鐘新波+王小慶+楊曉涵+陳文斌+趙有生

【摘要】 目的：探討二維斑點(diǎn)追蹤測(cè)量的整體長(zhǎng)軸應(yīng)變檢測(cè)射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常的慢性重度主動(dòng)脈瓣反流（AR）患者隱匿的左心室收縮功能不全。方法：選取2013年6月-2015年12月本院收治的140例LVEF正常的慢性重度AR患者（其中有癥狀者67例，占47.86%）作為AR組，另?yè)?9例健康正常人作為對(duì)照組。二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室的整體長(zhǎng)軸應(yīng)變（GLS）、整體環(huán)向應(yīng)變（GCS）及整體徑向應(yīng)變（GRS）指標(biāo)，另外常規(guī)測(cè)量左心室內(nèi)徑、容積及射血分?jǐn)?shù)。結(jié)果：AR組GLS低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組GCS、GRS及LVEF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；有癥狀A(yù)R患者的GLS低于無(wú)癥狀A(yù)R患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：LVEF正常的慢性重度AR患者左心室GLS下降，且有癥狀A(yù)R患者的GLS低于無(wú)癥狀A(yù)R患者。GLS可檢測(cè)隱匿的心肌功能不全，可能有助于主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)機(jī)的優(yōu)化。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈瓣反流； 斑點(diǎn)追蹤； 應(yīng)變； 左心室功能

【Abstract】 Objective：To investigate the two-dimensional speckle tracking detection overall long axis strain of left ventricular systolic dysfunction in patients with normal ejection fraction of severe aortic regurgitation（AR）.Method：From June 2013 to December 2015，140 cases of normal ejection fraction of severe AR（including 67 cases of symptoms，accounted for 47.86%） in our hospital were selected as the AR group，another 49 healthy people were selected as the control group.The left ventricular global longitudinal strain（GLS），global circumferential strain（GCS） and global radial strain（GRS） were measured by two dimensional speckle tracking echocardiography.Result：The GLC in AR group was lower than control group，the difference was statistically significant（P<0.01）.There were no significant differences in two groups of GCS，GRS and LVEF（P>0.05）.The symptomatic AR were lower than those without symptoms AR，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Left ventricular GLS decrease in patients with normal ejection fraction of chronic severe AR，and the symptomatic AR were lower than those without symptoms AR.GLS can detect occult myocardial dysfunction，may help to optimize the timing of aortic valve surgery.

【Key words】 Aortic regurgitation； Speckle tracking； Strain； Left ventricular function

First-authors address：Sun Yet-sen Cardiovascular Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.007

重度主動(dòng)脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）是左心室容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷均過(guò)重的瓣膜疾病，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，診斷后仍有10余年的無(wú)癥狀期，唯一有效的治療手段是主動(dòng)脈瓣手術(shù)[1-2]。然而，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前存有爭(zhēng)議。若手術(shù)過(guò)早，患者將提前暴露于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后抗凝的風(fēng)險(xiǎn)；若手術(shù)過(guò)晚，患者心肌功能可能已發(fā)生不可逆的損害，將增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后[3]。

目前現(xiàn)行的ACC/AHA和ESC的指南里，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和心腔內(nèi)徑是重要的手術(shù)指標(biāo)[4-5]。然而，LVEF受前負(fù)荷、后負(fù)荷及心率影響，其測(cè)值不能反映心肌內(nèi)在收縮功能的損害及其進(jìn)展。

