崔 蕾，徐海軍

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

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鹽酸羥考酮與芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查的麻醉效果比較

崔 蕾，徐海軍

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

目的 探討鹽酸羥考酮與芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查的麻醉效果及對患者血流動力學(xué)和認(rèn)知功能的影響。方法 將行無痛胃鏡檢查的200例門診患者隨機(jī)分為觀察組(n=100)和對照組(n=100)。觀察組采用0.1 mg/kg羥考酮復(fù)合2.0 mg/kg丙泊酚靜脈注射麻醉，對照組采用1 μg/kg芬太尼復(fù)合2.0 mg/kg丙泊酚靜脈注射麻醉。記錄2組麻醉前(t0)、麻醉后(t1)、入鏡時(t2)、入鏡3 min(t3)、退鏡時(t4)心率(HR)、血氧飽和度[Sp(O2)]、收縮動脈壓(SBP)、舒張動脈壓(DBP)水平及丙泊酚用量、檢查時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間，采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)對2組患者術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評估，比較2組患者低血壓、心動過緩、呼吸抑制、體動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 2組t1、t2、t3時HR、SBP、DBP較t0時均顯著下降(P均<0.05)，而t4時HR、SBP、DBP與t0時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；對照組t1、t2時Sp(O2)水平較t0時均顯著下降(P<0.05)，觀察組t1、t2時Sp(O2)水平較對照組均顯著升高(P<0.05)，但2組t3、t4時Sp(O2)水平與t0時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組檢查時間、丙泊酚用量、MMSE評分及低血壓、心動過緩、體動發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間及呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率較對照組均顯著降低(P均<0.05)。結(jié)論 與芬太尼相比，羥考酮復(fù)合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查麻醉效果確切，鎮(zhèn)靜深度合理，不良反應(yīng)少，可有效維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，且不影響患者術(shù)后認(rèn)知功能障，值得臨床推廣應(yīng)用。

無痛胃鏡；羥考酮；芬太尼；丙泊酚；血流動力學(xué)；認(rèn)知功能

胃鏡檢查能清晰地觀察食管、胃及十二指腸球部、降部的黏膜層，且可行活體病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，因其可靠性和安全性高，已成為上消化道系統(tǒng)疾病的重要診斷方法。傳統(tǒng)胃鏡檢查容易引起患者疼痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，部分患者存在恐懼、緊張心理[1]。無痛胃鏡檢查在麻醉監(jiān)護(hù)下，通過使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物讓患者處于淺睡眠狀態(tài)，使患者能很好地耐受及配合檢查，提高檢查效率及質(zhì)量，同時保證術(shù)畢能迅速蘇醒，因此備受患者及鏡檢醫(yī)生的青睞[2]。丙泊酚是目前無痛胃鏡檢查中最常用的麻醉藥物，具有起效快、作用時間短、無蓄積、麻醉深度易于控制等優(yōu)點(diǎn)，但其鎮(zhèn)痛作用較弱，術(shù)中嗆咳、體動發(fā)生率高，往往需通過增加丙泊酚用量來彌補(bǔ)，但大劑量使用丙泊酚會對患者呼吸循環(huán)產(chǎn)生一定的抑制作用，影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此需與阿片類藥物合用[3]。鹽酸羥考酮是從生物堿蒂巴因中提取的半合成阿片受體激動劑，為阿片μ和κ受體雙重激動藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、呼吸抑制、鎮(zhèn)咳等作用，因而被廣泛用于術(shù)后急性疼痛、癌痛和內(nèi)臟痛等[4]，但目前國內(nèi)關(guān)于羥考酮用于無痛胃鏡檢查的報道甚少。本研究通過觀察比較羥考酮與芬太尼復(fù)合丙泊酚在無痛胃鏡檢查中的麻醉效果，以期為門診無痛胃鏡檢查提供一種快速、安全、舒適的麻醉方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年4月—2016年4月在我院行無痛胃鏡檢查的門診患者200例，胃鏡檢查前均確認(rèn)無麻醉及檢查禁忌證，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均無嚴(yán)重心、腦血管疾病史，無明顯肝腎功能異常，無阿片類藥物過敏史及長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物史，無神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病史。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組100例，男65例，女35例；年齡(51.6±12.1)歲；體質(zhì)量(61.5±11.2)kg；ASA分級Ⅰ級86例，Ⅱ級14例。對照組100例，男60例，女40例；年齡(48.9±12.8)歲；體質(zhì)量(61.6±11.0)kg；ASA分級Ⅰ級80例，Ⅱ級20例。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患者及家屬的知情同意。2組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者于檢查前禁食10 h，禁飲6 h，入室后開放外周靜脈，常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度[Sp(O2)]、收縮動脈壓(SBP)、舒張動脈壓(DBP)。患者采取左側(cè)臥位，予以持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧(氧流量2～3 L/min)，頭稍向后仰，兩腿屈曲。觀察組先給予羥考酮(英國Hamol Limited公司，批號：AY923)0.1 mg/kg靜脈注射，30 s后予2.0 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：1411132)緩慢推注；對照組先給予芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113509)1 μg/kg靜脈注射，30 s后予2.0 mg/kg丙泊酚緩慢推注；待患者睫毛反射消失、呼之不應(yīng)后進(jìn)行胃鏡檢查。檢查過程中患者出現(xiàn)嗆咳及明顯體動反應(yīng)時，追加丙泊酚20～40 mg，維持適當(dāng)麻醉深度，保證檢查順利完成。若患者出現(xiàn)呼吸抑制，即Sp(O2)<95%，則抬高下頜保持呼吸道通暢，面罩加壓給氧，必要時呼吸囊輔助通氣。若患者出現(xiàn)心動過緩，即HR<50次/min，則給予阿托品(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020465)0.5 mg靜注；若患者出現(xiàn)低血壓，即SBP<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降幅度大于30%，則給予麻黃堿(河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020326)5～10 mg靜注。所有患者由2名專門從事消化道內(nèi)鏡工作10年以上的消化內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄2組麻醉前(t0)、麻醉后(t1)、入鏡時(t2)、入鏡3 min(t3)、退鏡時(t4)時的HR、Sp(O2)、SBP、DBP；②記錄2組丙泊酚用量、檢查操作時間、蘇醒時間及定向力恢復(fù)時間；③采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)對2組患者檢查前后的記憶、語言、計算、基本功能進(jìn)行評估，MMSE總分為30分，<24分為存在可疑性認(rèn)知功能障礙，>24分為無認(rèn)知功能障礙；④記錄2組檢查過程中低血壓、心動過緩、呼吸抑制、體動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組各時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 2組t1、t2、t3時HR、SBP、DBP均較t0時明顯下降(P均<0.05)，而t4時HR、SBP、DBP與t0時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；對照組t1、t2時Sp(O2)水平較t0時均明顯下降(P均<0.05)，而觀察組t1、t2時Sp(O2)較對照組均明顯升高(P均<0.05)，但2組t3、t4時Sp(O2)與t0時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組各時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組檢查時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、丙泊酚用量及MMSE評分比較 2組檢查時間、丙泊酚用量及MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；與對照組比較，觀察組蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間均顯著減少(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組在檢查過程中低血壓、心動過緩及體動發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組呼吸抑制及惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

