黃慧卿++郭松圓+何德化++張雪好

[摘要] 目的 總結(jié)5例暴發(fā)性心肌炎患者聯(lián)合應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選擇我科在2014年8月～2016年4月收治的聯(lián)合應(yīng)用ECMO和IABP的暴發(fā)性心肌炎患者5例。疾病初期通過(guò)嚴(yán)密的病情觀察，迅速、有效開(kāi)始ECMO和IABP輔助支持；在ECMO和IABP運(yùn)行期間密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、凝血功能等指標(biāo)，并執(zhí)行嚴(yán)格的液體管理和體外循環(huán)管路管理，及時(shí)觀察和處理心律失常、低血壓、肺出血及肢端循環(huán)障礙等各類(lèi)并發(fā)癥。 結(jié)果 本組5例患者中，4例經(jīng)過(guò)ECMO和IABP輔助治療后成功撤機(jī)，病情好轉(zhuǎn)出院，死亡1例。 結(jié)論 ECMO和IABP作為有效的輔助措施，對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者病情轉(zhuǎn)復(fù)至關(guān)重要，臨床上需不斷總結(jié)其相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平，促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 體外膜肺氧合；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；心肌炎；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）26-0158-04

Care for patients of fulminant myocarditis with extracorporeal membrane oxygenation and intro-aortic balloon pump

HUANG Huiqing1 GUO Songyuan1 HE Dehua2 ZHANG Xuehao2

1.Department of GICU， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China； 2.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of five cases of fulminant myocarditis with extracorporeal membrane oxygenation（ECMO） and intro-aortic balloon pump（IABP）. Methods Five cases of fulminant myocarditis with ECMO and IABP were selected from August 2014 to April 2016. The patient's condition was closely observed and effective ECMO and IABP treatment were provided. Heart rate， blood pressure， and blood clotting function were closely monitored during the stage of ECMO and IABP treatment. Fluid management and cardiopulmonary bypass pipeline management were strictly enforced. All kinds of complications， such as arrhythmia， hypotension， pulmonary hemorrhage and limb circulatory disorders were timely observed and treated. Results Four in five patients with ECMO and IABP treatment improved and were discharged and one died. Conclusion ECMO and IABP were effective treatments and essential to patients with fulminant myocarditis. Related nursing experience were need to summarized to improve the level of care and promote the rehabilitation of patients.

[Key words] Extracorporeal membrane oxygenation； Intro-aortic balloon pump； Myocarditis； Care

暴發(fā)性心肌炎常見(jiàn)于柯薩奇病毒等感染后導(dǎo)致局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。病情在發(fā)病1～2 d內(nèi)急劇進(jìn)展惡化、出現(xiàn)急性充血性心力衰竭、心源性休克、肺水腫、嚴(yán)重心律失?；虬⑺咕C合征[1]。由于其常見(jiàn)于青少年，且起病急驟、病情演變迅速及死亡率極高，及時(shí)有效的綜合性搶救治療尤其重要，其中又以心肺功能的維持更是重中之重。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是迄今為止最前沿的輔助治療手段之一，其工作原理主要是將血液從靜脈引出，通過(guò)膜肺進(jìn)行氧氣和二氧化碳交換后回到靜脈（V-V模式）或動(dòng)脈（V-A模式），從而替代心肺功能，起到有效的呼吸循環(huán)支持[2，3]，在現(xiàn)代心臟危重癥患者救治中作用舉足輕重[4]。由于ECMO運(yùn)行時(shí)血液循環(huán)繞過(guò)了冠脈系統(tǒng)，容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，因此，應(yīng)用ECMO的患者常需要聯(lián)合應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）進(jìn)行有效的冠脈循環(huán)補(bǔ)充。此外，IABP還可以增加重要器官的血供，如腦腎等。另外，IABP在搶救心源性休克或心功能衰竭患者中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也已是豐富[5，6]，其主要工作原理是將球囊送至胸主動(dòng)脈至腎動(dòng)脈開(kāi)口以上水平，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊在心臟舒張期充氣，提高舒張壓和冠脈的灌注，并在一定程度上改善腎血流。在心臟收縮期主動(dòng)脈內(nèi)球囊排空氣體，降低收縮壓并改善左室射血，在減少心臟做功和氧耗的同時(shí)還可提高整體心輸出量最高達(dá)20%。目前臨床上間斷有文章報(bào)道將ECMO或IABP應(yīng)用于暴發(fā)性心肌炎的搶救性治療[7-9]，但聯(lián)合應(yīng)用這兩種輔助措施的罕見(jiàn)報(bào)道。本文現(xiàn)將我科在2014年8月～2016年4月收治的5例暴發(fā)性心肌炎患者聯(lián)合應(yīng)用ECMO和IABP護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科在2014年8月～2016年4月收治的5例暴發(fā)性心肌炎患者，其中男2例，女3例，年齡19～31歲，均患暴發(fā)性心肌炎，其診斷符合標(biāo)準(zhǔn)[1]。5例患者均出現(xiàn)急性充血性心力衰竭、心源性休克及不同程度的肺水腫，并聯(lián)合應(yīng)用了ECMO和IABP。ECMO均采用V-A ECMO（右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)股動(dòng)脈）模式，輔助時(shí)間為47～128 h，平均83 h，IABP選擇左股動(dòng)脈途徑，輔助時(shí)間6～13 d，平均9.3 d。