心肌應(yīng)變反映心肌的形變，是新近發(fā)展的心肌整體或局部功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，組織多普勒測(cè)量的心肌應(yīng)變可以檢測(cè)重度AR患者的亞臨床心功能不全[6-9]。斑點(diǎn)追蹤成像利用高分辨率的二維灰階圖像分析聲學(xué)斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡從而得出心肌應(yīng)變的指標(biāo)，時(shí)間分辨率較高，同時(shí)它又是由非多普勒技術(shù)發(fā)展而來(lái)，不受心臟整體運(yùn)動(dòng)及聲束方向與室壁運(yùn)動(dòng)方向夾角的影響，無(wú)角度依賴性，因而優(yōu)于組織多普勒技術(shù)，能夠更真實(shí)、準(zhǔn)確地反映心臟運(yùn)動(dòng)情況，因而可能更適于評(píng)估心肌的功能[10-11]。本研究旨在研究二維斑點(diǎn)追蹤測(cè)量的整體應(yīng)變是否能檢測(cè)LVEF正常的重度AR患者早期的心肌功能損害，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2015年12月于本院診斷為慢性重度AR、年齡>18歲且LVEF>50%的患者140例作為AR組，其中男112例，女

28例；年齡25～71歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性AR、既往心臟手術(shù)或瓣膜置換、主動(dòng)脈瓣狹窄（跨瓣平均壓差

>20 mm Hg）、其余瓣膜反流或狹窄（≥中度），既往心肌梗死或血運(yùn)重建、冠脈造影證實(shí)存在50%以上狹窄或換瓣同期行冠脈搭橋術(shù)、存在AR以外的導(dǎo)致心衰的疾病、合并其他嚴(yán)重疾病、心房顫動(dòng)、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及超聲圖像質(zhì)量未能滿足斑點(diǎn)追蹤要求者。根據(jù)就診時(shí)是否存在AR相關(guān)臨床癥狀分為有癥狀A(yù)R組67例和無(wú)癥狀A(yù)R組73例，另?yè)衲挲g及性別與AR組匹配的健康志愿者49例作為對(duì)照組，其中男38例，女11例；年齡27～70歲，均無(wú)心血管病史及相關(guān)疾病。所有受檢者均清楚檢查流程及目的并同意接受檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 超聲心動(dòng)圖檢查采用Philips iE33及S5-1探頭，探頭頻率1～5 MHz，配有QLAB 9.1及QLAB 8.1斑點(diǎn)追蹤分析軟件，其中QLAB 8.1僅分析GRS參數(shù)。

1.2.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖 相關(guān)切面的留取及數(shù)據(jù)的測(cè)量遵照ASE相應(yīng)指南[12-13]。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次并取平均值。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖。二維超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量以下參數(shù)：左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、室間隔舒張末期厚度（IVSD）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWD），用改良Simpson法測(cè)量LVEF、左室舒張末容積（LVEDV）及收縮末容積（LVESV）。AR的評(píng)估參照ASE及EAE指南，當(dāng)反流束近端最大寬度占左室流出道徑之比>65%或反流束流頸（vena contracta，VC）寬度>6 mm時(shí)定為重度反流。若接近但未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)，但存在腹主動(dòng)脈全舒張期逆流這一輔助證據(jù)，亦定為重度反流[14-15]。

