謝慶煌+陳永連+鄭玉華+柳曉春+王玉玲+陳向東+蔡巧生

【摘要】 目的：比較先天性無陰道患者采用生物補(bǔ)片陰道成形與經(jīng)陰道盆腔腹膜代陰道成形的臨床療效。方法：選取2010年1月-2013年6月在本院行人工陰道成形術(shù)的MRKH患者35例，其中20例行生物補(bǔ)片法陰道成形術(shù)（生物補(bǔ)片組），15例行經(jīng)陰道盆腔腹膜代陰道成形術(shù)（腹膜組）。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后病率及手術(shù)費(fèi)用。隨訪患者術(shù)后陰道長度、寬度，陰道黏膜化時間，術(shù)后并發(fā)癥，患者及性伴侶的性生活滿意度評分。結(jié)果：生物補(bǔ)片組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間均顯著優(yōu)于腹膜組（P<0.05）；住院費(fèi)用顯著高于腹膜組（P<0.05）；而兩組的住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的術(shù)后病率分別為25.0%（5/20）和26.7%（4/15），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的人工陰道長度、寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但生物補(bǔ)片組患者及性伴侶對性生活的滿意度評分高于腹膜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：生物補(bǔ)片法陰道成形術(shù)與經(jīng)陰道盆腔腹膜代陰道成形術(shù)均為有效的人工陰道成形術(shù)，生物補(bǔ)片法陰道成形術(shù)的方法更簡便、手術(shù)損傷更小、恢復(fù)更快，患者術(shù)后對性生活的滿意度更高，但費(fèi)用較昂貴。

【關(guān)鍵詞】 人工陰道成形術(shù)； 生物補(bǔ)片代陰道； 經(jīng)陰道盆底腹膜代陰道； 性生活滿意度

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of artificial vaginoplasty with biological patch and vagina construction by pelvic peritoneum in the treatment of congenital absence of vagina.Method：35 patients with MRKH who were treated with artificial vaginoplasty in our hospital from January 2010 to June 2013 were selected as the research objects，20 patients were treated with artificial vaginoplasty with biological patches（biological patch group），15 patients were treated with artificial vaginoplasty by pelvic peritoneum（peritoneum group）.Then the operative time，blood loss，postoperative intestinal function recovery time，hospital stay，postoperative morbidity and surgical costs of two groups were compared，and the postoperative vaginal length，width，time of vaginal mucosa，complication，patients and sexual partners sexual satisfaction scores were followed up.Result：The operative time， blood loss， postoperative intestinal function recovery time of biological patch group were all significantly lower than those of peritoneum group（P<0.05），the hospitalization costs was significantly higher than that of peritoneal group（P<0.05），while the hospital stay of two groups had no significant difference（P>0.05）.The postoperative morbidity of the two groups were respectively 25.0%（5/20） and 26.7%（4/15），there was no significant difference（P>0.05）.The vaginal length and width of two groups had no significant differences（P>0.05），while the sexual satisfaction scores of biological patch group were all higher than those of peritoneal group，the differences were all significant（P<0.05）.Conclusion：Biological patch vaginoplasty and transvaginal pelvic peritoneum vaginoplasty are effective artificial vagina plasty，method of biological patch vaginoplasty is more simple， less operative injury， faster recovery， postoperative patients on life satisfaction is higher， but the cost is expensive.

【Key words】 Artificial vaginoplasty； Vagina reconstruction with biological patch； Vagina construction by pelvic peritoneum； Sexual life satisfaction

First-authors address：Maternal and Child Health Care Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.008