1.2 IABP建立方法[10]

選擇股動(dòng)脈途徑，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)，1%的利多卡因局部麻醉，Seldinger法穿刺左股動(dòng)脈成功后送入導(dǎo)絲，擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后導(dǎo)入鞘管，置入40cc氣囊導(dǎo)管（Arrow 公司）至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端1～2 cm以下的降主動(dòng)脈，縫線固定鞘管和氣囊導(dǎo)管，連接反搏儀并調(diào)整各種參數(shù)后開(kāi)始反搏。IABP建立后應(yīng)盡快完善床邊胸部正位片以明確主動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管的位置，尤其避免導(dǎo)管下端壓迫腎動(dòng)脈開(kāi)口導(dǎo)致急性腎功能衰竭。IABP初始運(yùn)行常采用心電觸發(fā)模式，反搏比例為1∶1。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，可逐步減少反搏頻率和球囊的充氣量，最終撤機(jī)。

1.3 ECMO建立方法[10]

操作前床邊彩超評(píng)估血管條件。靜脈注射肝素100 U/kg進(jìn)行肝素化，床邊檢測(cè)ACT>300 s。采用經(jīng)皮穿刺插管技術(shù)，在右頸內(nèi)靜脈、右股動(dòng)脈進(jìn)行插管并采用靜脈（V）-動(dòng)脈（A）模式進(jìn)行 ECMO 輔助。輔助期間的一些關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)：①抗凝治療：全程微量泵持續(xù)注入肝素進(jìn)行抗凝，維持ACT在150～180 s；②灌注流量的管理：ECMO運(yùn)行時(shí)灌注流量“先快后穩(wěn)”原則，以全身流量50%最佳，運(yùn)行期間血壓可偏低，50～60 mmHg即可，組織灌注根據(jù)血?dú)夥治觥⒀躏柡投仍u(píng)估；③呼吸輔助：常采用同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持模式，低頻低壓是主要原則，頻率常設(shè)定為5～10次/min，吸氣末正壓常設(shè)定在4～6 cm H2O，通過(guò)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)；④鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：常用咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚；⑤注意液體管理、出入平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，通過(guò)保溫水箱將溫度控制在35℃～37℃并維持血紅蛋白90～120 g/L，及時(shí)補(bǔ)充血小板和凝血因子；⑥盡量利用各項(xiàng)床邊檢測(cè)設(shè)備如超聲心動(dòng)圖、胸片等及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估心肺功能和各項(xiàng)生化指標(biāo)，在病情好轉(zhuǎn)后逐漸降低灌注流量，當(dāng)灌注流量下調(diào)至 1 L/min 以下時(shí)血流動(dòng)力學(xué)仍保持穩(wěn)定超過(guò)2 h可考慮撤除 ECMO。

