席樹強(qiáng)，李茂恒

內(nèi)鏡介入治療聯(lián)合腹腔鏡灌洗對SAP患者生化指標(biāo)的影響

席樹強(qiáng)，李茂恒

目的探討內(nèi)鏡介入聯(lián)合腹腔鏡灌洗對重癥急性胰腺炎（SAP）患者炎癥因子、血脂水平及呼吸功能的影響。方法選擇92例SAP患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組45例與觀察組47例。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組給予內(nèi)鏡介入治療，觀察組給予內(nèi)鏡介入聯(lián)合腹腔鏡灌洗治療，比較兩組治療后臨床癥狀緩解時間及炎癥因子、血脂、血?dú)庵笜?biāo)的變化。結(jié)果觀察組腹痛、高熱、惡心嘔吐、腹膜刺激征等癥狀緩解時間均明顯短于對照組（P＜0.05）；治療后，觀察組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、三酰甘油（TG）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL-C）水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；動脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）均明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡介入聯(lián)合腹腔鏡灌洗治療SAP，有助于緩解患者臨床癥狀，降低血清炎性因子表達(dá)水平，改善血脂指標(biāo)，增強(qiáng)呼吸功能。

重癥急性胰腺炎；腹腔鏡；灌洗；炎性因子；呼吸功能

重癥急性胰腺炎（SAP）病情進(jìn)展迅速，如得不到及時處理，常合并全身性炎癥反應(yīng)綜合征，部分患者可因多器官功能障礙綜合征死亡［1］。既往常經(jīng)外周靜脈的方式給藥治療SAP，生長抑素和烏司他丁在胰腺局部的有效藥物濃度較低，直接影響治療效果。有研究顯示，早期（48 h內(nèi)）內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）治療SAP能取得較好的效果，而腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流（LPLD）治療能顯著降低SAP患者炎性反應(yīng)［2］。國內(nèi)學(xué)者多從臨床療效、安全性方面研究，本研究采取隨機(jī)對照試驗設(shè)計方法，探討內(nèi)鏡介入聯(lián)合腹腔鏡灌洗對SAP患者炎癥因子、血脂水平及呼吸功能的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2013年2月1日～2015年1月1日本科收治的92例SAP患者為研究對象，男44例，女48例；年齡42～80（59.43±8.16）歲；入院時APACHEⅡ評分8～13（10.57±1.35）分；伴發(fā)熱26例，黃疸17例，呼吸功能衰竭13例，心血管功能不全22例，腎功能不全16例，休克19例。根據(jù)入院時間先后順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組45例與觀察組47例。兩組一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》［3］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有明顯的急性上腹部疼痛癥狀，發(fā)病24 h內(nèi)入院；（3）血/尿淀粉酶水平≥正常值3倍；（4）報請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知患者研究事項，且患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有ERCP治療禁忌證；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；（3）藥物過敏者。

2　結(jié)果

2.1臨床癥狀緩解時間觀察組腹痛、惡心嘔吐、高熱、腹膜刺激征等癥狀緩解時間均明顯短于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2炎癥因子水平治療前，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8含量比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療3 d后，兩組前述指標(biāo)均明顯降低，而觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3血清血脂水平治療前，兩組TC、TG、HDLC、LDL-C水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療3 d后，兩組TC、TG、LDL-C水平均明顯降低，而HDL-C水平均明顯升高（P＜0.05），觀察組的改善幅度均大于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4血?dú)庵笜?biāo)治療前，兩組PaO2、SaO2、PaCO2含量比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療3 d后，兩組血?dú)庵笜?biāo)均明顯改善，而觀察組的改善幅度均大于對照組（P＜0.05），見表4。

表1　兩組臨床癥狀緩解時間比較（d）

表2　兩組治療前后血清炎性因子水平比較（μg/L）

3　討論

膽源性SAP是臨床常見的急腹癥，病死率高達(dá)20%［4］。在內(nèi)鏡下ERCP置管引流能解決永久性梗阻，尤其是對膽囊體積增大的患者有顯著性作用，且早期（發(fā)病48 h內(nèi)）行ERCP治療療效及安全性更高［5］。SAP期間釋放大量的炎癥因子及胰液、胰酶進(jìn)入腹腔，在腹腔鏡下抽吸灌注，能快速緩解SAP患者的臨床癥狀和體征。本研究結(jié)果也證實了這一觀點(diǎn)。

