申晨

摘要：目的 探討經(jīng)胸微創(chuàng)房間隔缺損傘堵術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法 選擇在我院使用此種方法治療的86例患者，對(duì)手術(shù)護(hù)理配合進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 本組病例中79例傘堵成功，7例術(shù)中中轉(zhuǎn)行體外循環(huán)直視下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。結(jié)論 熟練掌握手術(shù)方法及步驟，不斷掌握新知識(shí)新技術(shù)，提高理論及業(yè)務(wù)水平，從而達(dá)到高質(zhì)量的護(hù)理配合。

關(guān)鍵詞：房間隔缺損；傘堵；護(hù)理；微創(chuàng)

房間隔缺損是一種最常見的先天性心臟病，約占先心病的20%，傳統(tǒng)的治療方法是開胸+體外循環(huán)直視下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損閉合傘封堵術(shù)是近年來開展治療繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASO）的一種新手術(shù)方法，它和傳統(tǒng)的手術(shù)方法比較具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短、無需體外循環(huán)、無需輸血等優(yōu)點(diǎn)。與導(dǎo)管介入手術(shù)方法比較僅需心臟超聲監(jiān)測(cè)，避免X射線照射，適應(yīng)癥更廣，不受年齡和體重限制，術(shù)后殘余分流發(fā)生率低，是一種集導(dǎo)管介入和傳統(tǒng)治療方法優(yōu)點(diǎn)于一體的新手術(shù)方法[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 全組86例，年齡5～36歲，術(shù)前心臟彩超確診為房間隔缺損，無合并其他畸形，其中中央型ASD63例，下腔型ASD23例，6例伴有重度肺動(dòng)脈高壓。在全麻插管下行經(jīng)胸微創(chuàng)房間隔缺損傘堵術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～60 min，傘堵成功患者無1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)畢均拔除氣管插管送回病房，術(shù)后5～7 d康復(fù)出院。

1.2方法

1.2.1用物準(zhǔn)備 常規(guī)心臟手術(shù)包、電刀1把、小胸?fù)?個(gè)、套管1個(gè)、進(jìn)口筆式持針器1把、4-0普理靈線2根、7×17和4×12無損傷線數(shù)板、4-0三角針微喬1根、20 ml注射器2付、各種型號(hào)國產(chǎn)封堵傘及輸送系統(tǒng)。

1.2.2手術(shù)配合 全麻插管后取平臥位，右側(cè)墊高15°；取右前胸第4-5肋間斜切口入路，有齒鑷23號(hào)刀片切皮，小拉鉤拉開皮膚，電刀依次切開胸壁各層，小號(hào)胸?fù)螕伍_切口；暴露心包，剪開心包并用7×17無損傷縫線懸吊，蚊式鉗固定，右側(cè)心包縫在一塊紗塊墊上用蚊式鉗固定在胸壁鋪巾上，暴露右心房。在經(jīng)食管心臟超聲指導(dǎo)下，主刀醫(yī)生手指觸摸到右心房表面找到距房間隔缺損最近部位，用4-0普理靈做荷包，線引子套上套管蚊式鉗夾住；然后根據(jù)ASD大小選擇適宜型號(hào)的封堵傘及輸送系統(tǒng)，協(xié)助醫(yī)生檢查封堵傘及輸送系統(tǒng)的功能，安裝封堵傘及輸送系統(tǒng)，在左右心房面封堵傘打開時(shí)輸送柄的兩個(gè)位置上分別用7號(hào)絲線做標(biāo)記，并準(zhǔn)備好一碗水，來回推動(dòng)封堵傘輸送系統(tǒng)排出封堵傘內(nèi)的氣體。用11號(hào)尖刀在荷包線內(nèi)戳1小孔，遞備用封堵傘，在超聲心動(dòng)圖監(jiān)視引導(dǎo)下將安裝好的封堵傘輸送系統(tǒng)從右心房經(jīng)房間隔缺損口進(jìn)入左心房，打開左心房面?zhèn)悖p輕回退，遇阻力后超聲提示無返流式打開右心房傘面，兩面?zhèn)阗N合后，觀察心臟適應(yīng)情況，5～10 min后無特殊情況予逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)釋放封堵傘，退出輸送系統(tǒng)，邊退變抽緊荷包線打結(jié)，4-0普理靈再縫合一針，麻醉用魚精蛋白中和肝素，主刀醫(yī)生止血，檢查有無活動(dòng)性出血，放置12號(hào)腦室引流管代替胸腔引流管，止血后常規(guī)關(guān)胸，4-0三角針微喬縫合皮膚。

2 結(jié)果

86例手術(shù)成功79例，7例術(shù)中封堵失敗后立即在體外循環(huán)下行直視下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，成功的79例均在術(shù)后7 d后痊愈出院，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心臟彩超，效果良好。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 術(shù)前1 d到病房訪視患者，查看病歷，了解患者的基本情況，進(jìn)行面對(duì)面的交流，解除患者的焦慮與恐懼心理，介紹手術(shù)的安全、無痛性及優(yōu)越性，告知患者禁飲食的時(shí)間，術(shù)晨穿好病號(hào)服，取下假牙及各種配飾，說明手術(shù)體位、麻醉方法與術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)措施，盡可能解除患者的疑問與不安[2]。

