王曉燕+李春紅

【摘要】 目的：探討醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理模式在社區(qū)糖尿病管理中的應(yīng)用，以期創(chuàng)建一個新型有效的社區(qū)慢病管理模式。方法：采用常規(guī)研究方法，將360例糖尿病患者分為干預(yù)組180例和對照組180例，分別進行管理，比較效果。結(jié)果：干預(yù)組糖尿病患者的各項控制指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，社區(qū)醫(yī)護人員的?？茦I(yè)務(wù)能力及健康教育水平得到提升（P<0.05）。結(jié)論：通過探索醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理模式在社區(qū)糖尿病管理中的應(yīng)用，利用三級綜合醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢，對社區(qū)糖尿病患者進行規(guī)范化管理，增強了社區(qū)醫(yī)護人員的慢病管理能力，為其他慢病管理積累了經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)聯(lián)體； 同質(zhì)化； 管理； 社區(qū)； 糖尿病

【Abstract】 Objective：To explore the application of regional medical commonwealth homogenization in the management of diabetes in community，only in this way can we create a new effective model of community chronic disease management.Method：Using conventional research methods，360 patients with diabetes were divided into the intervention group（n=180） and the control group（n=180），the effects of two groups were compared.Result：The control index of the intervention group was significantly better than those of the control group，the community health service ability and the level of health education were improved（P<0.05）.Conclusion：By exploring the application of regional medical commonwealth homogeneity management model in community management of diabetes patients using tertiary general hospital in the medicare advantage，for the standardized management of community patients with type 2 diabetes，enhance the community health workers ability chronic disease management，for other chronic disease management has accumulated experience.

【Key words】 Regional medical commonwealth； Homogeneity； Administration； Community； Diabetes

First-authors address：Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.015

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”），是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院聯(lián)合一定范圍內(nèi)的若干所二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成[1]。2006年，衛(wèi)生部《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》提出“結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實際需求，鼓勵大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立多種形式的聯(lián)合與合作”。在此背景下，上海、溫州、鄭州等地成立了醫(yī)聯(lián)體試點[2]。2013年全國衛(wèi)生工作會議指出，“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體制機制”，我國醫(yī)聯(lián)體全國建設(shè)工作正式拉開序幕[3]。鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是河南省首家醫(yī)療聯(lián)合體，以鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院為首，由鄭州西部一、二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等43家醫(yī)療機構(gòu)共同組建。

伴隨著醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，對護理專業(yè)也帶來了機會與挑戰(zhàn)。經(jīng)過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院普遍存在護理人員學(xué)歷偏低、資質(zhì)較差、基本技能掌握不足、?？浦R缺乏、健康教育水平差；缺乏慢病規(guī)范化管理；居民對社區(qū)的護理水平和服務(wù)質(zhì)量信任程度不高等問題。因此，實踐探索醫(yī)聯(lián)體護理同質(zhì)化管理很有必要。2013年3月至今，通過實踐醫(yī)聯(lián)體護理同質(zhì)化管理，對基層醫(yī)院護理基本技能、急救技術(shù)、院感控制等方面幫扶的基礎(chǔ)上又進一步拓展了慢病規(guī)范化管理和專科培訓(xùn)。以本院優(yōu)勢學(xué)科為主導(dǎo)，通過開展常見慢病糖尿病規(guī)范化管理，不斷提升社區(qū)常見慢性病科學(xué)管理水平，達(dá)到了預(yù)期效果。

近年來，隨著中國社會和經(jīng)濟的快速發(fā)展，在生活方式和疾病模式上發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，慢性病患者的數(shù)量與日俱增，已逐漸成為中國人群的主要死亡原因[4]。糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的常見慢性病之一[5]，隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人們的飲食越來越不規(guī)律，導(dǎo)致現(xiàn)在我國糖尿病患者的數(shù)量逐漸增多。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的發(fā)生數(shù)量正在不斷上升，并且呈現(xiàn)逐漸年輕的趨勢[6]，我國最新的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在20歲以上的中國人群中，糖尿病患病率高達(dá)9.7%[7]，目前全球糖尿病患者已超過1.2億人，我國患者人群居世界糖尿病第一大國[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共收集2型糖尿病患者380例，因問卷無效剔除20例。按照隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組180例，男85例，女95例，年齡