先天性無陰道大多數(shù)發(fā)生于MRKH綜合征（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome），是由于胚胎時期苗勒管發(fā)育異常所致，其發(fā)生率為1/5000～1/4000[1]。此類患者的核型為46XX，幾乎均合并無子宮或始基子宮，輸卵管及卵巢一般發(fā)育正常，智力及體格發(fā)育多正常，具有典型的女性第二性征和性心理，其發(fā)病原因尚不明確。治療此病的主要目的是重建陰道，以解決患者的性生活問題。近年本院開展了采用生物補(bǔ)片（美國COOK公司生產(chǎn)的Biodesign補(bǔ)片，型號為JSLH-4S-7X20）代人工陰道成形術(shù)。本文前瞻性隨訪和回顧性分析了2010年1月-2013年6月在本院接受生物補(bǔ)片陰道成形術(shù)與經(jīng)陰道盆腔腹膜代陰道成形術(shù)35例患者的臨床資料，并隨訪患者術(shù)后恢復(fù)情況，以及患者及其性伴侶性生活滿意度調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年6月在本院行人工陰道成形術(shù)的35例先天性無陰道患者（34例患者為MRKH綜合征，1例患者為雄激素不敏感綜合征）?；颊呒韧鶡o手術(shù)史，年齡9～32歲，平均（19.8±2.3）歲；35例均未婚；其中3例合并單側(cè)腎缺如，1例伴有幼稚子宮，其余均為先天性無陰道合并始基子宮。35例先天性無陰道患者中，

20例行生物補(bǔ)片法陰道成形術(shù)（生物補(bǔ)片組）；

15例行經(jīng)陰道腹膜代陰道成形術(shù)（腹膜組），兩組評價患者性生活滿意度時，隨機(jī)選取在本院行孕前檢查的30例健康女性為對照組，平均年齡（22.3±3.1）歲。三組研究對象一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有研究對象均對本研究知情同意及積極配合，同時經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 生物補(bǔ)片組 采用生物補(bǔ)片法陰道成形術(shù)，（1）陰道造穴。麻醉成功后患者取截石位，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿排空膀胱并留置作指引，減少膀胱損傷。用副腎鹽水進(jìn)行局部水分離后進(jìn)行造穴，可利于分離并減少出血。于陰道前庭凹陷處，相當(dāng)于處女膜環(huán)部位作“U”形切口，切開黏膜并向前上方游離，用剪刀水平方向分離尿道膀胱與直腸間隙，感覺間隙疏松、不出血，再用兩食指向左右及縱深方向分離膀胱直腸間隙至盆腔腹膜處，穴道深約9～10 cm，以能容3橫指為度。（2）制備生物補(bǔ)片。取7 cm×20 cm生物補(bǔ)片（美國COOK公司生產(chǎn)的Biodesign補(bǔ)片，型號為JSLH-4S-7X20）包繞模具，以4-0微喬線間斷縫合成筒狀，形成人工“陰道”，并在其表面間斷做數(shù)處約1 cm縱形切口，以利引流。（3）植入并固定。將人工“陰道”置入造好的穴內(nèi)，取出模具，生物補(bǔ)片覆蓋于造穴腔內(nèi)，頂端、側(cè)方和外口分別用1-0微喬線間斷縫合穴腔頂端、側(cè)方和陰道口，使生物補(bǔ)片緊貼于人造穴道，在長陰道擴(kuò)張器表面包裹安全套兩層制成軟模具并塞入穴內(nèi)，盡可能使生物補(bǔ)片無間隙緊貼。（4）關(guān)閉人工陰道口。7號絲線間斷縫合雙側(cè)大陰唇，暫時封閉陰道口以關(guān)閉陰道內(nèi)軟模具。術(shù)畢，行肛門直腸檢查了解有無直腸損傷，留置并長期開放尿管。術(shù)后第7天，拔除尿管，術(shù)后2周行會陰拆線及取出軟膜具，更換為硬模具，教會患者沖洗和放置模具后出院。患者術(shù)后3個月可進(jìn)行性生活。患者術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月、1年后應(yīng)來院隨訪，以后每年隨訪1次。