1.2.3 二維應(yīng)變圖像采集及分析 采集連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的高幀頻心尖切面（四腔心、兩腔心及三腔心）及短軸切面（左心室乳頭肌短軸切面）動(dòng)態(tài)圖，記錄過(guò)程中盡量?jī)?yōu)化圖像質(zhì)量。應(yīng)用脈沖多普勒于左室流入道與流出道之間留取頻譜，確定主動(dòng)脈瓣開(kāi)放、關(guān)閉及二尖瓣開(kāi)放、關(guān)閉時(shí)間點(diǎn)。將圖像以原始格式導(dǎo)人QLAB工作站，進(jìn)行脫機(jī)分析。先沿心內(nèi)膜緣手動(dòng)勾畫左室輪廓，再適當(dāng)調(diào)整感興趣區(qū)寬度，使左室壁心肌從心內(nèi)膜至心外膜恰好位于感興趣區(qū)域內(nèi)。軟件將自動(dòng)追蹤感興趣區(qū)內(nèi)的回聲斑點(diǎn)，并將自動(dòng)輸出各平面心肌應(yīng)變曲線及相應(yīng)的縱向、環(huán)向、徑向收縮期應(yīng)變并綜合計(jì)算出相應(yīng)的整體長(zhǎng)軸應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）、整體環(huán)向應(yīng)變（global circumferential strain，GCS）及整體徑向應(yīng)變（global radial，GRS）。測(cè)量指標(biāo)取連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期測(cè)值的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)型變量均經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)及正態(tài)檢驗(yàn)，以（x±s）表示，組間比較采用方差分析；分類變量比較采用 字2或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 對(duì)照組舒張壓高于AR組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對(duì)照組與AR組、有無(wú)癥狀A(yù)R組間年齡、性別、體表面積（BSA）、心率及收縮壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；有癥狀A(yù)R組利尿劑使用及心內(nèi)膜炎（愈合）情況均多于無(wú)癥狀A(yù)R組（P<0.05），而無(wú)癥狀A(yù)R組主動(dòng)脈擴(kuò)張多于有癥狀A(yù)R組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 常規(guī)超聲參數(shù)中，AR組LVEDD、LVESD、IVSD、LVPWD、LVEDV及LVESV均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；AR組與對(duì)照組的LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；有癥狀A(yù)R組與無(wú)癥狀A(yù)R組各項(xiàng)常規(guī)超聲參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；二維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)中，AR組GLS低于對(duì)照組，有癥狀A(yù)R組GLS亦低于無(wú)癥狀A(yù)R組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；各組間GCS和GRS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常的慢性重度主動(dòng)脈瓣返流（AR）患者左心室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變（GLS）降低，且有癥狀A(yù)R患者的GLS顯著低于無(wú)癥狀A(yù)R患者，而常用的手術(shù)指征LVEF在上述各組患者中并沒(méi)有顯著差異。因此，GLS可檢測(cè)隱匿的心肌收縮功能不全，可能有助于對(duì)主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)機(jī)作進(jìn)一步的優(yōu)化。

慢性重度AR起病隱匿，進(jìn)展緩慢。隨著病程進(jìn)展，心肌肌節(jié)相應(yīng)增加以適應(yīng)容量負(fù)荷的加重，心肌細(xì)胞延長(zhǎng)、左心室容積擴(kuò)大以維持足夠的搏出量。這是一個(gè)心肌重構(gòu)的過(guò)程，左心室逐步擴(kuò)大，室壁逐漸肥厚。早期的代償有利于在容量負(fù)荷顯著增加的情況下維持正常的舒張充盈壓，并在收縮期減少室壁應(yīng)力。這一代償過(guò)程中，LVEF通常能維持在正常范圍，而患者通常也無(wú)明顯的臨床癥狀。然而，病情的繼續(xù)進(jìn)展將使上述代償過(guò)程越過(guò)臨界點(diǎn)，室壁厚度不再繼續(xù)增加，左室壁收縮期應(yīng)力超過(guò)心肌的負(fù)荷能力，LVEF將開(kāi)始降低，患者也可能出現(xiàn)心衰等臨床癥狀[3]。然而，這是一個(gè)隱匿的過(guò)程，患者在表現(xiàn)臨床癥狀之前可能就出現(xiàn)不可逆的心肌損害了，也可能LVEF還在正常范圍，但心肌已經(jīng)出現(xiàn)亞臨床的損害[16]。另外，LVEF作為廣泛使用的評(píng)估左室收縮功能的指標(biāo)有其局限性，比如受前后負(fù)荷的影響，并不能反映心肌內(nèi)在的收縮功能；此外二維超聲的測(cè)量方法也存在幾何假設(shè)的局限。

