黃飛+陳宗寧+趙淵+茶麗珠+趙谷天+尹浩+張秀瓊+和旭+邱立秋

【摘要】目的 探討球囊漂浮電極導(dǎo)管床旁臨時心臟起搏器在高原地區(qū)醫(yī)院中的應(yīng)用方法及可行性。方法 選擇2011年9月～2016年3月麗江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的在床旁應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管技術(shù)行臨時起搏治療的患者116例為研究對象，在心電監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下，在無X線透視條件下如何將漂浮球囊電極植入右心室心尖部，嚴(yán)密觀察手術(shù)過程并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥，平均操作時間，放置時間，安置一次的平均費(fèi)用。結(jié)果 116例患者均成功植入右心室心尖部。起搏器安置時間約8～30 min，電極留置時間0.5～20天，平均時間約6天，一次臨時起搏器置入費(fèi)用2500元。發(fā)生并發(fā)癥2例，其中氣胸1例，誤傳鎖骨下動脈1例，起搏器安置成功后電極脫位2例，均為喝酒后煩躁患者。無其并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 球囊漂浮電極導(dǎo)管床旁臨時心臟起搏器適合在沒有X線透視、不宜搬動危重患者、高原地區(qū)偏僻醫(yī)院中應(yīng)用，值得大力推廣。

【關(guān)鍵詞】心動過緩；球囊漂浮電極；臨時起搏器；高原地區(qū)

【中圖分類號】R541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.19..03

心動過緩是臨床上最常見的癥狀之一。而各種原因引起的致命性心動過緩是心臟病房中常見的急危重癥，若在短時間內(nèi)得不到及時處理?？晌＜盎颊呱?。特別是心動過緩合并高度房室傳導(dǎo)阻滯時，藥物治療效果不理想，必須緊急給予實(shí)施人工心臟起搏，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及保證重要器官灌注[1]。另外以快速心律失常而導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙出現(xiàn)暈厥的患者也不少見，有些時候抗心律失常藥物不能轉(zhuǎn)律，或有些患者不能使用抗心律失常藥物，比如孕婦，對藥物過敏者。需使用臨時起搏器來進(jìn)行超速抑制而轉(zhuǎn)律。一般的治療方法為在X線透視下行心臟臨時起搏器治療。但好多心肌梗死導(dǎo)致心動過緩的患者不宜搬動，且搬動至放射科導(dǎo)管室耗時過長而貽誤搶救良機(jī)；部分基層醫(yī)院特別像我們高原地區(qū)的基層醫(yī)院基本沒有配備導(dǎo)管室，搬動過程中還需搬運(yùn)監(jiān)護(hù)儀器、搶救藥品等，有可能帶來諸多不便。應(yīng)用球囊漂浮電極導(dǎo)管床旁臨時心臟起搏治療有效克服了上述情況具有操作簡便、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)越來越受到臨床的重視。我們采用漂浮電極導(dǎo)管技術(shù)在心血管病房中床旁臨時心臟起搏救治嚴(yán)重緩慢型心律失常和快速心律失常超速抑制成功轉(zhuǎn)律患者共116例，均獲得成功。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月～2016年3月麗江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的在床旁應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管技術(shù)行臨時起搏治療的患者116例為研究對象。其中男82例，女34例；年齡14～86歲；其中三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）28例（24.14%），病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）27例（23.28%），心肺復(fù)蘇4例（3.45%），超速抑制5例（4.31%），藥酒中毒8例（6.9%），心肌梗死合并AVB43例（37.07%），長QT間期綜合征保護(hù)性起搏1例（0.9%）（長QT間期綜合征時使用大劑量β受體阻滯劑導(dǎo)致心率嚴(yán)重緩慢，植入臨時起搏器保護(hù)性起搏）。116例臨時起搏電極置入途徑均為左或右鎖骨下、頸內(nèi)靜脈。見表1。

1.2 操作方法

1.2.1 儀器設(shè)備

所用儀器為Medtronic 6F動脈鞘管；5F ST.JUDE MEDICAL頂端球囊漂浮起搏電極導(dǎo)管；臨時起搏器脈沖發(fā)生器為Medtronic 5 318臨時心臟起搏器，床旁心電監(jiān)護(hù)、除顫儀及心電圖機(jī)。