32～76歲，平均（59±5）歲；對照組180例，男

86例，女94例，年齡28～79歲，平均（57±7）歲。

兩組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 問卷調(diào)查 （1）由糖尿病?？谱o士向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員發(fā)放問卷60份，收回有效問卷50份。主要內(nèi)容涉及護士學(xué)歷、職稱、工作年限、對專科護理及糖尿病健康教育知識掌握情況等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護普遍存在學(xué)歷偏低、專科護理及健康教育知識掌握不全面、不準(zhǔn)確。（2）對2型糖尿病患者共發(fā)放調(diào)查問卷380份，均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，由糖尿病?？谱o士親自詢問并指導(dǎo)患者填寫問卷，共回收有效問卷360份。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 定期培訓(xùn) 定期對社區(qū)醫(yī)生和護士進行集中培訓(xùn)，隨時對他們進行一對一指導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容：糖尿病的發(fā)病現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)、?？茩z查、糖尿病及糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見急慢性并發(fā)癥及其危害、飲食治療、運動治療、胰島素注射技術(shù)、口服降糖藥的應(yīng)用、低血糖的識別及處理、血糖監(jiān)測管理等，培訓(xùn)者大多數(shù)是三級醫(yī)院糖尿病?？谱o士，偶爾請內(nèi)分泌科醫(yī)生參與授課，培訓(xùn)方式以多媒體教學(xué)為主。培訓(xùn)前后均進行書面考核，對培訓(xùn)效果進行評價。

1.3.2 干預(yù)組管理 （1）建立完整、全面的糖尿病患者檔案，并進行長期定時隨訪[9]。信息涵蓋患者一般資料、體重、身高、有無煙酒嗜好、自我管理能力及患者治療依從性等。（2）定期對社區(qū)糖尿病患者進行多種形式的健康教育：每月一次大課堂教育，內(nèi)容涵蓋糖尿病飲食管理、糖尿病運動管理、胰島素注射管理、口服降糖藥應(yīng)用、低血糖的發(fā)生原因及處理、自我監(jiān)測、糖尿病并發(fā)癥的危害及預(yù)防、糖尿病治療誤區(qū)等，主要派有經(jīng)驗的糖尿病?？谱o士采用多媒體方式講授，圖文并茂、通俗易懂；發(fā)放糖尿病健康小手冊和糖尿病教育處方；利用多種教育工具做患教，如多種仿真食物模型、卡片等更據(jù)直觀性，便于理解和記憶，提高了糖尿病患者學(xué)習(xí)興趣；每次隨診時針對患者提出不同問題為患者提供個體化教育；針對使用胰島素治療的患者，對其進行專題講座，詳細(xì)講解胰島素的作用、注射技巧和注意事項等，讓患者講述自我注射胰島素全過程，從中發(fā)現(xiàn)問題及時給予指導(dǎo)。醫(yī)護人員應(yīng)針對糖尿病患者在使用胰島素過程中切實存在的誤區(qū)、限制和恐懼，有的放矢地進行健康教育及心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理性胰島素抵抗，提高胰島素治療的依從性[7]。讓本組患者參與三級醫(yī)院舉辦的每季度一次的糖友俱樂部活動，內(nèi)容涵蓋專家講座、免費檢測血糖、血壓，專家面對面答疑解惑、個體指導(dǎo)、患者互動、有獎?chuàng)尨?、教授糖尿病保健操，開展豐富多彩的醫(yī)患互動小游戲等，在活動過程中愉悅了心情，開闊了視野，增加了交流，提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，許多患者踴躍參與，還不斷介紹親朋加入到俱樂部中。（3）管理架構(gòu)：在護理部和分管組長的指導(dǎo)下，按照每名內(nèi)分泌科醫(yī)生和一名糖尿病專科護士為一個責(zé)任小組，和社區(qū)2名醫(yī)生和8名護士結(jié)為一個幫扶小組，共分為五個小組，每組分管36例患者。醫(yī)生主要參與定期到社區(qū)醫(yī)院坐診、社區(qū)義診和疑難問題解答等，健康教育主要由糖尿病?？谱o士承擔(dān)。（4）門診咨詢和電話咨詢：有需要者可直接到鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院糖尿病教育咨詢門診進行咨詢，由糖尿病專職教育護士為患者提供一對一的個體化教育，幫助患者制定飲食、運動計劃，手把手教患者進行胰島素注射，將注射規(guī)范和技巧及注意事項講給患者；也可進行電話咨詢，方便患者及時解決問題。（5）患者隨訪：主要為電話隨訪，前3個月每半月隨訪一次，以后1個月隨訪一次，個別高齡或行動不便的患者給予家庭隨訪。在隨訪過程中，護士需要具備良好的語言表達(dá)能力、溝通技巧、豐富的臨床專業(yè)知識及相關(guān)專業(yè)知識，因此作為一名健康教育者，護理人員必須提高自身的專業(yè)理論水平，加強多學(xué)科知識的學(xué)習(xí)，從而滿足對患者的需求[10]。

