它們所支配的組織中(如皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟)，負(fù)責(zé)有害刺激源的感知；另一支(中樞支)投射到脊髓后角，負(fù)責(zé)疼痛信號向大腦的傳遞。非甾體抗炎藥的作用就是在外周阻斷炎癥物質(zhì)，從而抑制疼痛信號通過感覺神經(jīng)元向中樞的傳遞。與非甾體抗炎藥不同，阿片類藥物卻是在中樞水平起作用，因此更加有效，但卻由于其副作用而限制了它的使用。

研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動可以誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片肽的釋放[17,21]。內(nèi)源性阿片肽是存在于體內(nèi)的具有阿片樣作用的多肽物質(zhì)，在調(diào)節(jié)機(jī)體疼痛以及神經(jīng)、運(yùn)動以及免疫系統(tǒng)中都具有重要作用。為了驗(yàn)證運(yùn)動引起的止痛作用是通過內(nèi)源性阿片肽起作用的，研究人員將阿片肽拮抗劑納絡(luò)酮，在運(yùn)動前應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)動物和受試者之中，并評估運(yùn)動的止痛效果。如果運(yùn)動的止痛效果在應(yīng)用阿片肽拮抗劑后下降，則說明運(yùn)動減輕疼痛的效果是通過阿片肽起作用的。研究結(jié)果顯示，阿片肽拮抗劑的使用可以減弱大鼠溫水游泳后的的止痛作用，但是，在冷水游泳的動物中卻沒有發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果。此結(jié)果說明，運(yùn)動可以通過內(nèi)源性阿片肽發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體疼痛的作用，但這不是機(jī)體唯一的機(jī)制，其他的機(jī)制也參與其中。

2003年，Sparling第一次證實(shí)，中等強(qiáng)度的運(yùn)動可以激活內(nèi)源性大麻系統(tǒng)，為運(yùn)動減輕疼痛提供了新的機(jī)制闡述[20]。Heyman 等研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度的運(yùn)動可以增加外周循環(huán)中的內(nèi)源性大麻素的含量[15]，而大麻素能抑制脊髓背角神經(jīng)元C纖維誘發(fā)的應(yīng)答從而起到止痛的作用。除此之外，在多種持久性疼痛動物模型中，大麻素可通過其受體CB1和CB2選擇性機(jī)制抑制脊髓中標(biāo)志持續(xù)性神經(jīng)興奮的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)Fos蛋白的表達(dá)而抑制疼痛信號的傳導(dǎo)?？梢?，運(yùn)動通過內(nèi)源性大麻素產(chǎn)生的止痛效果呈現(xiàn)外周和中樞止痛的特點(diǎn)，而內(nèi)源性阿片肽或者內(nèi)源性大麻素的激活可能受到不同的運(yùn)動條件和運(yùn)動強(qiáng)度的影響。

此外，也有學(xué)者提出其他可能的機(jī)制。丹麥學(xué)者Gisela教授的研究中發(fā)現(xiàn)，重復(fù)的、壓力大的工作使肌肉中的熱休克蛋白的表達(dá)增高，而力量訓(xùn)練卻可以降低該蛋白的表達(dá)，并使得碳水化合物的氧化增加。此外，運(yùn)動也可能通過生長激素，生長因子調(diào)節(jié)機(jī)體的疼痛感知，但由于缺乏足夠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)或者結(jié)果存在爭議，還未能確定是運(yùn)動調(diào)節(jié)機(jī)體疼痛作用的機(jī)制之一。

4 小結(jié)與展望

隨著社會的進(jìn)步和科技的發(fā)展，我們的生活方式也相應(yīng)發(fā)生著變化。與此同時，出現(xiàn)了慢性肌肉骨骼疼痛發(fā)病率的攀升。有規(guī)律的運(yùn)動可以預(yù)防和治療慢性肌肉骨骼疼痛。通過機(jī)體內(nèi)源性的阿片系統(tǒng)或者內(nèi)源性大麻素，或者其他機(jī)制，運(yùn)動發(fā)揮著對機(jī)體疼痛調(diào)節(jié)的積極作用。然而，運(yùn)動的影響因素較多，科學(xué)有效的應(yīng)用運(yùn)動減輕慢性肌肉骨骼疼痛不但需要對運(yùn)動對機(jī)體的影響有深入的了解，更需要對運(yùn)動減輕慢性肌肉骨骼疼痛的機(jī)制有明確的認(rèn)識。因此，對于不同運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度以及運(yùn)動量在減輕慢性肌肉骨骼疼痛中的作用以及機(jī)制的深入研究將給運(yùn)動處方的科學(xué)化制定和推廣應(yīng)用提供有力的理論依據(jù)和支持。

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Chronic Musculoskeletal Pain in China and Exercise Intervention

YU Tao

Recently,more and more evidence suggests that the prevalence of chronic musculoskeletal pain continues increasing.Moreover,not only the old people,but also the young people are found to be susceptible to chronic musculoskeletal pain.Although chronic musculoskeletal pain is not life-threatening,it leads to low mood,low efficiency in work,and consequently affects the working capability and the life quality.However,the effects of the traditional treatment for chronic musculoskeletal pain are not satisfying.Therefore,new treatment is needed for this issue.For this purpose,we studied the characteristics of chronic musculoskeletal pain in China and discussed the advantages and disadvantages of the available treatments for chronic musculoskeletal pain.We emphasized on the effect and mechanism of the new-coming exercise intervention for chronic musculoskeletal pain,aiming to shed light on the novel treatment method for the chronic musculoskeletal pain.

chronicmusculoskeletalpain；youth；exerciseintervention；mechanism

1002-9826(2016)06-0058-04

10.16470/j.csst.201606009

2016-04-27；

2016-06-01

國家體育總局體育科學(xué)研究所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)資助項(xiàng)目(基本15-15)。

于濤(1980-)，女，遼寧人，博士，主要研究方向?yàn)槁约∪夤趋捞弁础⑦\(yùn)動損傷與恢復(fù)，E-mail：yutao@ciss.cn。

國家體育總局體育科學(xué)研究所， 北京 100061 China Institute of Sport Science,Beijing 100061,China.

G804.5

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