陳綺仁　羅秀娟　鄭子芳

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理臨床體會(huì)。方法：回顧性分析2012年10月-2016年3月筆者所在醫(yī)院的323例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者的臨床資料和護(hù)理措施。結(jié)果：323例均順利完成腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間平均為（3.15±0.91）d，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（3.21±0.52）d，全胃切除胃管拔除時(shí)間（3.56±0.75）d，遠(yuǎn)端胃切除胃管拔除時(shí)間（6.38±0.82）d，尿管拔除時(shí)間（3.92±1.62）d，腹腔引流管拔除時(shí)間（8.52±1.75）d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（7.11±0.91）d，術(shù)后住院時(shí)間（11.38±2.41）d。結(jié)論：腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理具有重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 胃癌； 護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0082-03

Perioperative Nursing Experience of 323 Cases of Laparoscopic Assisted Radical Gastrectomy for Gastric Cancer/CHEN Qi-ren，LUO Xiu-juan，ZHENG Zi-fang.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（28）：82-84

【Abstract】 Objective：To explore the clinical experience of perioperative nursing for patients with gastric cancer undergoing laparoscopic assisted radical gastrectomy.Method：The clinical data and nursing measures of 323 patients undergoing laparoscopic assisted radical gastrectomy for gastric cancer in our hospital from October 2012 to March 2016 were analyzed retrospectively.Result：323 patients were successfully completed laparoscopic assisted radical gastrectomy for gastric cancer.Anal exhaust time after operation for an average was （3.15±0.91）d，postoperative bed activity time was （3.21±0.52）d，total gastrectomy for gastric extubation time was （3.56±0.75）d，the distal gastrectomy for gastric extubation time was （6.38±0.82）d，catheter removal time was （3.92±1.62）d，

abdominal drainage tube removal time was （8.52±1.75）d，postoperative feeding time was （7.11±0.91）d，postoperative hospital stay was （11.38±2.41）d.

Conclusion：Perioperative nursing of laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer has an important role.

【Key words】 Laparoscope； Gastric carcinoma； Nursing

First-authors address：The Affiliated Hospital of Putian University，Putian 351100，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.044

