劉江偉黃建釗孫 倩柳 嚴(yán)趙鵬偉劉 延田 利王 歐

肝巨大血管瘤射頻消融術(shù)后療效觀察

劉江偉1黃建釗1孫 倩2柳 嚴(yán)1趙鵬偉1劉 延1田 利1王 歐1

目的：觀察B超引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融(RFA)治療肝血管瘤的安全性和近期療效。方法：收集筆者所在單位2008年7月-2011年3月在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺集束射頻治療肝血管瘤共52例，64個(gè)病灶，根據(jù)血管瘤直徑大小，將其分為5～10 cm組及＞10 cm組，術(shù)后通過(guò)超聲造影及CT增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)RFA療效。結(jié)果：射頻消融治療的64個(gè)病灶，平均直徑(7．9±2．3)cm；腫瘤直徑5～10 cm組59個(gè)病灶，平均直徑(7．1±1．6)cm；＞10 cm組5個(gè)病灶，平均直徑(16．9±1．2)cm；均順利完成RFA治療。術(shù)后隨訪3個(gè)月，腫瘤直徑平均縮小73．1%(57．8%～87．2%)，直徑5～10 cm組，完全緩解49個(gè)病灶，部分緩解10個(gè)病灶；直徑＞10 cm組，完全緩解1個(gè)病灶，部分緩解4個(gè)?？偩徑饴?00%。所有病例無(wú)大出血、膈肌損傷、氣胸、腹膜炎、肝膿腫、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪4年以上，有4例瘤體有再生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率為7．6%。結(jié)論：在掌握好技術(shù)規(guī)范的前提下，RFA治療肝血管瘤安全、可靠、復(fù)發(fā)率低?？勺鳛楦窝芰鲋委煹闹饕椒?。

射頻消融；肝臟；血管瘤；療效

肝血管瘤是肝臟良性腫瘤，以往多在腫瘤大于5cm以上時(shí)采用手術(shù)切除治療，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，即使近年來(lái)采用腹腔鏡肝葉切除技術(shù)，減少了腹壁創(chuàng)傷，但腹內(nèi)創(chuàng)傷仍大，且腹腔鏡肝葉切除技術(shù)難度及危險(xiǎn)性均不低。射頻消融是近年開(kāi)展起來(lái)的高效而微創(chuàng)的腫瘤治療技術(shù)，以往在肝臟方面主要用于治療惡性腫瘤［1-2］，屬真正的微創(chuàng)技術(shù)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有少量報(bào)道，將其用于肝血管瘤的治療取得了成功［3-6］，但目前總的報(bào)道例數(shù)還較少，其療效和安全性等尚需進(jìn)一步觀察。我科于2008年7月-2011年3月施行了52例肝血管瘤射頻消融治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1．一般資料

本組52例，男23例，女29例，年齡22～67 (平均42．5)歲。腫瘤最大徑5．0～17(7．9土2．3) cm，其中有2例病灶為3個(gè)，有8例病灶為2個(gè)，余均為單發(fā)病灶。病灶部位：S1段2個(gè)，S2段13個(gè)，S3段11個(gè)，S4段8個(gè)，S5段10個(gè)，S6段10個(gè)，S7段6個(gè)，S8段4個(gè)。所有病例均經(jīng)B超及增強(qiáng)CT確診。

2．設(shè)備

RITA1500X腫瘤射頻發(fā)生器(美國(guó)Angiodynamic公司)，最大輸出功率250W，發(fā)生頻率460kHz，最高溫度105℃；StarBurst XL多極射頻消融針，展開(kāi)直徑2～5cm。PhiliPs —iu22B型超聲探測(cè)儀。