1.4治療原則和病情轉(zhuǎn)歸

總體治療原則如下[1]：①一般性治療：心電、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等生命征監(jiān)測(cè)；記錄24 h出入量、每小時(shí)尿量；吸氧；鎮(zhèn)靜；控制靜脈液體入量和速度等。②營(yíng)養(yǎng)心肌治療：大劑量維生素C 200 mg/kg；磷酸肌酸鈉每次1 g，每日2次；果糖二磷酸鈉每次2 mL/kg，每日2次；輔酶Q10 10 mg口服，每日3次；曲美他嗪20 mg口服，每日3次。③糾正心衰的藥物治療：小劑量洋地黃，避免洋地黃過(guò)量；多巴胺5 μg/（kg·min）靜脈泵入維持；米力農(nóng)1 μg/（kg·min）靜脈泵入維持，每日總量不超過(guò)1 mg/kg；根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)尤其中心靜脈壓等，結(jié)合病情適當(dāng)小劑量利尿劑減輕心臟負(fù)荷及肺水腫。④心源性休克的治療：暴發(fā)性心肌炎出現(xiàn)心源性休克時(shí)，常無(wú)明顯的血容量減少，應(yīng)謹(jǐn)慎擴(kuò)容，根據(jù)中心靜脈壓管理液體入量；大劑量的維生素C 200 mg/kg同樣有抗休克作用，必要時(shí)每日2次；多巴胺、多巴酚丁胺大于5 μg/（kg·min）靜脈泵入維持。⑤抗心律失常的治療：快速型心律失常如頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等主要應(yīng)用胺碘酮、利多卡因和電復(fù)律；緩慢型心律失常如嚴(yán)重竇房傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等主要采用異丙腎上腺素、阿托品和臨時(shí)心臟起搏治療；復(fù)雜心律失常如嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯下間斷室性心動(dòng)過(guò)速等主要采用臨時(shí)心臟起搏器下抗快速型心律失常治療。⑥人血丙種球蛋白的應(yīng)用有助于降低心肌的各種炎癥反應(yīng)，抑制心肌損傷：總量2 g/kg；分3 d輸入。⑦激素的應(yīng)用可抑制抗原抗體反應(yīng)，穩(wěn)定心肌細(xì)胞溶酶體膜，減少心肌局灶滲出，改善心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能，改善心功能：甲強(qiáng)龍10 mg/kg靜脈用藥沖擊治療3 d。⑧利巴韋林15.0 mg/（kg·d）抗病毒治療3～5 d。⑨呼吸機(jī)輔助呼吸，并實(shí)時(shí)評(píng)估綜合診療效果，結(jié)合患者心肺功能情況及時(shí)應(yīng)用ECMO和IABP進(jìn)行心肺輔助支持治療。入科治療的患者治愈4例，死亡1例（女）。ECMO均采用V-A ECMO（右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右股動(dòng)脈）模式，輔助時(shí)間為47～128 h，平均83 h，IABP輔助時(shí)間6～13 d，平均9.3 d。住院時(shí)間17～38 d，平均23.97 d，治愈率為75%。1例患者死亡的主要原因?yàn)椴豢赡娴男乃?dǎo)致循環(huán)衰竭。

2 綜合護(hù)理措施

2.1 密切觀察病情

暴發(fā)性心肌炎患者病情危重且變化急驟，常在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)衰竭及各種心律失常，因此患者入院后必須密切監(jiān)測(cè)生命征及各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)識(shí)別循環(huán)衰竭的各項(xiàng)指標(biāo)及體征，如心率、血壓及末梢循環(huán)等，對(duì)有適應(yīng)證的患者盡早進(jìn)行ECMO和IABP支持，這是成功救治暴發(fā)性心肌炎患者的重要保證。入選本研究的5例患者入院后均立即給予24 h持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命征指標(biāo)，如體溫、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度等，注意出入平衡，記錄每小時(shí)尿量，并及時(shí)向診療組醫(yī)生反饋病情。在患者應(yīng)用ECMO及IABP輔助時(shí)，同時(shí)密切觀察ECMO和IABP的工作狀態(tài)及各項(xiàng)參數(shù)，為臨床治療用藥提供精確的病情信息。ECMO輔助治療過(guò)程大致可分為三個(gè)階段：運(yùn)行早期（1～2 d）的灌注流量較高，目的是償還氧債，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)；運(yùn)行中期（3～14 d）主要是基礎(chǔ)心肺支持，以待心肺功能的恢復(fù)；而運(yùn)行后期主要是根據(jù)病情逐步下調(diào)各項(xiàng)參數(shù)，并最終脫機(jī)。因此，在ECMO運(yùn)行時(shí)，詳盡完整的各項(xiàng)生命征及心肺功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)了解患者心肺功能狀態(tài)，配合診療組醫(yī)生及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的藥物干預(yù)及劑量，促進(jìn)心肺功能好轉(zhuǎn)。此外，IABP對(duì)于維持循環(huán)穩(wěn)定及增加心腦等重要器官血供起到?jīng)Q定性作用，應(yīng)用IABP時(shí)，反搏波曲線的觀察及反搏壓的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，直接決定了IABP反搏比率及血管活性藥物的用量。有效的ECMO及IABP支持治療可以從患者生命征及各項(xiàng)指標(biāo)中得到體現(xiàn)。