1.2.2 腹膜組 采用經(jīng)陰道腹膜代陰道成形術(shù)，麻醉顯效后取膀胱截石位，將兩側(cè)小陰唇縫合于大陰唇外側(cè)皮膚處，充分暴露陰道口。經(jīng)臍孔放入套管針，并經(jīng)充氣針向盆腔注入美蘭液200 mL，以指引人工陰道穴。兩組織鉗鉗夾陰道盲端兩側(cè)，以9號穿刺針平行進(jìn)入膀胱直腸間隙，注入腎上腺素生理鹽水約100 mL，邊進(jìn)針邊推注，由淺入深，逐段充液。于尿道口下處女膜環(huán)部位稍橫弧形切開陰道盲端正中長約4 cm，向上銳性加鈍性分離膀胱直腸間隙，形成寬約4 cm，長約12 cm腔穴。因腹腔有壓力，此時可見藍(lán)色光滑腹膜向腔穴內(nèi)突出。鉗夾突出腔穴的腹膜頂端，銳性加鈍性將腹膜從直腸前壁、膀胱后壁、盆腔側(cè)壁上逐漸游離，并逐漸向下牽引入人工陰道腔穴。橫行剪開腹膜頂端進(jìn)入腹腔。2-0可吸收線將腹膜切緣與相對應(yīng)的前庭黏膜切緣間斷縫合1周，形成人工陰道。上下陰道拉鉤拉開人工陰道，與距離陰道口約12 cm處用可吸收線連續(xù)縫合直腸前壁漿膜層和膀胱后壁漿膜層，形成人工陰道頂端，兩角部加強(qiáng)單獨(dú)縫合。在長陰道擴(kuò)張器表面包裹安全套兩層制成軟模具并塞入穴內(nèi)擴(kuò)張陰道并壓迫止血。關(guān)閉人工陰道口。術(shù)后第7天，拔除尿管，術(shù)后2周取出軟膜具，更換為硬模具，教會患者沖洗和放置模具后出院?；颊咝g(shù)后3個月可進(jìn)行性生活。患者術(shù)后1個月、2個月、

3個月、6個月、1年后應(yīng)來院隨訪，以后每年隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)，記錄手術(shù)時間、出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥（血腫）、腸道功能恢復(fù)時間（術(shù)后肛門排氣時間）、術(shù)后病率（手術(shù)24 h后連續(xù)2次，相隔4 h測量體溫超過38 ℃稱為術(shù)后病率）、住院時間、住院費(fèi)用。（2）術(shù)后隨訪指標(biāo)，①解剖學(xué)指標(biāo)：陰道長度、陰道寬度、黏膜化情況，有無縮窄、排異、壞死、息肉等并發(fā)癥。人工陰道成形術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)為陰道長度8 cm，腔穴的寬度能輕松容2指[2]。②功能學(xué)指標(biāo)：評估患者及性伴侶術(shù)后性生活滿意度情況。采用女性性功能指數(shù)問卷（Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI）。其性伴侶采用1～5分評分：1分為完全不滿意，2分為大部分不滿意，3分為滿意與不滿意相當(dāng)，4分為大部分滿意，5分為完全滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料結(jié)果以（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)、Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)、Fisher精確概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 35例患者手術(shù)均獲得成功，無重要臟器損傷發(fā)生。生物補(bǔ)片組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）；住院費(fèi)用高于對照組（P<0.05）；兩組的術(shù)后住院時間、術(shù)后病率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 術(shù)后隨訪 生物補(bǔ)片組20例患者全部完成隨訪，其中2例因年齡小隨訪無性生活并繼續(xù)按要求放置陰道模具，隨訪時間3～48個月，平均（15.6±7.8）個月。腹膜組15例患者全部完成隨訪，隨訪時間12～72個月，平均（39.8±11.5）個月。兩組患者的人工陰道長度、寬度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但腹膜組陰道黏膜化時間長于生物補(bǔ)片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。生物補(bǔ)片組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腹膜組（P<0.05）。見表2。

2.3 性生活滿意度評價 生物補(bǔ)片組男女雙方性生活滿意度、女性性生活各分項(xiàng)評分與腹膜組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