1.2.2 起搏方法

床旁于術(shù)者對側(cè)可視處連接好心電監(jiān)護(hù)儀調(diào)整至干擾最少、振幅最高導(dǎo)聯(lián)，常規(guī)選擇Ⅱ?qū)?lián)。備好必要的搶救藥品。必要時可配好異丙腎上腺素2～500 mL生理鹽水中開通靜脈通路備用。患者去枕平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，必要時可在雙肩胛中間墊一5～10 cm厚棉墊，常規(guī)消毒鋪巾并予以利多卡因于鎖骨中線外1/3交點(diǎn)處進(jìn)針逐層局部麻醉，采用Seldinger法穿刺鎖骨下靜脈，穿刺成功后置入動脈鞘。建議首選右側(cè)鎖骨下靜脈為置入途徑（多數(shù)臨時起搏器患者后期需安置永久起搏器，而永久起搏器多埋藏在左側(cè)胸壁，留下左鎖骨下靜脈為植入永久起搏器電極導(dǎo)線準(zhǔn)備）。右鎖骨下穿刺困難或畸形者該穿左鎖骨下或頸內(nèi)靜脈為入路。 用注射器連接球囊漂浮電極導(dǎo)管尾端的充氣接口，向球囊注射空氣約1.0 mL，驗(yàn)證球囊是否完好有無漏氣等，然后回抽等量氣體，使球囊回復(fù)至為充氣狀態(tài)。球囊漂浮電極的尾端正負(fù)極連接脈沖發(fā)生器的正負(fù)極，起搏頻率調(diào)至超患者目前心率的10～20次，最低頻率不低于60次/min，起搏閾值設(shè)置為5 mv，感知靈敏度2 mA，起搏方式為VVI（非生理性起搏）?！皫щ姞顟B(tài)下”沿著動脈鞘送入5 F漂浮電極導(dǎo)管，根據(jù)患者身高決定置入電極深度，估計電極前端已進(jìn)入上腔靜脈或長于鞘約3～4 cm，向漂浮電極球囊內(nèi)充氣約1.0～1.5 mL，在觀察心電監(jiān)護(hù)情況下勻速推送電極遇到阻力或患者膈肌刺激性跳動需及時停止退回后再推送，電極到達(dá)右心室時，一般可以看到室性期前收縮、短陣室性心動過速或起搏波；此時應(yīng)立即放氣，繼續(xù)向前推送1～2 cm電極，植入總長度大約在30～35 cm。心電監(jiān)護(hù)或心電圖提示起搏心電圖（Ⅱ?qū)?lián)QRS波主波向下，則在右心室心尖部；若Ⅱ?qū)?lián)QRS波主波向上，則在可能在右心室流出道，此時需退回再送3～5 cm直至出現(xiàn)穩(wěn)定心室起搏圖形）。囑患者用力深呼吸或大聲咳嗽，心電圖應(yīng)無明顯變化。最后確認(rèn)起搏、感知功能良好后固定電極與鞘管，無菌紗布覆蓋后彈力繃帶固定，定期更換敷料、紗布。一般放置時間不超過14天[2]在植入起搏器過程中要密切觀察心電監(jiān)護(hù)，同時仔細(xì)觀察有無血?dú)庑?、動靜脈瘺等血管穿刺并發(fā)癥。安裝好后密切觀察心電監(jiān)護(hù)是否有電極脫位、或電極所致心律失常情況。若評估需更換永久起搏器者，需盡快行永久起搏器安置術(shù)。

2 結(jié) 果

116例均全部成功起搏，其中有5例因血管畸形該穿對側(cè)鎖骨下靜脈后成功起搏。發(fā)生并發(fā)癥2例，其中：氣胸1例（0.9%），后經(jīng)胸外科放置胸腔閉式引流管3日后恢復(fù)；誤穿鎖骨下動脈：1例（0.9%）。起搏電極脫位2例，2例均為藥酒中毒顯著心動過緩、交界性異搏患者，酒醉煩躁所致。所有穿刺者在術(shù)者嚴(yán)格無菌操作下未發(fā)生穿刺部位感染或經(jīng)臨時起搏導(dǎo)管誘發(fā)的心內(nèi)膜炎，無嚴(yán)重心律失常、心臟穿孔、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。臨時起搏電極安置過程約8～30 min，起搏器電極留置時間0.5～20天，平均時間6天，一次漂浮電極臨時起搏器安置費(fèi)用為2500元，臨時起搏器每小時使用費(fèi)用為5元。見表2。

