張瓊　劉靜

腦室分流術(shù)是治療各種腦積水的主要手段，其中腦室-腹腔分流術(shù)分流（V-P分流）又因其操作簡(jiǎn)便、分流效果確切而在臨床上應(yīng)用最廣。但腦室-腹腔分流術(shù)仍存在一定并發(fā)癥[1]。因此，這一手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量將直接影響手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年6月～2014年6月本科對(duì)9例患者實(shí)施V-P分流術(shù)，其中男4例，女5例，平均年齡55歲。腦積水的原因：腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。

1.2方法 均在全麻下進(jìn)行，均采用帶有限壓閥的分流裝置。頭部切口一般取非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)，顱骨鉆孔，側(cè)腦室穿刺，切開頭皮埋分流泵，經(jīng)耳后、頸部、胸部皮下隧道達(dá)腹壁，腹壁直切口將分流管放入腹腔，僅做腹膜固定，不做腹腔內(nèi)固定。

2 護(hù)理措施

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 由于患者或家屬對(duì)手術(shù)存在恐懼和焦慮心理，擔(dān)心手術(shù)能否成功和治療效果，產(chǎn)生消極情緒。我們要主動(dòng)與其交談，耐心地解釋、關(guān)心、安慰他們，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同病種的術(shù)后患者現(xiàn)身說法效果更好。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、胸片等以了解全身各臟器功能，術(shù)前1 d按開顱術(shù)常規(guī)剃頭、洗頭。由于腦室分流要經(jīng)過皮隧道到達(dá)心房或腹腔，因此，皮膚的準(zhǔn)備范圍大。頸部于下唇至胸骨角，兩側(cè)至斜方肌前緣。腦室腹腔分流術(shù)胸部由鎖骨上緣至恥骨聯(lián)合。兩側(cè)均至腋后線，包括同側(cè)上臂1/3和腋窩部。術(shù)前8～10 h禁食、禁水，交叉配血，導(dǎo)尿并留置尿管，術(shù)前30 min靜脈給予抗生素。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 認(rèn)真做好全麻后護(hù)理，保持呼吸道通暢。密切注意觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，警惕顱內(nèi)血腫征象。顱內(nèi)出血可發(fā)生于腦室內(nèi)、腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外，多發(fā)生在分流術(shù)后近期，一般認(rèn)為與過度分流、顱內(nèi)壓過低有關(guān)。

2.2.2保持分流管通暢 抬高床頭15°～20°，以利頭部靜脈回流，適當(dāng)擠壓分流管閥門，以保持分流管通暢。如果患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、血壓升高、心率減慢、一側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大、頻繁劇烈嘔吐、體溫升高，應(yīng)急診行CT檢查排除顱內(nèi)血腫，還應(yīng)及時(shí)按壓分流泵沖洗堵塞的分流管。分流系統(tǒng)阻塞是分流手術(shù)最常見并發(fā)癥。

2.2.3切口護(hù)理 V-P分流術(shù)切口多，皮下隧道長(zhǎng)，各種感染機(jī)會(huì)多，故術(shù)后尤其要注意切口局部保持清潔干燥，隨時(shí)更換污染敷料。顱內(nèi)感染是分流手術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，一般認(rèn)為是術(shù)野皮膚感染或細(xì)菌穿過腸壁污染分流管導(dǎo)致顱內(nèi)逆行性感染[2]。

2.2.4腹部癥狀的觀察與護(hù)理 由于腦脊液成分同腹腔液成分不盡相同，加上分流管本身的刺激作用，患者1 w內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的腹部癥狀和胃腸道不適，如腹痛、腹脹、惡心嘔吐等。應(yīng)囑患者不必過度緊張，一般隨著逐漸適應(yīng)可自然緩解。為謹(jǐn)慎起見術(shù)后早期應(yīng)禁食，1～2 d后開始給予流質(zhì)、半流質(zhì)并逐漸向正常飲食過度。對(duì)頻繁噴射狀嘔吐者應(yīng)復(fù)查CT以排除顱內(nèi)血腫。