新近發(fā)展起來(lái)的心肌應(yīng)變/應(yīng)變率成像在評(píng)估心肌功能方面要比LVEF敏感，可以探測(cè)輕微的心肌收縮功能的改變，因此，尤其適用于疾病的較早期。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，組織多普勒測(cè)量的應(yīng)變率可以發(fā)現(xiàn)AR患者潛在的收縮功能的受損。本研究應(yīng)用更前沿的斑點(diǎn)追蹤成像，時(shí)間分辨率較高，同時(shí)它又是由非多普勒技術(shù)發(fā)展而來(lái)，無(wú)角度依賴性，可以評(píng)估多個(gè)方向的心肌應(yīng)變，因而可能更適用于心肌功能的評(píng)估[11]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，重度AR組盡管LVEF維持在正常水平，但此時(shí)GLS已經(jīng)顯著降低，這與文獻(xiàn)[7]得出的結(jié)果類似。不同之處是本研究入選標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，排除了所有LFEF在50%以下的患者。因此，常規(guī)觀念里左室收縮功能正常的AR患者仍然存在隱匿的心肌功能受損，這與Smedsrud等[17]結(jié)論類似。另外，進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，有心衰等AR癥狀的患者，其GLS亦較無(wú)癥狀A(yù)R患者顯著下降，此時(shí)兩組LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07）。近期Olsen等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，64例AR患者納入研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有癥狀A(yù)R組GLS指標(biāo)顯著低于無(wú)癥狀A(yù)R組，但該研究對(duì)入組LVEF并沒(méi)有限制，納入了較多LVEF小于50%也就是收縮功能已經(jīng)下降的患者。本研究及Ewe等[19]研究中所有AR患者LVEF均大于50%，因此將結(jié)論作了進(jìn)一步拓展?，F(xiàn)行的ACC/AHA和ESC的指南中，LVEF小于50%和存在心力衰竭的臨床癥狀是進(jìn)行瓣膜手術(shù)的重要指征，對(duì)于LVEF大于50%且沒(méi)有相關(guān)臨床癥狀的患者，何時(shí)手術(shù)目前尚存爭(zhēng)議[20]。本研究中，GLS能發(fā)現(xiàn)LVEF大于50%患者隱匿的心肌功能受損，可能有助于此類患者手術(shù)時(shí)機(jī)的優(yōu)化，值得進(jìn)一步研究。

本研究的不足之處有如下幾點(diǎn)：首先，二維斑點(diǎn)追蹤的質(zhì)量問(wèn)題。盡管筆者盡力留取了高質(zhì)量的二維動(dòng)態(tài)圖像，二維斑點(diǎn)追蹤的準(zhǔn)確性上仍然存在不足，這主要出現(xiàn)在左室短軸切面、尤其是GRS這一指標(biāo)上；另一方面，心尖切面追蹤的GLS這一指標(biāo)準(zhǔn)確性及重復(fù)性比較理想，所以不影響本研究的主要結(jié)論。其次，筆者采用雙平面Simpson法測(cè)量心腔容積及LVEF，未能采用作為金指標(biāo)的核磁共振。再次，本研究中AR病因較多，但病例數(shù)有限，筆者未能作進(jìn)一步的亞組分析。最后，本研究樣本量有限，所得結(jié)論需在更大范圍的人群中加以證實(shí)。

綜上所述，GLS可檢測(cè)AR患者隱匿的心肌收縮功能不全，可能有助于主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)機(jī)的進(jìn)一步優(yōu)化。

參考文獻(xiàn)

[1] Otto C M，Bonow R O.Valvular Heart Disease.In Bonow R O，Mann D L，Zipes D P（eds.）Braunwalds heart disease：a textbook of cardiovascular medicine[M].9th Edition.Philadelphia：Elsevier Saunders，2012：1-6.

[2] Bonow R O，Lakatos E，Maron B J，et al.Serial long-term assessment of the natural history of asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular systolic function[J].Circulation，1991，84（4）：1625-1635.

[3] Tornos P，Bonow R O.Aortic regurgitation.In Otto C M，Bonow R O（eds.）Valvular heart disease：a companion to Braunwalds heart disease[M].3rd Edition.Philadelphia：Elsevier Saunders，2009：1-6.