我國(guó)胃癌死亡率居惡性腫瘤之首[1]，對(duì)于胃癌，手術(shù)仍是目前唯一可能治愈疾病的方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（laparoscopy-assisted radical gastrectomy，LARG）與開(kāi)腹胃癌手術(shù)相比，具有疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、腹壁瘢痕小、生活質(zhì)量高及對(duì)機(jī)體免疫功能影響小等眾多優(yōu)點(diǎn)[2-5]，已逐步成為胃癌手術(shù)的首選方法[6-8]。LARG作為一種新技術(shù)，已經(jīng)對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求[9]?，F(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院2012年10月-2016年3月的323例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，將圍手術(shù)期護(hù)理臨床體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月-2016年3月在筆者所在醫(yī)院腫瘤科行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的323例患者，其中男224例，女99例，年齡37～82歲，平均61歲；行全胃切除275例，遠(yuǎn)端胃切除48例。納入研究的323例患者均行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查及病理確診為胃癌，排除晚期或術(shù)中無(wú)法行根治手術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，患者平臥位、兩腿分開(kāi)。手術(shù)者位于患者左側(cè)，第一助手位于患者右側(cè)，扶鏡者位于患者兩腿之間。臍孔穿刺建立氣腹，五孔法戳孔分布。行胃癌根治術(shù)，上腹正中作長(zhǎng)5～7 cm切口，切口保護(hù)器保護(hù)切口，將胃提出至切口外完成消化道吻合，常規(guī)放置胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管及腹腔引流管后關(guān)腹。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理，LARG作為一項(xiàng)新技術(shù)，術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者的文化程度及對(duì)疾病的認(rèn)知程度，向患者宣教腹腔鏡手術(shù)的方法及優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)費(fèi)用也是普通患者能夠接受的水平[10]，消除患者恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）基礎(chǔ)疾病護(hù)理，患者若有合并高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前已予以控制；肺功能差者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，為預(yù)防肺部感染，術(shù)前囑患者戒煙，指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽、咳痰和深呼吸。（3）胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12 h開(kāi)始禁食，4～6 h禁飲，術(shù)前一晚用0.1%肥皂水大量不保留灌腸1次；對(duì)幽門(mén)梗阻者留置胃管持續(xù)胃腸減壓排空胃內(nèi)容物。（4）皮膚護(hù)理，術(shù)前常規(guī)備皮，由于腹腔鏡手術(shù)需在臍部穿刺，因此，對(duì)臍部的皮膚準(zhǔn)備要求既要徹底清除臍內(nèi)污垢，又要保證臍內(nèi)皮膚完好無(wú)損[11]，防止污染。（5）其他護(hù)理，術(shù)前一晚對(duì)于失眠患者輔以少量的鎮(zhèn)靜催眠藥，以保證良好的睡眠；術(shù)晨更換患服，取下義齒，患者手腕佩帶識(shí)別帶，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者姓名、住院號(hào)和手術(shù)名稱等，與手術(shù)室做好交接。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）生命征及體位，全麻術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，生命體征監(jiān)測(cè)1次/h，連續(xù)監(jiān)測(cè)48 h；術(shù)后平臥6 h后可改為半臥位。（2）呼吸道的護(hù)理，由于術(shù)中CO2氣腹造成高碳酸血癥，術(shù)后患者肺功能未完全恢復(fù)，因此術(shù)后應(yīng)常規(guī)鼻塞法持續(xù)低流量吸氧（2～4 L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，必要時(shí)予血?dú)夥治觥９膭?lì)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉和有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背，若痰較黏稠、不易咳出，可予霧化吸入稀釋痰液，使痰液更易排出；必要時(shí)予吸痰處理。（3）人工氣腹并發(fā)癥觀察及護(hù)理，腹腔鏡手術(shù)時(shí)用CO2建立人工氣腹，若術(shù)中Trocar位置放置不當(dāng)（Trocar未完全進(jìn)入腹腔或氣腹壓力過(guò)高），使CO2進(jìn)入疏松組織引發(fā)皮下氣腫，多發(fā)生于胸腹部、陰囊，皮下氣腫是輕微并發(fā)癥，多自行緩解，無(wú)需特殊處理。雙肩部酸痛多因殘留于腹腔內(nèi)的CO2刺激膈神經(jīng)引起，在1 d后消失，若癥狀較重，應(yīng)向患者解釋清楚，必要時(shí)予對(duì)癥處理。（4）下床活動(dòng)，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)明顯，術(shù)后應(yīng)下床進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)促使胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腹脹，促進(jìn)血液循環(huán)，縮短手術(shù)恢復(fù)期，盡早恢復(fù)日常生活能力有著重要的作用。一般患者先可在床旁適當(dāng)活動(dòng)，而后可逐漸增加活動(dòng)量。（5）各引流管的護(hù)理，患者術(shù)后一般有胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管、腹腔引流管和導(dǎo)尿管，因此保持各引流管的有效引流尤為重要，要做好以下幾點(diǎn)護(hù)理措施：①妥善固定、防止滑脫，留有足夠長(zhǎng)度以免翻身或活動(dòng)時(shí)將引流管拽出；②保持引流通暢，防止引流管阻塞、扭曲、折疊等；③觀察和記錄引流物的顏色、性狀和量；④更換引流裝置時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止引流液逆流引起感染。a.胃腸減壓管及空腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理，一般術(shù)后可從胃管內(nèi)流出少量暗紅色或咖啡色血性液體，可自行停止。如果2 h內(nèi)超過(guò)300 ml，應(yīng)診斷吻合口出血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。若行全胃切除的患者，在肛門(mén)排氣后可拔除胃腸減壓管；若行遠(yuǎn)端胃大部切除的患者，拔除胃腸減壓管前須先夾閉胃管；若患者無(wú)腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適，可在次日拔除?？漳c營(yíng)養(yǎng)是保證患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)重要通道，因空腸營(yíng)養(yǎng)管的最前端放置在吻合口下方，因此，可在術(shù)后第1天予溫鹽水或者糖水腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，若患者無(wú)明顯腹脹、返流、惡心、嘔吐等不適，次日可予米湯等流質(zhì)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少腸外營(yíng)養(yǎng)。胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)咽部產(chǎn)生一種持續(xù)性的機(jī)械剌激，使呼吸道分泌增加，會(huì)導(dǎo)致咽部疼痛、炎癥和潰瘍， 并增加惡心、嘔吐等，術(shù)后應(yīng)常規(guī)霧化吸入，保持呼吸道濕潤(rùn)，減少胃管刺激咽部，同時(shí)，應(yīng)每日給予口腔護(hù)理2次。b.腹腔引流管護(hù)理，引流管是觀察腹腔是否出現(xiàn)并發(fā)癥的一個(gè)重要窗口[12]，術(shù)中因在氣腹作用下腹腔出血較少，一旦手術(shù)結(jié)束后，腹腔壓力減低，可出現(xiàn)腹腔出血，表現(xiàn)為腹腔引流管引出大量新鮮血液，可伴有血凝塊，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；若腹腔引流管引出墨綠色或糞臭味膿液時(shí)，要密切觀察腹部體征，考慮十二指腸腸端瘺或吻合口瘺時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)管道固定，保持通暢?；颊咝g(shù)后進(jìn)食后腹腔未見(jiàn)明顯液體引出或少于20 ml清亮液體、無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血常規(guī)正常，可拔除腹腔引流管。c.尿管護(hù)理，每日可予絡(luò)合碘消毒液消毒會(huì)陰尿道口，2次/d；一般可在患者下床活動(dòng)當(dāng)天予拔除尿管，拔除尿管前應(yīng)先夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱逼尿肌功能，拔除后可予熱敷、按摩下腹部等護(hù)理干預(yù)促進(jìn)患者自解小便。（6）營(yíng)養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)，術(shù)后常規(guī)予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，予氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、補(bǔ)充白蛋白、電解質(zhì)、維生素等，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖至平穩(wěn)；術(shù)后第1天予溫鹽水或者糖水腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善腸黏膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌易位，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，若患者無(wú)明顯腹脹、返流、惡心、嘔吐等不適，次日可予米湯等流質(zhì)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；注意流質(zhì)不宜過(guò)稠或容易產(chǎn)氣的流質(zhì)（如牛奶、豆?jié){等），引起管道堵塞或腹脹。拔除胃管后，患者無(wú)明顯腹部不適，可先予溫開(kāi)水或鹽水試吃，每次3～5湯匙，每2小時(shí)1次，若患者無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適反應(yīng)，第2天可給予每次50～80 ml，每2小時(shí)1次，流質(zhì)飲食以魚(yú)湯、肉湯、菜湯、米湯為主，避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣飲食；若患者無(wú)特殊不適，第3天可進(jìn)食少量米粥等半流質(zhì)飲食，以后逐漸過(guò)渡到軟食主食，以軟爛、易消化為主，少食多餐，餐后可適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)甜、過(guò)濃的流質(zhì)飲食，預(yù)防早期傾倒綜合征的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后生命征、腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間（為手術(shù)當(dāng)天至出院時(shí)間）。