3．方法

2%利多卡因局麻，B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將射頻針刺人病灶內(nèi)，推進(jìn)內(nèi)套針展開(kāi)多極針，觀察針尖達(dá)滿意位置，打開(kāi)電極，連接、開(kāi)啟射頻儀，設(shè)置溫度為105℃、功率為250W，當(dāng)儀器顯示各方位的電極針溫度達(dá)105℃時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)［7］。所有患者均按每針5cm消融范圍進(jìn)行。病灶小者單針即可完成，病灶大者多針交叉重疊消融。術(shù)后予保肝、抗炎治療3～7d。術(shù)后1周、3個(gè)月復(fù)查B超和CT增強(qiáng)掃描。術(shù)后隨訪4年以上，觀察瘤體再生長(zhǎng)情況，如瘤體有生長(zhǎng)，視為復(fù)發(fā)。

4．效果判定

患者一般情況，包括術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)、并發(fā)癥和癥狀改變。消融范圍初步判定：消融當(dāng)時(shí)消融處病灶因氣體產(chǎn)生，顯示為高回聲，可幫助判斷消融范圍是否基本覆蓋病灶。消融后即時(shí)超聲造影，顯示病灶無(wú)強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化為達(dá)到治療效果。定期行B超和增強(qiáng)CT檢查，觀察血管瘤形態(tài)學(xué)變化，計(jì)算其縮小百分比。 緩解率以CR+PR計(jì)算。CR完全緩解，為全部腫瘤完全壞死或消失，維持4周以上；PR即部分緩解，為腫瘤壞死t ＞50%或病灶最大垂直兩徑乘積縮小≥50% ，并維持4周以上。增強(qiáng)CT顯示腫瘤病灶無(wú)強(qiáng)化即為完全壞死。

結(jié) 果

1．術(shù)后患者表現(xiàn)

所有患者均能耐受并順利完成射頻消融治療。經(jīng)1針射頻消融7處病灶， 2～3針消融32處病灶，4～5針消融15處病灶。6針以上消融10處病灶，最大1例病灶直徑為17cm術(shù)前合并瘤體內(nèi)出血，進(jìn)行了18針消融治療，耗時(shí)385min。平均每病灶耗時(shí)52min。治療過(guò)程中12例患者無(wú)明顯不適，40例患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹痛及右肩痛，28例患者疼痛較明顯，經(jīng)射頻針注射道注入利多卡因后，癥狀明顯改善。術(shù)后11例患者出現(xiàn)中輕度腹痛，均在術(shù)后5d內(nèi)緩解，2例出現(xiàn)較嚴(yán)重腹痛及穿刺部位附近疼痛，在術(shù)后10d內(nèi)緩解。第一天所有患者ALT及白細(xì)胞輕度升高，5d后復(fù)查均降至正常。29例患者出現(xiàn)低熱，術(shù)后3～5d恢復(fù)正常。1例患者出現(xiàn)較明顯的腹腔內(nèi)出血，B超示盆腔積液5cm，Hb較術(shù)前下降達(dá)2g，經(jīng)輸血、止血等保守治療治愈。所有病例均未出現(xiàn)膈肌損傷、氣胸、腹膜炎、肝膿腫、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2．影像學(xué)表現(xiàn)

射頻消融術(shù)中超聲可于消融區(qū)見(jiàn)到弧型強(qiáng)光帶或團(tuán)狀強(qiáng)光斑。術(shù)后第7天超聲檢查，瘤體回聲不均勻，以低回聲為主，病灶范圍較前略增大，邊界不規(guī)則，血流信號(hào)明顯減少；增強(qiáng)CT顯示呈低密度影，無(wú)強(qiáng)化，無(wú)“快進(jìn)慢出”現(xiàn)象，病灶范圍亦較術(shù)前略增大，周邊可見(jiàn)水腫帶。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超及增強(qiáng)CT影像與第1周時(shí)無(wú)明顯變化，但病灶范圍有所縮小，周邊水腫帶消失。

3．術(shù)后隨訪

所有病例3個(gè)月后復(fù)查，腫瘤直徑平均縮小73．1%(57．8%～87．2%)，直徑5～10 cm的59個(gè)病灶中，完全緩解49個(gè)病灶，部分緩解10個(gè)病灶；直徑＞10 cm的5個(gè)病灶中，完全緩解1個(gè)病灶，部分緩解4個(gè)。總緩解率100%。所有病例無(wú)大出血、膈肌損傷、氣胸、腹膜炎、肝膿腫、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪4年以上，有4例瘤體有再生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率為7．6%。26個(gè)病灶超聲造影及CT增強(qiáng)病灶無(wú)強(qiáng)化，38個(gè)病灶強(qiáng)化減弱。