2.2 ECMO的相關(guān)護(hù)理

2.2.1 體外循環(huán)管路的護(hù)理 ECMO的體外循環(huán)管路管理是其成功運(yùn)行的關(guān)鍵之一。入選本研究的患者在ECMO置管后，保持平臥位床頭抬高30°以下，雙下肢保持伸直位。在置管處縫線加固并紗布包扎，必要時(shí)外加沙袋壓迫。管路可用綁帶固定在床沿或運(yùn)用血管鉗在床單上固定，防止?fàn)坷团ふ郏〞r(shí)檢查管路，避免發(fā)生管路脫開(kāi)、松動(dòng)等意外事件。入選本研究的5例患者中，2例患者在ECMO運(yùn)行期間出現(xiàn)管路有抖動(dòng)現(xiàn)象，考慮靜脈管路引流不暢，無(wú)法引回血液導(dǎo)致。查看患者后，提示體位不良導(dǎo)致的導(dǎo)管入血口被血管壁堵塞，予調(diào)整體位后抖動(dòng)現(xiàn)象消失，另1例患者在體位正常情況下出現(xiàn)管路抖動(dòng)，結(jié)合患者的出入量情況，考慮系容量不足所致，經(jīng)報(bào)告診療組醫(yī)生后遵囑予容量調(diào)整后管路抖動(dòng)現(xiàn)象逐漸消失。此外，對(duì)負(fù)壓管道系統(tǒng)操作時(shí)，必須先停泵。

2.2.2 凝血功能的監(jiān)測(cè) ECMO建立時(shí)，需進(jìn)行肝素化，同時(shí)在ECMO運(yùn)行過(guò)程中需全程肝素抗凝，但如果過(guò)度抗凝，則極容易出現(xiàn)出血，因此充分評(píng)估機(jī)體凝血狀態(tài)、抗凝充分程度以及出血風(fēng)險(xiǎn)就顯得尤為重要，故在ECMO運(yùn)行期間必須全程監(jiān)測(cè)凝血功能。本文中5例患者均常規(guī)采用普通肝素抗凝，肝素輸注速度為每小時(shí)10～30 U/kg，根據(jù)監(jiān)測(cè)的活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）調(diào)整肝素用量，早期ACT每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，ACT穩(wěn)定后每3～6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，使ACT維持在180～220 s。撤除ECMO前，再次給予肝素負(fù)荷量，使ACT>400 s，撤管后再應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和肝素。由于血管有創(chuàng)置管及肝素抗凝，出血是ECMO運(yùn)行中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。局部止血或外科止血是最根本的措施。此外，血小板是臨床上常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，ECMO運(yùn)行時(shí)血小板常需維持在（5～7）×109/L以上，血小板低于該水平時(shí)則需要輸注新鮮冷凍血漿和血小板。入選該研究的5例患者應(yīng)用ECMO輔助治療過(guò)程中，4例患者ECMO置管處出現(xiàn)不同程度滲血，予局部無(wú)菌敷料彈力膠布加壓包扎，并結(jié)合監(jiān)測(cè)的ACT結(jié)果調(diào)整肝素用量后未見(jiàn)滲血，其中有1例還額外應(yīng)用沙袋加壓。此外，ECMO運(yùn)行負(fù)壓過(guò)高（>-30 mmHg）時(shí)易出現(xiàn)溶血，應(yīng)予避免。

2.2.3 預(yù)防感染的護(hù)理措施 ECMO運(yùn)行期間，預(yù)防呼吸道感染是護(hù)理中重要的環(huán)節(jié)之一。嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)性Bundle措施，由專(zhuān)門(mén)的ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行護(hù)理，注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)隔離，避免病房?jī)?nèi)家屬探視。此外，全程抗生素預(yù)防感染，定時(shí)體溫測(cè)量和記錄，密切監(jiān)測(cè)感染相關(guān)指標(biāo)，一旦出現(xiàn)發(fā)熱等感染征象，宜盡快病原體檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，并及時(shí)調(diào)整抗感染策略。ECMO運(yùn)行時(shí)體溫常保持在36℃～37℃，體溫過(guò)高會(huì)增加機(jī)體氧耗，而體溫度過(guò)低則易導(dǎo)致凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。入選本組研究的5例患者中沒(méi)有出現(xiàn)明顯的細(xì)菌感染的證據(jù)。

2.2.4 預(yù)防褥瘡 聯(lián)合應(yīng)用ECMO和IABP時(shí)，由于下肢雙側(cè)股動(dòng)脈均留置管路，因此患者需平臥位休息，無(wú)法翻身拍背，容易出現(xiàn)褥瘡。臨床工作中，我們常采用枕頭予一側(cè)肢體整體墊高約20°，間隔數(shù)小時(shí)左右側(cè)輪換墊枕頭的方法，讓患者背部透氣，避免褥瘡形成。