炎癥因子在SAP的發(fā)生、發(fā)展過程中起著非常關(guān)鍵的作用，SAP患者晚期死因與感染引起的局部與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)［6］。TNF-α是導(dǎo)致SAP發(fā)病的始動因子，可誘導(dǎo)IL-6、IL-8表達(dá)，使體內(nèi)炎性遞質(zhì)大量釋放入血。IL-6能促進(jìn)中性粒細(xì)胞、粘附因子等釋放，加速胰腺細(xì)胞凋亡。IL-8為多核型白細(xì)胞激活劑和趨化因子，在SAP患者體內(nèi)呈高水平表達(dá)，能夠調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞引起組織炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷與器官功能障礙。SAP常伴有大量胰性腹水，產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素，胰酶激活后會誘發(fā)化學(xué)性灼傷，增加血管的通透性，直接造成組織損害；腹腔中血管活性物質(zhì)以及胰源性毒素還可誘發(fā)細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致一系列病理性損害。內(nèi)鏡介入能解除膽道梗阻，腹腔鏡灌洗能有效引流、排出腹腔中內(nèi)毒素，降低炎癥因子水平，減輕炎性反應(yīng)對靶器官的再次損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，治療3 d后，觀察組TNF-α等炎性因子水平均顯著低于對照組，提示內(nèi)鏡介入聯(lián)合腹腔鏡灌洗能降低SAP患者炎癥狀態(tài)。生長抑素和烏司他丁是治療SAP的常用藥物，生長抑素是一種多肽類激素，可減少胰液和胰酶分泌，防止胰腺對自身的消化作用。烏司他丁為一種廣譜蛋白酶抑制劑，能明顯抑制SAP患者血液中的大量水解酶，保護(hù)靶器官免受傷害［7］。外周靜脈給藥時，生長抑素和烏司他丁在胰腺局部的有效藥物濃度較低，直接影響治療效果。內(nèi)鏡介入能有效緩解膽管微結(jié)石和Oddi括約肌功能障礙，而腹腔鏡灌洗是一種全新的SAP治療手段，能夠達(dá)到開放手術(shù)全面探查及充分灌洗引流的目的［8］。通過內(nèi)徑介入和腹腔鏡灌洗，使藥物直達(dá)患處，發(fā)揮最大治療效果，這可以從兩組血脂水平比較中得到證實。

SAP主要病理改變特征為廣泛性肺充血水腫與肺泡內(nèi)透明膜的形成，早期表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，并伴有嚴(yán)重憋氣、呼吸窘迫等癥狀，PaO2、SaO2、PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)異常下降［9］。腹腔鏡灌洗可有效清除滲液及胰周圍壞死組織，改善腹水壓迫引起的呼吸困難；還可減少炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，減輕呼吸道炎性刺激，從而改善及預(yù)防呼吸功能衰竭的發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)鏡介入聯(lián)合腹腔鏡灌洗治療SAP有助于緩解患者臨床癥狀，降低血清炎性因子表達(dá)水平，改善血脂指標(biāo)，增強(qiáng)呼吸功能。

表3　兩組治療前后血脂指標(biāo)比較（mmol/L）

表4　兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

［1］王健，杜波，胡兵，等．內(nèi)鏡介入治療急性膽源性胰腺炎的臨床研究［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，9（17）:970．

［2］陳雪華，夏黎明，劉書田，等.CT灌注成像對急性胰腺炎患者腎臟血流動力學(xué)的研究［J］.中國CT和MRI雜志，2013，11（5）：61-64

［3］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.現(xiàn)代消化與介入診療，2007，12（3）：206-208.

［4］Hendlin K，Sarkissian C，Duffey B，et al．Systematic evaluation of a novel foot-pump ureteroscopic irrigation system［J］．J Endourol，2012，26（2）:126-129．

［5］Broeders JA，Draaisma WA，Bredenoord AJ，et al．Impact of symptomreflux association analysis on long-term outcome after Nissen fundoplication［J］．Br J Surg，2011，98（2）:247-254．

［6］潘華山，匡楚龍，魏娟，等.急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評估［J］.MR嚴(yán)重指數(shù)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性研究［J］.中國CT和MRI雜志，2010，10（4）:59-62

［7］何小建，張志堅，李達(dá)周，等.生長抑素和硝酸甘油預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的療效觀察［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（4）：206-209.

［8］蘭明銀，周猛，管志遠(yuǎn)，等．經(jīng)腹腔鏡灌洗引流治療重癥急性胰腺炎療效分析［J］．腹部外科，2010，23（1）:18-20．

［9］Leerhoy B，Nordholm-Carstensen A，Novovic S，et al.Diclofenac is associated withareducedincidenceofpost-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis:results from a Danish cohort study［J］.Pancreas，2014，43（8）:1286-1290.