圖1　射頻消融前增強(qiáng)CT動(dòng)脈期圖像。圖2 射頻消融前增強(qiáng)CT靜脈期圖像。圖3 射頻消融后增強(qiáng)CT動(dòng)脈期圖像。圖4 射頻消融后增強(qiáng)CT靜脈期圖像。

討 論

肝血管瘤多為海綿狀血管瘤，屬血管錯(cuò)構(gòu)瘤，為血管錯(cuò)構(gòu)芽腫瘤樣增生而形成，由大小不等、異常擴(kuò)大的血竇構(gòu)成，可有透明樣變性、纖維化、鈣化等繼發(fā)病理性改變。無(wú)惡變報(bào)道。其危害在于腫瘤長(zhǎng)大侵占正常肝組織、破裂出血及成為患者的心理負(fù)擔(dān)等。其手術(shù)指征尚有爭(zhēng)議［4，5，8］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的手術(shù)指征為：①腫瘤＞5cm，短期內(nèi)快速增大，或突出于肝表面，易破潰出血，或有壓迫癥狀者。②腫瘤＞10cm，不論有無(wú)癥狀，位置如何。③腫瘤已破裂，瘤內(nèi)有出血壞死。④有動(dòng)靜脈瘺致心衰者。⑤腫瘤＜5cm，心理壓力大者。本組患者腫瘤最大徑平均7．1cm，有部分病例病灶小于5cm確屬心理負(fù)擔(dān)過(guò)重。

目前，肝血管瘤的治療多以傳統(tǒng)手術(shù)切除為主，創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后患者痛苦大，恢復(fù)也慢。即使腹腔鏡肝葉切除近年來(lái)有報(bào)道［9］，但其腹腔內(nèi)損傷仍較大，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)均較高。相較而言，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融無(wú)需剖腹，也不作肝葉切除，就地消融病灶，屬于真正的微創(chuàng)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其輕得多的損害更易為患者接受，也更利于醫(yī)師下決心在病灶較小時(shí)將其處理掉，避免長(zhǎng)大后處理的麻煩，我們認(rèn)為手術(shù)指征因而可適當(dāng)放寬。本組患者經(jīng)術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月超聲造影及CT增強(qiáng)掃描均顯示病灶明顯縮小，病灶無(wú)強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱，隨訪4年以上，復(fù)發(fā)率僅為7．6%， 治療效果滿意。

本組患者術(shù)后大都痛苦小，當(dāng)天即可進(jìn)食，術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，術(shù)后1周可出院，恢復(fù)快。本組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅1例患者失血量較多，但經(jīng)保守治愈，說(shuō)明射頻消融治療肝血管瘤是安全的。部分患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位疼痛或腹痛均較輕，大都無(wú)需鎮(zhèn)痛治療。2例患者出現(xiàn)較劇烈的腹痛及穿刺部位疼痛可能與腹腔內(nèi)少量出血、或穿刺部位肋間神經(jīng)損傷或腹膜損傷有關(guān)。術(shù)后患者出現(xiàn)的發(fā)熱，可能與病灶壞死吸收有關(guān)，均在短期內(nèi)消失，未出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。

消融穿刺中，應(yīng)在B超引導(dǎo)下，避開(kāi)重要血管、胃、膽囊、膽管等器官、組織，避免誤傷。Ⅴ段距膽囊近的病灶，距膽囊應(yīng)＞1cm。本組1例距膽囊距離最近處1cm，安全完成消融。對(duì)于尾段病灶，穿刺較困難，針道長(zhǎng)，病灶前方有門(mén)靜脈。但只要小心、仔細(xì)操作，仍有可能完成，本組2例尾段血管瘤也成功完成了消融，相較尾段的切除難度，顯得消融更具優(yōu)越性。術(shù)中還應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)血壓升高等要及時(shí)處理，另外要注意避免電極片皮膚燒傷。

