王沆　林隆輝　陳同　韓濤

【摘要】 目的：探討下腔靜脈濾器在骨創(chuàng)傷合并下肢深靜脈血栓患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供依據(jù)。方法：收治骨創(chuàng)傷合并下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者30例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果：30例患者在圍手術(shù)期均成功置入下腔靜脈濾器，結(jié)合抗凝、置管溶栓治療，術(shù)后患側(cè)肢體腫脹消退明顯、穿刺部位及骨折部位未發(fā)現(xiàn)血腫。30例患者均未發(fā)生肺栓塞，安全度過(guò)圍手術(shù)期。結(jié)論：針對(duì)骨創(chuàng)傷合并下肢深靜脈血栓形成（DVT）的患者，在圍手術(shù)期置入下腔靜脈濾器并結(jié)合抗凝、溶栓等治療，可以有效降低致命性肺栓塞的發(fā)生率，提高骨創(chuàng)傷手術(shù)的安全性。

【關(guān)鍵詞】 下腔靜脈濾器； 下肢深靜脈血栓形成； 骨創(chuàng)傷

中圖分類(lèi)號(hào) R654.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0014-03

Clinical Application of Inferior Vena Cava Filter in the Treatment of Deep Venous Thrombosis of Lower Extremity in Patients with Bone Trauma/WANG Hang，LIN Long-hui，CHEN Tong，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（28）：14-16

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value of inferior vena cava filter in patients with deep venous thrombosis of the lower extremity and to provide the basis for clinical treatment.Method：The clinical data of 30 patients with bone trauma complicated with deep venous thrombosis（DVT） were retrospectively studied.Result：The 30 patients in the perioperative period of inferior vena cava filter placement，combined with anticoagulation，thrombolysis catheter，postoperative side limb swelling subsided significantly，puncture site and the fracture site not found hematoma.30 patients had no pulmonary embolism，safety in perioperative period.Conclusion：For bone trauma complicated with deep venous thrombosis（DVT） patients in the perioperative period of inferior vena cava filter placement combined with anticoagulation， thrombolytic therapy，can effectively reduce the incidence of fatal pulmonary embolism and improve the safety of bone trauma surgery.

【Key words】 Vena cava filters； Deep venous thrombosis of lower extremity； Bone trauma

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.007

骨創(chuàng)傷患者往往合并有下肢深靜脈血栓形成（DVT），因血栓的脫落而導(dǎo)致的致命性肺動(dòng)脈栓塞（PE）是骨創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期死亡的主要原因。2011年9月-2015年3月筆者所在科收治骨創(chuàng)傷合并下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者30例，均在圍手術(shù)期進(jìn)行下腔靜脈濾器置入術(shù)，同時(shí)結(jié)合抗凝、溶栓等治療，術(shù)后患側(cè)肢體腫脹消退明顯、穿刺部位及骨折部位未發(fā)現(xiàn)血腫，30例患者均未發(fā)生肺栓塞，平安度過(guò)圍手術(shù)期，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，男18例，女12例，年齡42～80歲，平均65.5歲。其中骨盆骨折3例，腰椎骨折3例，股骨干骨折6例，股骨粗隆間骨折11例，脛腓骨骨折7例；患者均伴有不同程度的下肢腫痛、皮溫升高、腹股溝壓痛、腓腸肌壓痛、淺靜脈怒張等癥狀；所有患者均經(jīng)下肢深靜脈彩超證實(shí)存在下肢深靜脈血栓形成，其中髂股靜脈血栓形成12例，全肢型血栓形成18例；血栓發(fā)生于左下肢21例，右下肢9例。