Impacts of endoscopic interventional treatment in combination with laparoscopic lavage on biochemical indicators of SAP patients

Xi Shuqiang，Li MaohengDepartment of Surgery，Handan Hospital Area，Jizhong Energy Fengfeng Group Hospital，Handan，Hebei，056001，China

ObjectiveTo explore the impacts of endoscopic interventional treatment in combination with laparoscopic lavage on the inflammatory factor，lipid level and respiratory function of severe acute pancreatitis（SAP）patients.MethodsA total of 92 SAP patients were selected and randomly divided into a control group（n=45）and an observation group（n=47）.On the basis of conventional treatment，the control group was provided with endoscopic interventional treatment and the observation group with endoscopic interventional treatment in combination with laparoscopic lavage；and then，the changes in remission duration for clinical symptoms，inflammatory factor，and lipid and blood gas indicators in the two groups were compared.ResultsThe remission durations for such symptoms as abdominal pain，fever，nausea and vomiting and peritoneal irritation in the observation group were much shorter than those in the control group（P＜0.05）.After the treatment，the levels of serum tumor necrosis factor alpha（TNF-α），Interleukin-6（IL-6），Interleukin-8（IL-8），triglyceride（TG），low density lipoprotein-cholesterin（LDL-C）and high density lipoprotein-cholesterol（HDL-C）in the observation group were much lower than those in the control group（P＜0.05）.However，the arterial partial pressure of oxygen（PaO2），blood oxygen saturation（SaO2）and arterial carbon dioxide partial pressure（PaCO2）in the observation group were significantly higher than those inthe control group（P＜0.05）.ConclusionThe endoscopic interventional treatment in combination with laparoscopic avage in treatment of SAP helps to relieve the clinical symptoms of patients，lower the expression level of inflammatory factor in serum and improve lipid index and respiratory function.

SAP；laparoscope；lavage；inflammatory factor；respiratory function

R 657.51

A

1004-0188（2016）08-0893-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.024

056001河北邯鄲，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲院區(qū)外科

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療兩組均給予禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、質(zhì)子泵抑制劑、解痙、抗感染治療，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)維持酸堿平衡，并動態(tài)監(jiān)測患者生命體征。

1.3.2對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采取內(nèi)鏡介入治療。首先內(nèi)鏡下行ERCP，明確膽總管梗阻的位置、病變性質(zhì)及其嚴(yán)重程度，相應(yīng)地行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）。在患者生命體征穩(wěn)定的前提下，結(jié)石較小者直接行網(wǎng)籃取石，結(jié)石較大者行機(jī)械碎石網(wǎng)籃碎石。在數(shù)字減影血管造影機(jī)直視下，行股動脈穿刺，經(jīng)腹腔干動脈置入導(dǎo)管固定。取生長抑素6 mg+ 0.9%氯化鈉50 ml，經(jīng)動脈導(dǎo)管微泵注入，泵入速度2 ml/h。

1.3.3觀察組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上，加用腹腔鏡灌洗治療：常規(guī)置入腹腔鏡，攝像頭直視下吸除、沖洗腹腔中積液，暴露胰腺，明確胰腺壞死的程度及范圍。鏡下電刀縱行切開胰腺被膜，在網(wǎng)膜囊中置入F14-16號雙腔中心靜脈導(dǎo)管2根，置入深度12～20 cm，外接引流管。配置灌洗液：烏司他丁30萬U+0.9%氯化鈉500 ml。通過雙腔中心靜脈導(dǎo)管緩慢注入灌洗液，保留1.5～2 h后開放引流管排出。開始每4 h灌洗1次，2～3 d后每6 h灌洗1次。根據(jù)需要可在肝下和盆腔各置入引流管1根，妥善固定，保持引流通暢。

1.4觀察指標(biāo)觀察記錄患者臨床癥狀緩解時間，包括腹痛、高熱、惡心嘔吐、腹膜刺激征等；分別在治療前和治療3 d后，采集患者空腹靜脈血4 ml，采用日立全自動生化分析儀7600型檢測兩組炎癥因子、血脂水平和血?dú)庵笜?biāo)。采用酶聯(lián)免疫法檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，試劑均購自深圳晶美生物工作有限公司；血脂指標(biāo)包括血清膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇HDL-C），血?dú)庵笜?biāo)包括動脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用x±s表示，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較分別采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

（2016-02-16）