關(guān)于病灶大小與消融安全性問(wèn)題，有一些學(xué)者主張8cm以上血管瘤不適宜作射頻消融治療，主要是擔(dān)心出血問(wèn)題［10］。我們?cè)诩韧龃蟾伟┥漕l消融的經(jīng)驗(yàn)（最大20cm）基礎(chǔ)上，成功完成1例達(dá)17cm的巨大肝血管瘤射頻消融。術(shù)后患者均未出現(xiàn)大出血，順利恢復(fù)。但對(duì)巨大肝血管瘤的消融安全性還有待觀察，術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密觀察，作好剖腹或介入止血的準(zhǔn)備。

最后，由于超聲引導(dǎo)的局限性，Ⅶ、Ⅷ段病灶特別是后者因肺氣干擾，有時(shí)病灶不易發(fā)現(xiàn)。Ⅱ段左側(cè)病灶有時(shí)也不易探到。這些部位的病灶有時(shí)無(wú)法在常規(guī)超聲引導(dǎo)下完成，只能選擇其他手術(shù)方式或在人工胸水下由超聲引導(dǎo)完成。

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Efficacy of Radiofrequency Ablation for the Treatment of Huge Hepatic Hemangiomas

LIU Jiang-wei1, HUANG Jian-zhao1, SUN Qian2, LIU Yan1, ZHAO Peng-wei1,LIU Yan1,TIAN Li1,WANG O¨u1

Purpose: To evaluate the efficacy and safety of radiofrequency ablation (RFA) under ultrasound guidance for the treatment of hepatic hemangiomas.Methods:Fifty-two patients with hepatic hemangiomas (64 lesions)

RFA treatment under ultrasound guidance from Jul. 2008 to Mar. 2011 in our hospital. According to the diameter of the hemangiomas, 64 lesions were divided into 5-10cm group and ＞10cm group. After the operation, RFA efficacy was evaluated with ultrasound and enhanced CT scanning. Results:The mean diameter of the 64 lesions was (7.9±2.3)cm； 59 lesions were in the 5-10cm diameter group, the mean diameter of them was (7.1±1.6)cm； 5 lesions were in the ＞ 10 cm group, the mean diameter of them was (16.9±1.2)cm； RFA was successfully completed. Patients were followed up for 3 months, the average tumor diameter was reduced 73.1% (57.8%-87.2%)； 49 lesions were complete remission and 10 lesions were partial remission in 5-10 cm diameter tumor group； 1 lesions were complete remission and 4 lesions were partial remission in ＞10cm diameter tumor group. The overall response rate was 100%. No serious complication occurred. The recurrent rate was only 7.6% after four years. Conclusions:RFA is an effective and safe method for the treatment of hepatic hemangiomas.

Radiofrequency ablation； Hepatic； Hemangiomas； Efficacy.

United Foundation of Guizhou Province Science and Technology Committee (No. LS ［2011］ 004)

R735.7

A

1006-5741（2016）-05-0440-04

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2016，22∶440-443

∶1貴州省人民醫(yī)院肝膽外科

2貴州省人民醫(yī)院超聲科

通信地址∶貴州省貴陽(yáng)市中山東路83號(hào) ,貴陽(yáng) 550002

∶黃建釗 (電子郵箱∶huangjzgz@126.com)

∶貴州省科技廳聯(lián)合基金資助

（項(xiàng)目編號(hào)∶黔科合LS字［2011］004號(hào)）

Chin Comput Med Imag，2016，22∶440-443

1 Hepatobiliary Surgery, Guizhou Provincial People's Hospital

2 Department of Ultrasound,Guizhou Provincial People's Hospital

Address: 83 Zhongshan Rd, Guiyang 550002, P.R.C.

Address Correspondence to HUANG Jian-hao (E-mail: huangjzgz@126. com)

2016.08.01；修回時(shí)間：2016.08.03)