1.3.3 對照組管理 單純由社區(qū)醫(yī)生和護士對本組糖尿病患者進行普通管理，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的管理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 50名社區(qū)醫(yī)護人員接受培訓(xùn)前后糖尿病主要相關(guān)知識掌握情況對比 按照同質(zhì)化管理要求，通過對社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護士進行集中培訓(xùn)和幫扶，提高了他們的?？茦I(yè)務(wù)能力和健康教育水平及糖尿病規(guī)范化管理方法，提升了社區(qū)護士的職業(yè)榮譽感和工作積極性，增強了他們在社區(qū)居民心中的信任度，通過培訓(xùn)前后考核對比，達(dá)到了理想效果。50名社區(qū)醫(yī)護人員接受培訓(xùn)前后糖尿病主要相關(guān)知識掌握情況對比，見表1。

2.2 干預(yù)后兩組各指標(biāo)比較 干預(yù)后，干預(yù)組各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者糖尿病相關(guān)知識掌握情況對比 干預(yù)組明顯比對照組知識掌握全面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

糖尿病自我管理的最終目的是通過提高患者糖尿病的相關(guān)知識，增強自我管理技能，實現(xiàn)改善代謝控制，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，其中社區(qū)干預(yù)模式起著關(guān)鍵性作用[11]。糖尿病管理和干預(yù)可使患者正確掌握飲食治療，配合藥物治療，達(dá)到理想控制血糖、減少藥物用量及醫(yī)療費用、減少并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量的目的[12]。本研究利用三級綜合醫(yī)院的醫(yī)療力量，將糖尿病的預(yù)防、治療知識與技術(shù)推廣至各個社區(qū)，使得社區(qū)相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)人員充分了解并掌握，并使得社區(qū)糖尿病患者能夠充分認(rèn)知，從而降低糖尿病管理的難度，提高社區(qū)醫(yī)院管理糖尿病的能力[13]。由于社區(qū)醫(yī)院更加貼近于患者的生活，因此可以更加快捷地向社區(qū)患者推進健康教育工作[14]。通過對社區(qū)糖尿病患者進行同質(zhì)化規(guī)范化管理，采取定期集中宣教、一對一個別指導(dǎo)、專家定期坐診、義診、隨訪等措施，增加了患者與醫(yī)生護士面對面交流的機會，為患者提供飲食、運動、藥物使用、血糖監(jiān)測、心理指導(dǎo)等全方位服務(wù)，使大多數(shù)糖尿病患者增強了自我管理信心和治療依從性，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

國內(nèi)外經(jīng)驗表明依托社區(qū)開展防治工作，是預(yù)防和控制慢性疾病的最有效選擇[15]。經(jīng)過完善的社區(qū)管理能夠使糖尿病患者對疾病知識有更加全面、正確的了解，提高自我控制水平[16]?，F(xiàn)代生活水平提升后，糖尿病的臨床發(fā)病率也在不斷提升。糖尿病會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，造成家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)，在社區(qū)慢病管理中，糖尿病始終是重要的防治對象[17]。目前社區(qū)糖尿病防治工作中，存在著糖尿病管理手段落后，社區(qū)層面醫(yī)療和預(yù)防保健工作脫節(jié)，社區(qū)缺乏醫(yī)療和公共衛(wèi)生相結(jié)合的復(fù)合型人才，人才隊伍總體素質(zhì)有待提高等問題的[18]。要想解決這些問題，必須提升社區(qū)醫(yī)院慢病管理的能力，以社區(qū)為平臺做好糖尿病患者的治療，幫助患者更加便捷、輕松地對糖尿病進行治療[19]。以規(guī)范化、人性化的管理贏得社區(qū)居民的信任。為此，作為醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任。

通過醫(yī)聯(lián)體護理同質(zhì)化管理模式的應(yīng)用，使得在聯(lián)合體內(nèi)就醫(yī)的患者可以在不同層級的醫(yī)院內(nèi)享有同等質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。通過開展社區(qū)糖尿病同質(zhì)化管理探索研究，將大型綜合醫(yī)院的管理經(jīng)驗和?？谱o理模式融入到社區(qū)醫(yī)院，使社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和?？萍膊」芾淼玫搅舜蠓嵘?，取得了良好效果，對社區(qū)慢病管理起到了較好的引領(lǐng)和推動作用。

在同質(zhì)化管理的基礎(chǔ)上，如何利用醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢、加快社區(qū)醫(yī)院慢病規(guī)范化管理步伐，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷創(chuàng)新觀念、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，進行更多更好更有意義的實踐探索。

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（收稿日期：2016-06-17） （本文編輯：程旭然）