胃鏡檢查因其圖像清晰、準(zhǔn)確性高，已被臨床廣泛用于消化道系統(tǒng)疾病檢查及治療。但普通胃鏡檢查對咽喉部刺激較大，常引起患者惡心、嗆咳等不適，許多患者由于過度緊張及恐懼而無法耐受[5]。無痛胃鏡檢查通過使用丙泊酚、芬太尼等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使患者處于淺睡眠狀態(tài)，從而減輕患者的焦慮及恐懼，提高了患者的依從性和耐受性[6]。丙泊酚是目前無痛胃鏡檢查中常用的短效靜脈麻醉藥，其主要通過抑制中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，靜脈給藥后約30 s起效，半衰期2～4 min，具有鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、誘導(dǎo)起效快、蘇醒時間短、惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用不明顯，單獨(dú)使用時不能有效抑制內(nèi)臟的牽拉反射，往往需增大劑量方能滿足胃鏡檢查要求[7]。芬太尼為阿片類受體激動劑，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，且起效快，作用時間短[8]。芬太尼復(fù)合丙泊酚可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，預(yù)先給予小劑量芬太尼可有效抑制內(nèi)臟牽拉反射痛，還能減少丙泊酚的用量，然而丙泊酚、芬太尼均有劑量依賴性的呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)[9]。因此，尋求更好的麻醉方式對提高行無痛胃鏡患者的安全性具有重要意義。

表2 2組檢查時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、丙泊酚用量及MMSE評分比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

鹽酸羥考酮是一類由生物堿蒂巴因提取物合成的阿片類受體激動藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用。羥考酮的鎮(zhèn)痛作用比較特殊，不僅作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前膜上的μ阿片受體，還可激動位于平滑肌上的κ受體而對內(nèi)臟痛發(fā)揮作用[10]。羥考酮的血漿蛋白結(jié)合率為40%～45%，靜脈給藥后2～3 min起效，半衰期為2～3 h。羥考酮在2013年獲準(zhǔn)在中國上市，目前臨床使用時間短，臨床應(yīng)用的經(jīng)驗相對較少。一項多中心陽性對照研究顯示，羥考酮可安全用于各類大中型外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可產(chǎn)生與同劑量嗎啡相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效能[11]。羥考酮與芬太尼的效能劑量比為100∶1，因此本研究羥考酮采用0.1 mg/kg給藥劑量，芬太尼采用1 μg/kg等效劑量。本研究結(jié)果顯示，2組患者在麻醉后、入鏡時、入鏡3 min時心率、收縮壓、舒張壓較麻醉前均明顯下降，而退鏡時心率、收縮壓、舒張壓與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，檢查過程中2組患者心動過緩、低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示與芬太尼相比，羥考酮復(fù)合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查時，對患者心血管功能影響較小，具有穩(wěn)定血流的作用。

呼吸抑制是阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，也是導(dǎo)致患者發(fā)生低氧血癥的主要原因。丙泊酚也有呈劑量依賴性的呼吸抑制作用[12]。本研究結(jié)果顯示，2組丙泊酚使用劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而與對照組比較，觀察組在麻醉后、入鏡時Sp(O2)水平均明顯升高，檢查過程中呼吸抑制發(fā)生率降低，提示與芬太尼相比，羥考酮復(fù)合丙泊酚對患者的呼吸抑制作用更小。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，而術(shù)中體動發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示0.1 mg/kg羥考酮可產(chǎn)生與1 μg/kg芬太尼相當(dāng)?shù)男?，可有效地滿足胃鏡檢查操作，且羥考酮引起的惡心嘔吐發(fā)生率更低。同時，本研究中觀察組蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間明顯短于對照組，且2組SSI評分及MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示與芬太尼相比，羥考酮復(fù)合丙泊酚能有效縮短患者蘇醒時間，且對患者認(rèn)知功能障礙無顯著影響，有助于提高麻醉效果及麻醉安全性。

綜上所述，與芬太尼相比，鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查麻醉效果確切，鎮(zhèn)靜深度合理，可有效維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，降低呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率，且不影響患者術(shù)后認(rèn)知功能，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.32.035

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1008-8849(2016)32-3628-04

2016-05-14