1.2 方法

選用先健可回收性腔靜脈濾器，選擇健側(cè)股靜脈穿刺成功后置入5F動(dòng)脈鞘，先行健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈（IVC）造影，證實(shí)其管腔通暢，無(wú)血栓形成。如健側(cè)髂靜脈存在血栓則改選右頸內(nèi)靜脈入路放置腔靜脈濾器。兩種入路均需測(cè)量下腔靜脈直徑，本組下腔靜脈直徑18.43～26.56 mm。平均19.35 mm，送入泥鰍導(dǎo)絲至下腔靜脈，撤出5F動(dòng)脈鞘，沿導(dǎo)絲置入濾器專(zhuān)用長(zhǎng)鞘，撤出導(dǎo)絲及長(zhǎng)鞘鞘芯，送入濾器輸送器，于DSA下釋放濾器，濾器頂端定位于低位腎靜脈開(kāi)口下1 cm處，逐步釋放濾器使之位于下腔靜脈內(nèi)，濾器傾斜度小于15°。釋放完畢后，造影明確濾器位置及下腔靜脈血流通暢情況。撤出濾器輸送器，局部8字繃帶加壓包扎。其中8例于骨科術(shù)前行局部置管溶栓，22例于骨科術(shù)后行局部置管溶栓，在B超引導(dǎo)下行患肢小隱靜脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入多功能導(dǎo)管直至完全通過(guò)血栓堵塞段靜脈，退出多功能導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲。選擇與血栓長(zhǎng)度相應(yīng)的帶有側(cè)孔的Unifuse溶栓導(dǎo)管（10～50 cm），沿導(dǎo)絲置入直至血栓近端，溶栓導(dǎo)管的側(cè)孔應(yīng)完全位于血栓內(nèi)。退出導(dǎo)絲，插入導(dǎo)管內(nèi)芯，泵入尿激酶進(jìn)行溶栓，待徹底溶栓后再行骨科內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察患側(cè)肢體腫脹消退程度、穿刺部位及骨折部位是否出現(xiàn)血腫，術(shù)后觀察是否有胸痛、胸悶、咯血等肺栓塞癥狀，必要時(shí)行肺動(dòng)脈CTA以明確診斷。

2 結(jié)果

本組30例患者均成功施行下腔靜脈濾器置入術(shù)，結(jié)合抗凝、置管溶栓治療，術(shù)后患側(cè)肢體腫脹均有不同程度消退，穿刺部位及骨折部位均未發(fā)現(xiàn)血腫，其中8例術(shù)前進(jìn)行局部溶栓者均未發(fā)生骨筋膜室綜合征及骨折處血腫擴(kuò)大。濾器30例患者中均未發(fā)生肺栓塞，平安度過(guò)圍手術(shù)期。24例于骨科手術(shù)后2周取出濾器，6例血栓部分溶解改為永久性濾器使用。

3 討論

下腔靜脈濾器已廣泛應(yīng)用于臨床，并證實(shí)可極大降低肺栓塞的發(fā)病率及死亡率[1]。但對(duì)其治療和預(yù)防價(jià)值、應(yīng)用指征，仍存爭(zhēng)論，爭(zhēng)論熱點(diǎn)大多限于原發(fā)性下肢DVT，很少對(duì)骨創(chuàng)傷情況下并發(fā)下肢DVT時(shí)的IVCF指征、類(lèi)型選擇要點(diǎn)進(jìn)行探討。