陰道成形術(shù)的發(fā)展已有百余年歷史，主要分為非手術(shù)壓迫方法及手術(shù)方法。使用模具的壓迫陰道成形術(shù)適用于前庭存在淺凹的患者，操作簡單，避免手術(shù)創(chuàng)傷，但耗時長，且形成的陰道長度相對不足，臨床上應(yīng)用不多。手術(shù)仍是主要的治療方式。迄今為止，陰道成形術(shù)有20多種術(shù)式，其區(qū)別主要是成形陰道的內(nèi)襯物，常用的內(nèi)襯物有皮片、皮瓣、腸管、腹膜等自體組織以及羊膜胎兒皮膚等異體組織，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。自體皮片法陰道成形術(shù)已有幾十年歷史，手術(shù)簡單，損傷小，成功率高，并發(fā)癥和感染率均低，具有遠(yuǎn)期療效好和外陰形態(tài)與正常女性無差別的特點(diǎn)[3]。但所形成的人工陰道容易發(fā)生干燥攣縮和狹窄，且術(shù)后供皮處大多會留有較明顯的瘢痕，不僅影響美觀，而且會對患者心理造成一定影響，文獻(xiàn)[4]曾報道，皮瓣移植術(shù)后發(fā)生陰道鱗狀上皮細(xì)胞癌。腸管代陰道成形術(shù)形成的人工陰道不易攣縮，亦無粘連的可能，一般認(rèn)為，術(shù)后一般不需佩戴模具或者進(jìn)行擴(kuò)張[5]，且性生活時有黏液產(chǎn)生，有天然潤滑作用，利于性生活的進(jìn)行。但其操作相對復(fù)雜，有發(fā)生腸道并發(fā)癥、術(shù)后初期有異味的大量腸腔分泌液給患者帶來許多不便等不足[6]，腹膜來源于自體，無排異反應(yīng)，再生能力強(qiáng)，不會產(chǎn)生瘢痕，分泌物較少，無異味，更容易被患者接受，但形成的陰道壁黏膜化時間較長，愈合時間較長，術(shù)后需佩帶陰道模具較長時間[7]。

理想的人工陰道應(yīng)具有自然的角度，合適的深度和寬度，柔軟、潤滑、清潔、有彈性，能獲得滿意的性生活，理想的術(shù)式應(yīng)創(chuàng)傷小、效果好、安全簡便、少攣縮或不攣縮、不破壞外陰形態(tài)，不遺留供區(qū)顯著瘢痕，在解剖上功能上都接近正常的陰道。陰道成形術(shù)雖術(shù)式繁多，但目前仍沒有理想的統(tǒng)一術(shù)式，未來的發(fā)展趨勢會更加傾向于微創(chuàng)和組織工程材料的應(yīng)用。Biodesign補(bǔ)片是一種新型生物補(bǔ)片，取材自豬小腸黏膜下層的脫細(xì)胞基質(zhì)，抗原性低，不易被排斥；被證實(shí)攜帶生長因子（如FGF-2、CTGF、TGF-b等）等生物信號，誘發(fā)內(nèi)源性組織修復(fù)；可促進(jìn)局部快速血管化，巨噬細(xì)胞進(jìn)入局部，再生組織抵抗感染的能力得到了強(qiáng)化；結(jié)構(gòu)非交聯(lián)，可實(shí)現(xiàn)組織完全塑形；并且Biodesign補(bǔ)片再生出含有豐富膠原和豐富血供的健康組織，再生組織強(qiáng)韌持久[8-9]。Biodesign補(bǔ)片在國外已經(jīng)開始應(yīng)用于外科、婦科等學(xué)科，主要是疝、瘺、盆腔臟器脫垂等疾病的治療，其安全性已經(jīng)得到證實(shí)[10-13]。

組織工程學(xué)的興起及其在臨床的成功應(yīng)用，為陰道再造提供了一種全新的技術(shù)手段。國內(nèi)周慧梅等[10]采用生物材料[人工脫細(xì)胞真皮（Acelluar Dermal Matrixallograft，ADM）]成功施行53例人工陰道成形術(shù)，術(shù)后平均隨訪（21.1±10.4）個月，手術(shù)成功率為100%，術(shù)后3個月除穹隆處絕大部分陰道已黏膜化，所有患者沒有出現(xiàn)膀胱或直腸損傷盆腔血腫等并發(fā)癥，無過敏補(bǔ)片排異和脫落等并發(fā)癥。陰道頂端息肉發(fā)生率較高，為11.32%，但均易于處理。新陰道的功能同正常接近。本研究顯示，生物補(bǔ)片組使用Biodesign補(bǔ)片行陰道成形術(shù)，較腹膜組省去制取再造陰道的內(nèi)襯物的時間，從而減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間及肛門排氣時間，與文獻(xiàn)[14-17]研究報道類似。隨訪發(fā)現(xiàn)兩組人工陰道長度及寬度均滿意，因術(shù)中不取自身組織及術(shù)后黏膜化時間較短，術(shù)后發(fā)生縮窄、排異、壞死、息肉等并發(fā)癥發(fā)生率均低于腹膜組，術(shù)后3個月左右大部分人工陰道已完全黏膜化，并且可以進(jìn)行性生活，滿意度良好。較腹膜代陰道成形術(shù)有一定優(yōu)勢[18-20]。因先天性無陰道患者不多，目前收集病歷有限，臨床觀察時間不夠長，其更遠(yuǎn)期的療效有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，生物補(bǔ)片法陰道成形術(shù)與經(jīng)陰道盆腔腹膜代陰道成形術(shù)均為有效的人工陰道成形術(shù)，生物補(bǔ)片法陰道成形術(shù)的方法更簡便、手術(shù)損傷更小、恢復(fù)更快，患者術(shù)后對性生活的滿意度更高，雖費(fèi)用較昂貴，但仍值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Morcel K，Camborieux L，Guerrier D.Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser （MRKH） syndrome[J].Orphanet Journal of Rare Diseases，2007，2（1）：13.