[4] Nishimura RA， Otto C M， Bonow R O， et al. 2014 AHA/ACC

guideline for the management of patients with valvular heart disease： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation， 2014，129（23）：2440-2492.

[5] Vahanian A，Alfieri O，Andreotti F，et al.Guidelines on the management of valvular heart disease（version 2012）：the joint task force on the management of valvular heart disease of the european society of cardiology（ESC） and the European association for cardio-thoracic surgery（EACTS）[J].Eur Heart J，2012，33（19）：2451-2496.

[6] Shah A M，Solomon S D.Myocardial deformation imaging：current status and future directions[J].Circulation，2012，125（2）：244-248.

[7] Marciniak A，Sutherland G R，Marciniak M，et al.Myocardial deformation abnormalities in patients with aortic regurgitation：a strain rate imaging study[J].Eur J Echocardiogr，2009，10（1）：112-119.

[8] Helin L M，Tamás E，Nylander E.Preoperative longitudinal left ventricular function by tissue Doppler echocardiography at rest and during exercise is valuable in timing of aortic valve surgery in male aortic regurgitation patients[J].J Am Soc Echocardiogr，2010，23（4）：387-395.

[9] Tayyareci Y，Yildirimturk O，Aytekin V，et al.Subclinical left ventricular dysfunction in asymptomatic severe aortic regurgitation patients with normal ejection fraction：a combined tissue Doppler and velocity vector imaging study[J].Echocardiography，2010，27（3）：260-268.

[10] Mondillo S，Galderisi M，Mele D，et al.Speckle-tracking echocardiography： a new technique for assessing myocardial function[J].J Ultrasound Med，2011，30（1）：71-83.

[11] Voigt J U，Pedrizzetti G，Lysyansky P，et al.Definitions for a common standard for 2D speckle tracking echocardiography：consensus document of the EACVI/ASE/industry task force to standardize deformation imaging[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2015，16（1）：1-11.

[12] Lang R M，Bierig M，Devereux R B，et al.Recommendations for chamber quantification[J].J Am Soc Echocardiogr，2005，18（12）：1440-1463.

[13] Lang R M，Badano L P，Mor-Avi V，et al.Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults： an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging[J].J Am Soc Echocardiogr，2015，28（1）：1-39.

[14] Zoghbi W A，Enriquez-Sarano M，F(xiàn)oster E，et al.

Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr，2003，16（7）：777-802.

[15] Lancellotti P，Tribouilloy C，Hagendorff A，et al.European association of echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1： aortic and pulmonary regurgitation （native valve disease）[J].Eur J Echocardiogr，2010，11（3）：223-224.

[16] Bonow R O.Aortic regurgitation：time to reassess timing of valve replacement[J].JACC Cardiovasc Imaging，2011，4（3）：231-233.

[17] Smedsrud M K，Pettersen E，Gjesdal O，et al.Detection of left ventricular dysfunction by global longitudinal systolic strain in patients with chronic aortic regurgitation[J].J Am Soc Echocardiogr，2011，24（11）：1253-1259.

[18] Olsen N T，Sogaard P，Larsson H B，et al.Speckle-tracking echocardiography for predicting outcome in chronic aortic regurgitation during conservative management and after surgery[J].JACC Cardiovasc Imaging，2011，4（3）：223-230.

[19] Ewe S H，Haeck M L，Ng A C，et al.Detection of subtle left ventricular systolic dysfunction in patients with signi?cant aortic regurgitation and preserved left ventricular ejection fraction： speckle tracking echocardiographic analysis[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2015，16（9）：992-999.

[20] Gillam L D，Marcoff L，Shames S.Timing of surgery in valvular heart disease：prophylactic surgery vs watchful waiting in the asymptomatic patient[J].Can J Cardiol，2014，30（9）：1035-1045.

（收稿日期：2016-08-26） （本文編輯：李穎）