2.3 IABP的相關(guān)護(hù)理

2.3.1 體位要求及管路護(hù)理 IABP輔助時(shí)，患者體位與ECMO的體位要求一致。床頭搖高不超過(guò)30°，側(cè)臥位不超過(guò)40°，術(shù)肢伸直，避免屈曲。IABP的管路通暢度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)影響巨大，各連接導(dǎo)管不得卷曲和打折，尤其是連接壓力傳感器監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，以確保反搏壓監(jiān)測(cè)值的精確性。同時(shí)注意保持壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的通暢，每2小時(shí)應(yīng)用肝素鹽水沖壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，避免管道堵塞導(dǎo)致各項(xiàng)壓力指標(biāo)誤差明顯。

2.3.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 注意記錄患者心率、心律、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、反搏壓和平均動(dòng)脈壓的變化，如出現(xiàn)心律失常和心電信號(hào)差導(dǎo)致反搏比率不當(dāng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告診療組醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生排除干擾和適當(dāng)調(diào)整反搏比率或球囊充氣放氣時(shí)間。同時(shí)觀察反搏波的形態(tài)，一般充氣開(kāi)始于動(dòng)脈壓力波形的下降支初期，而排氣開(kāi)始于下一個(gè)動(dòng)脈壓力波形的上升開(kāi)始之前。注意反搏壓水平，合理設(shè)置反搏壓的報(bào)警低限，避免反復(fù)出現(xiàn)無(wú)臨床意義的反搏壓低限報(bào)警，也要避免反搏壓低限報(bào)警設(shè)置過(guò)低導(dǎo)致未能及時(shí)留意到反搏壓過(guò)低的情況。

2.3.3 警惕下肢缺血 由于ECMO和IABP留置管放置于左右股動(dòng)脈，且需要局部壓迫預(yù)防出血，直接導(dǎo)致下肢缺血成為了ECMO及IABP的常見(jiàn)并發(fā)癥[11]。因此留置導(dǎo)管前應(yīng)同時(shí)標(biāo)識(shí)雙下肢的足背動(dòng)脈，置管后可通過(guò)感受足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度變化、下肢皮溫以及顏色變化來(lái)判斷下肢是否存在缺血。當(dāng)患者出現(xiàn)下肢皮溫低、腳趾甲蒼白、下肢疼痛以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑下肢動(dòng)脈血栓形成或栓塞，宜立即報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)治療和護(hù)理，包括加強(qiáng)抗凝、適當(dāng)墊高下肢等。

2.3.4 腎功能觀察 腎功能衰竭是暴發(fā)性心肌炎患者常見(jiàn)的合并癥，也是聯(lián)合應(yīng)用ECMO和IABP常見(jiàn)的并發(fā)癥[12]，尤其當(dāng)IABP導(dǎo)管留置不當(dāng)壓迫腎動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，會(huì)導(dǎo)致急性腎衰。因此，應(yīng)用IABP時(shí)應(yīng)留置尿管，密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，結(jié)合ECMO的相關(guān)指標(biāo)，一旦出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，及時(shí)鑒別是否循環(huán)容量不足或是急性腎衰，并給予相應(yīng)治療。

3 小結(jié)

暴發(fā)性心肌炎患者病情重，病情進(jìn)展迅速，其致死因素主要是心肺功能衰竭。ECMO通過(guò)體外氧合可完全替代肺功能，但其血循環(huán)繞開(kāi)冠脈系統(tǒng)是其不利因素，IABP主要增加冠脈灌注，并可適當(dāng)提高腦腎等主要臟器血供，還可縮短ECMO的運(yùn)行時(shí)間，過(guò)渡ECMO撤機(jī)[12，13]，是ECMO的有力補(bǔ)充，因此兩者相輔相成，常聯(lián)合應(yīng)用于輔助治療暴發(fā)性心肌炎患者等心臟重癥患者[14]。另一方面，聯(lián)合應(yīng)用ECMO和IABP時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，尤其是感染、出血和血栓，其護(hù)理難度高、工作量大，對(duì)整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的護(hù)理質(zhì)量要求更高。隨著國(guó)內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房ECMO和IABP普及率增加，對(duì)于現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，了解ECMO和IABP的工作原理，熟悉其觀察要領(lǐng)，掌握各并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)， 努力提高護(hù)理質(zhì)量并積極全方位預(yù)防性和治療性護(hù)理[15]，才能有效避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生，杜絕相關(guān)不良事件并，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)以及縮短病程。

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（收稿日期：2016-06-26）