外傷骨折患者的深靜脈血栓發(fā)病率較高[2]，且肺栓塞是造成大量患者死亡的原因。骨創(chuàng)傷患者易并發(fā)DVT的原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）骨創(chuàng)傷患者往往伴有肢體腫脹，行走受限，常需要臥床牽引治療，而制動(dòng)加臥床會(huì)導(dǎo)致下肢血液流速減慢從而增加了深靜脈血栓形成的概率。（2）骨折暴力導(dǎo)致局部靜脈壁損傷，誘發(fā)血栓形成繼而發(fā)展至整個(gè)下肢深靜脈。（3）小腿肌肉泵的促進(jìn)靜脈回心功能在肌肉軟組織創(chuàng)傷后會(huì)減退或消失，從而導(dǎo)致血液淤積于下肢深靜脈。（4）骨創(chuàng)傷患者行內(nèi)固定等手術(shù)時(shí)，術(shù)中止血帶應(yīng)用，會(huì)減慢靜脈血流速度，術(shù)中的不當(dāng)操作亦會(huì)對(duì)深靜脈造成持續(xù)壓迫甚至造成血管壁損傷從而誘發(fā)血栓形成。（5）患者臥床，進(jìn)食減少，均會(huì)導(dǎo)致血液濃縮，造成血液高凝狀態(tài)，易誘發(fā)深靜脈血栓形成。下肢深靜脈血栓形成可導(dǎo)致致死性肺栓塞，DVT患者出現(xiàn)PE的比例達(dá)到40%～60%，其中25%為致死性肺栓塞。下肢靜脈血栓是肺栓塞栓子的主要來(lái)源占60%～80%，文獻(xiàn)[3]顯示，應(yīng)用濾器后肺栓塞的發(fā)生率降低，為0.9%～5.0%。本組無(wú)一例在濾器植入期間出現(xiàn)癥狀性或致命性肺栓塞，說(shuō)明IVCF可有效防止骨創(chuàng)傷合并DVT患者在圍手術(shù)期發(fā)生致命性肺栓塞。

深靜脈血栓除了可引起致命性的肺栓塞外，還可導(dǎo)致血栓形成后遺癥，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至喪失勞動(dòng)力。而血栓形成后遺癥的發(fā)生率與血管是否得到及時(shí)再通，靜脈瓣膜是否被破壞有很大關(guān)系。因此骨創(chuàng)傷合并下肢深靜脈血栓的患者如果骨折屬于可擇期手術(shù)且沒(méi)有溶栓禁忌以及嚴(yán)重出血并發(fā)癥的可能，那么建議先進(jìn)行溶栓治療，這樣可極大降低術(shù)后血栓形成后遺癥的發(fā)生率。

目前臨床上應(yīng)用的下腔靜脈濾器主要分為永久性腔靜脈濾器、可回收性腔靜脈濾器和臨時(shí)性腔靜脈濾器。永久性腔靜脈濾器存在諸多弊端：（1）往往需要終生抗凝治療。（2）可能出現(xiàn)濾器血栓形成和腔靜脈阻塞。（3）濾器長(zhǎng)期滯留在體內(nèi)導(dǎo)致周?chē)K器損傷，如刺破腔靜脈壁、腹腔臟器損傷等。臨時(shí)性濾器和可回收性濾器則不需要長(zhǎng)時(shí)間存留于體內(nèi)，從而并發(fā)癥發(fā)生率小，因此被廣泛應(yīng)用于臨床，已占到全部腔靜脈濾器應(yīng)用總量的60%。因此建議在骨科術(shù)后2周或血栓明確診斷3周、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平已趨于正常的患者可以考慮取出腔靜脈濾器。

盡管IVCF的運(yùn)用可以有效預(yù)防致命性肺栓塞，但仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。目前國(guó)內(nèi)外有多種有關(guān)腔靜脈濾器置入的指南或診療規(guī)范。Yunus等[4]推薦多發(fā)長(zhǎng)骨損傷、骨盆手術(shù)和長(zhǎng)骨手術(shù)前置放濾器。亞洲創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)提出的外傷后應(yīng)用濾器指征是：復(fù)雜骨盆骨折伴有下肢長(zhǎng)骨骨折及多發(fā)長(zhǎng)骨骨折[5]。兩者均未將術(shù)前已經(jīng)發(fā)生DVT的情形納入指征。但是《美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）第9版抗栓治療和血栓預(yù)防指南》則不建議將放置下腔靜脈濾器作為骨科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥的首選預(yù)防措施[6]。

綜上所述，雖然IVCF植入術(shù)是否應(yīng)該常規(guī)用于DVT或DVT高?；颊呷杂袪?zhēng)議，但骨創(chuàng)傷后需手術(shù)者，如DVT已經(jīng)發(fā)生，則IVCF能有效防止圍手術(shù)期的致命性肺栓塞，為骨創(chuàng)傷手術(shù)提供安全的手術(shù)條件。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-06-03）