[2] FotopoulouC，Sehouli J，GehrmannN，et al.Functional andanatomic results of amnion vaginoplasty in young women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome[J].Fertil Steril，2010，94（1）：317-323.

[3]張瑋，張亞蘭，崔桂芬.陰股溝皮片移植法陰道成形術(shù)[J].北京醫(yī)學(xué)，2000，22（4）：231-233.

[4] Schober J M.Cancer of the neovagina[J].J Pediatr Urol，2007，3（3）：167-170.

[5] El-Sayed H M，El-Lamie I K，Ibrahim A M.Vaginat reconstruction with sigmoidcolon in vaginal agenesis[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2007，18（9）：1043-1047.

[6]黃向華.先天性無陰道的手術(shù)治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（9）：516-518.

[7]李靜玲，馬剛.腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的臨床研究進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2009，2（5）：468-470.

[8] Nihsen E S，Johnson C E，Hiles M C.Bioactivity of small intestinal submucosa and oxidized regenerated cellulose/collagen[J].Advances in Skin & Wound Care，2008，21（10）：479-486.

[9] Mouritsen L，Kronschnabl M，Lose G.Long-term results of vaginal repairs with and without xenograft reinforcement[J].International Urogynecology Journal，2010，21（4）：467-473.

[10]周慧梅，朱蘭.先天性無陰道綜合征生物補(bǔ)片法陰道成形術(shù)的手術(shù)方法介紹和臨床結(jié)局[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2013，5（5）：9-13.

[11] Carrard C，Chevret-Measson M，Lunel A，et al.Sexuality after sigmoid vaginoplasty in patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome[J].Fertil Steril，2012，97（3）：691-696.

[12]趙艷紅，李留霞，張穎，等.生物補(bǔ)片法人工陰道成形術(shù)的臨床應(yīng)用初探[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015，42（6）：648-650.

[13]章藝群，丁景新，華克勤.組織工程技術(shù)在人工陰道成形術(shù)的應(yīng)用新進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24（7）：556-558.

[14] ?etin C，Soysal C，?rünsak ?F，et al.Long-term outcomes of laparoscopic bean vaginoplasty （modified vecchietti procedure） for mayer-rokitansky-kuster-hauser syndrome[J].

J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2016，26（8）：591-595.

[15] van der Sluis W B，Bouman M B，Buncamper M E，et al.

Clinical characteristics and management of neovaginal fistulas after vaginoplasty in transgender women[J].Obstet Gynecol，2016，127（6）：1118-1126.

[16]李文娟，韓克.3種人工陰道成形術(shù)術(shù)后患者性生活質(zhì)量的比較[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24（2）：133-134.

[17]貢震，邵振堂，沈宇飛，等.生物補(bǔ)片人工陰道成形術(shù)治療先天性無陰道[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（12）：1103-1105.

[18]陳麗梅，丁景新，張英，等.人工陰道成形術(shù)中生物補(bǔ)片代陰道與腹腔鏡下腹膜代陰道的比較[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014，23（7）：541-544.

[19] Bouman M B，van der Sluis W B，van Woudenberg Hamstra L E，et al.Patient-reported esthetic and functional outcomes of primary total laparoscopic intestinal vaginoplasty in transgender women with penoscrotal hypoplasia[J].J Sex Med，2016，13（9）：1438-1444.

[20]唐杰，張娟娟，羅光楠，等.腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)人工穴道的形成（羅湖Ⅱ式）（附391例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（6）：411-414.

（收稿日期：2016-06-23） （本文編輯：郎威）