3.2術(shù)中護(hù)理 器械護(hù)士將術(shù)中所用備用物品準(zhǔn)備齊全，巡回護(hù)士術(shù)前墊好變溫毯，配合麻醉醫(yī)生建立深靜脈置管和動(dòng)脈置管，以備術(shù)中中轉(zhuǎn)；術(shù)前將B超診斷儀放置于既便于手術(shù)醫(yī)師觀察又不影響超醫(yī)師操作的位置，通常放在床頭麻醉機(jī)旁；檢查好所有可能使用的儀器設(shè)備是否完好處于備用狀態(tài)，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上所有物品的數(shù)量性能及完整性；調(diào)節(jié)室溫，在即將打開各種一次性特殊物品時(shí)，應(yīng)與術(shù)者、器械護(hù)士核對(duì)物品的型號(hào)，傘狀堵塞物的大小，嚴(yán)格無菌操作，避免造成物品的浪費(fèi)和污染。協(xié)助術(shù)者進(jìn)行傘狀堵塞物放置前，查看堵塞物工作情況，用無菌鹽水沖洗應(yīng)與術(shù)者默契配合。

術(shù)中備好各種急救用物，如除顫儀以及意外情況下建立體外循環(huán)所需的體外循環(huán)器械和各類用物等。術(shù)中密切觀察心臟節(jié)律，控制牽拉心房時(shí)室性心律失常的發(fā)生；一旦出現(xiàn)血壓驟降節(jié)律變化或者封堵傘脫落，應(yīng)立即備好急救藥物并通知體外循環(huán)醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備建立體外循環(huán)。

4 體會(huì)

4.1在常規(guī)體外循環(huán)直視下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，雖然安全可靠，但患者創(chuàng)傷大，疼痛重；行右胸微創(chuàng)封堵ASD，無需在體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短；并發(fā)癥少；患者痛苦??；康復(fù)快；易接受。

4.2實(shí)施微創(chuàng)心臟外科應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。封堵器治療ASD的適應(yīng)癥包括：食道超聲測(cè)量直徑≤35 mm的中央型ASD，缺損邊緣距房室瓣冠狀動(dòng)脈瓣≥5 mm，左向右分流的ASD.治療對(duì)象必須經(jīng)過食道超聲檢查篩選，選擇合適的封堵器，在未確定封堵器位置是否影響房室瓣之前，不能撤除輸送器，以免失去補(bǔ)救機(jī)會(huì)；封堵器置入前排盡空氣和術(shù)后抗凝治療是預(yù)防栓塞并發(fā)癥的關(guān)鍵[3]。對(duì)于胸廓呈桶狀的成年患者，特別是肥胖者，選擇要慎重，右胸有手術(shù)史或者胸膜右明顯粘連者進(jìn)胸較困難，左肺有明顯病變者右胸進(jìn)入也需要慎重。

4.3手術(shù)中采用半量肝素化，1.5 mg/kg，活化凝血時(shí)間300 s，縫合心包時(shí)給予魚精蛋白中和肝素，術(shù)后給予華法林抗凝治療3個(gè)月后逐漸減量[4]。

4.4該類手術(shù)為植入性手術(shù)，手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，術(shù)中使用的房間隔缺損傘堵傘現(xiàn)打開現(xiàn)用，防止在空氣中暴露過久，術(shù)前使用抗生素，選擇空氣凈化裝置的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，控制人員數(shù)量，防止感染。

4.5預(yù)防并發(fā)癥 手術(shù)是在食道超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，耦合劑不僅增加了信號(hào)的傳導(dǎo)，而且起著潤滑作用，因此，術(shù)后除了監(jiān)測(cè)常規(guī)呼吸功能外，要加強(qiáng)呼吸道的管理，拔管前和拔管時(shí)要徹底吸凈氣管及咽部分泌物，防止誤吸及肺部并發(fā)癥；此類微創(chuàng)手術(shù)操作導(dǎo)管距離短，操作直接，傘堵成功后能及時(shí)判斷封堵器有無脫落和殘余漏，術(shù)后可能由于外力的作用引起封堵器移位或者甚至脫落，因此在過床及麻醉蘇醒時(shí)防止病人掙扎用力過猛。

4.5手術(shù)護(hù)士要不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)，新知識(shí)，熟悉當(dāng)前心臟手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，提高理論水平及業(yè)務(wù)素質(zhì)，術(shù)前參與手術(shù)討論操作要做到準(zhǔn)確輕柔敏捷，力求醫(yī)護(hù)配合默契，以確保手術(shù)的順利完成。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳志毅，林烏拉，陳家松，等.胸壁打孔房間隔缺損傘堵6例治療體會(huì)[J].福建醫(yī)藥雜志，2005，27（1）：63.

[2]金艷，張靜，譚紅梅，等.經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的配合及監(jiān)護(hù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（2）：134.

[3]劉維，孫亞麗，等.經(jīng)右胸微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)的手術(shù)配合[J].齊魯護(hù)理雜志，2002，38（1）：20.

[4]蘭錫純.心臟血管外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：445.

編輯/肖慧