2 結(jié)果

全部323例均行LARG，其中全胃切除275例，遠(yuǎn)端胃大部切除48例；畢Ⅰ式吻合28例，畢Ⅱ式吻合20例，P袢代胃275例；術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血1例，予保守治療后好轉(zhuǎn)；十二指腸殘端瘺2例，吻合口瘺1例，予補(bǔ)充白蛋白、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、引流等處理后好轉(zhuǎn)；切口感染3例，予換藥、抗感染、營(yíng)養(yǎng)等處理后好轉(zhuǎn)；肺部感染6例，予抗感染、化痰、止咳、拍背等處理后好轉(zhuǎn)；胃無(wú)力2例，予促進(jìn)胃腸動(dòng)力等處理后好轉(zhuǎn)；無(wú)手術(shù)死亡病例。肛門(mén)排氣時(shí)間平均為（3.15±0.91）d，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間平均為（3.21±0.52）d、全胃胃管拔除時(shí)間平均為（3.56±0.75）d，遠(yuǎn)端胃胃管拔除時(shí)間平均為（6.38±0.82）d、尿管拔除時(shí)間平均為（3.92±1.62）d、腹腔引流管拔除時(shí)間平均為（8.52±1.75）d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間平均為（7.11±0.91）d，術(shù)后住院時(shí)間平均為（11.38±2.41）d。所有患者均于術(shù)后第1天經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3 討論

LARG的最大優(yōu)勢(shì)之一就是微創(chuàng)，患者術(shù)后的最大感受就是疼痛減輕，能夠早期下床活動(dòng)，術(shù)后護(hù)理相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)工作量減少，因而護(hù)理人員工作量大大減少，護(hù)理質(zhì)量提高，患者滿意度提高。Kitano等[13]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)有術(shù)后疼痛輕，術(shù)后肺功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)。本組肛門(mén)排氣時(shí)間平均為（3.15±0.91）d，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間平均為（3.21±0.52）d、全胃胃管拔除時(shí)間平均為（3.56±0.75）d，遠(yuǎn)端胃胃管拔除時(shí)間平均為（6.38±0.82）d，患者較開(kāi)腹恢復(fù)明顯快。

術(shù)后患者吻合口瘺多由于術(shù)中吻合口張力過(guò)大，術(shù)后低蛋白血癥、組織水腫導(dǎo)致組織愈合不良引起[14]，多發(fā)生于術(shù)后5～7 d；本組數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為（7.11±0.91）d，比管計(jì)等[15]研究進(jìn)食時(shí)間要長(zhǎng)，但患者術(shù)后第1天予溫鹽水或者糖水腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善腸黏膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌易位，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，保證患者的正常的消化道功能，同時(shí)避開(kāi)吻合口瘺的高峰期，并可減少早期進(jìn)食對(duì)吻合口的影響。

由于我國(guó)LARG開(kāi)展時(shí)間較短，LARG作為一種新技術(shù)，這就要求護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，在護(hù)理實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平。術(shù)前充分評(píng)估患者的身心狀況，做好心理護(hù)理及衛(wèi)生知識(shí)宣教，取得患者和家屬的配合，并完善皮膚護(hù)理、輔助檢查，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征；保持胃腸減壓和腹腔引流管的有效引流，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)；密切觀察切口敷料和腹部體征；準(zhǔn)確及時(shí)的執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施；積極的康復(fù)知識(shí)宣教等，嚴(yán)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，注意腹腔鏡胃腸道手術(shù)的特殊性，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，保證患者順利康復(fù)。

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（收稿日期：2016-06-12）