2.3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1感染 腦室腹腔分流術(shù)由于手術(shù)野較廣。局部感染機(jī)會(huì)較多，除可引起腦室炎、腦膜炎等顱內(nèi)感染外，也可發(fā)生腹膜炎、膈下膿腫或腹腔膿腫[3]等，可危及生命。故術(shù)后保持刀口敷料及床單元的整潔干燥，如有滲液要及時(shí)更換，并嚴(yán)格無菌操作。注意體溫變化，若體溫>40℃，呈持續(xù)性，疑是顱內(nèi)感染，常規(guī)做腦脊液及血液培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。注意觀察用藥的不良反應(yīng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況較差，術(shù)后惡心.嘔吐等癥狀較重者可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

2.3.2分流管阻塞 分流管阻塞是V-P分流術(shù)后失敗最常見的原因，表現(xiàn)為原有癥狀不改善或加重，按壓閥門后不復(fù)原，復(fù)查顱腦CT示：腦室改變不明顯，護(hù)士應(yīng)密切觀察，術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓增高癥狀時(shí)，經(jīng)按壓分流臂同門后癥狀未消失，應(yīng)警惕分流管阻塞，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。因此，術(shù)后應(yīng)定期按壓分流泵，3次/d，20下/次左右，注意按壓時(shí)讓分流泵充分彈起后再按壓，用力均勻，觀察切口及皮下隧道有無積液，并做好宣教，教會(huì)患者按壓分流泵，提高自我保護(hù)意識(shí)，囑患者定期更換體位，分流管所經(jīng)皮膚區(qū)域避免擠壓撞傷。

2.3.3引流過度 觀察患者有無頭痛、惡心坐起時(shí)加重等低顱壓表現(xiàn)，重的可引起硬膜下積液或慢性硬膜下血腫。根據(jù)患者情況調(diào)整合適體位。

2.4出院指導(dǎo) 由于患者終身帶管，出院前應(yīng)向患者及其家屬交代復(fù)查的目的、時(shí)間，指導(dǎo)按壓分流泵、自我照顧的技巧，并及時(shí)電話回訪。一般顱內(nèi)壓增高超過正常時(shí)，腦脊液可沖開分流泵自行引流。如出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、視力障礙時(shí)可自己按壓分流泵以加快引流。如果分流泵按下不彈起或按不下，則表明分流管阻塞，應(yīng)來院復(fù)診。另外，注意保持心情舒暢；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體康復(fù)；注意保護(hù)傷口引流管行區(qū)，身體活動(dòng)時(shí)不可用力過猛，以免扭曲拉斷分流管，6個(gè)月內(nèi)不能做過重的體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，避免暴力撞擊分流管所經(jīng)皮膚區(qū)域及頸部劇烈活動(dòng)，防止折斷。分流管所經(jīng)區(qū)域的皮膚感染要及時(shí)處理，防止感染。

3 討論

由于腦室分流術(shù)分流管是植入體內(nèi)，切口多，行徑長(zhǎng)并終身帶管，因此對(duì)無菌技術(shù)要求嚴(yán)格。備皮面積大，特別是頭部備皮要徹底，防止細(xì)菌侵入血道引起敗血癥；注意保持傷口及避免分流管行區(qū)受壓和過度扭動(dòng)，有精神癥狀的患者注意約束肢體，防止抓裂傷口和分流管行區(qū)的皮膚而引發(fā)感染。在臨床護(hù)理工作中要求護(hù)士具有敏銳的觀察力，早期對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，術(shù)前正確的心理疏導(dǎo)。術(shù)后密切觀察顱內(nèi)壓的改變，保持分流管的通暢及傷口的清潔干燥，是防止并防癥發(fā)生的重要措施。在患者要術(shù)后終身帶管，故出院指導(dǎo)甚為重要。本組9例患者無1例發(fā)生感染及其他護(hù)理并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]王樹凱，滑修之，徐國(guó)本.腦室-腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥及處理[J].中華神經(jīng)外科雜志，2000，16（6）：385.

[2]劉玉光，朱樹干，張慶林，等.腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥及其防治[J].中華外科雜志，1995，33（7）：439-440.

[3]黃繩躍，王開字.黃克清.腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水[J].中華神經(jīng)井科雜志，1999，15（6）：386.

編輯/金昊天