3 討 論

隨著社會的進(jìn)步，人民對生活品質(zhì)的提高，大多數(shù)患者已經(jīng)接受了起搏器的治療，而絕大多數(shù)時候均需臨時起搏器的前期治療，特別是我們高原地區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后，流動人口大，交通不便，由于各種原因永久起搏器型號準(zhǔn)備不全，好多時候需使用臨時起搏器過渡治療，后期再根換永久起搏器。另外隨著心臟重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，越來越多的患者需要臨時心臟起搏器治療，傳統(tǒng)的硬電極，必須在X線透視下才能植入，對于一些危重、生命征不穩(wěn)定、不宜搬動患者、無導(dǎo)管室的高原偏僻地區(qū)基層醫(yī)院無法滿足硬性臨時起搏器電極的使用，嚴(yán)重影響了對危重患者的搶救機(jī)會。故球囊漂浮電極應(yīng)運(yùn)而生1973年Schnitzler首先報道使用氣囊漂浮電極導(dǎo)管在床旁行臨時起搏器起搏，20世紀(jì)80年代Roberto等應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管行心臟起搏獲得成功，因具有快速、方便、床邊即可進(jìn)行安裝、不用接受射線、操作時間短、脫位率低、嚴(yán)重心律失常發(fā)生率低等特點(diǎn)此項(xiàng)技術(shù)立即在國內(nèi)外迅速得到推廣應(yīng)用，現(xiàn)已成為醫(yī)院在搶救過程中必不可少的醫(yī)療技術(shù)之一。臨時心臟起搏器是治療緩慢型心律失常的有效而迅速搶救措施。臨床上的臨時心臟起搏適應(yīng)癥有：完全性房室傳導(dǎo)阻滯影響血流動力學(xué)類患者；嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生阿-斯綜合征；藥物治療效果不佳患者；由藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等引起的癥狀性Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、竇性停搏等患者。臨時心臟起搏器可迅速改善患者惡化的血流動力學(xué)狀態(tài)，為積極治療原發(fā)病贏得時間。緊急安裝臨時起搏器是對有明顯血流動力學(xué)障礙患者的一種有效保護(hù)另外在好多合并有心臟疾病的外科手術(shù)患者也建議在術(shù)前安置臨時心臟起搏器防止在手術(shù)過程中發(fā)生嚴(yán)重心動過緩、心臟驟停的風(fēng)險[2]。

球囊漂浮電極導(dǎo)管床旁臨時心臟起搏器安置時筆者所在醫(yī)院通常選擇右鎖骨下靜脈靜脈或頸內(nèi)靜脈為主要途徑，據(jù)相關(guān)報道右頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)血?dú)庑?、栓塞等機(jī)會小，且右頸內(nèi)靜脈距上腔靜脈口距離短而直，起搏器植入成功率高，故英國心臟病學(xué)會議建議初學(xué)者首選右頸內(nèi)靜脈途徑另外絕大多數(shù)病人臨時起搏器只是過渡治療后期需更換為永久起搏器，我科常規(guī)永久起搏器囊袋為左側(cè)胸部（考慮后期患者若發(fā)生室顫等情況需電擊除顫），若臨時起搏安置在左邊對永久起搏器植入手術(shù)帶來不便，特別是嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯患者需臨時起搏器植入為永久起搏器的成功植入保駕護(hù)航，若此時臨時起搏器選擇左鎖骨下靜脈會為患者帶來二次穿刺與安置，浪費(fèi)大量時間、精力、增加患者費(fèi)用、風(fēng)險。我們體會是：根據(jù)患者具體情況，穿刺時若患者體型肥胖需適當(dāng)遠(yuǎn)離鎖骨，采取肩部墊枕的仰臥位，頭偏向?qū)?cè)；若患者體型消瘦、合并肺氣腫患者應(yīng)盡量靠近鎖骨穿刺。穿刺時穿刺針通過鎖骨后應(yīng)指向胸骨上凹平行進(jìn)針，始終保持穿刺針負(fù)壓，建議不要垂直進(jìn)針否則發(fā)生血?dú)庑貦C(jī)率極大。見到回血后需判斷回血顏色、壓力，確認(rèn)靜脈后方能送入導(dǎo)絲鞘管，切記盲目植入鞘管。判斷是否穿刺靜脈成功筆者經(jīng)驗(yàn)為：第一步，穿刺成功血管后先放開穿刺注射器尾端看是否在回血壓力下往后推推送桿，若推送桿往后移動建議密切注意是否為動脈；第二步，初步判斷穿刺血管為靜脈后植入導(dǎo)絲看導(dǎo)絲周圍是否迅速有血腫發(fā)生，若迅速發(fā)生血腫可能為動脈，建議拔出導(dǎo)絲按壓局部后，調(diào)整進(jìn)針方向重新穿刺或更換部位穿刺；第三步，前兩部均判斷為靜脈，那靜脈機(jī)率極大，此時可植入鞘管，回抽見血后接入輸液器若液體可以正常滴入，那靜脈穿刺成功可以確認(rèn)。在推送導(dǎo)絲過程中需輕柔需勻速推送遇到阻力需及時停止，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲或退出塑形后再推送不可暴力推送導(dǎo)絲，防止靜脈撕裂，邊推送導(dǎo)絲若患者神志清楚需詢問是否有耳鳴等情況，若判斷所穿刺血管畸形，需及時更換穿刺點(diǎn)[3]。臨時起搏器導(dǎo)線在送入血管前建議先于患者體表初測電極導(dǎo)管送入所需長度，當(dāng)送入到預(yù)測長度后再開啟起搏器，過早開啟起搏器可能在電極導(dǎo)線漂浮或推送過程中，靜脈周圍肌肉受到脈沖刺激產(chǎn)生收縮而抽搐[4]。在推送起搏器電極過程中也需勻速、遇到阻力停止、旋轉(zhuǎn)重送等操作要點(diǎn)。旋轉(zhuǎn)時不可持續(xù)向同一方向過渡旋轉(zhuǎn)避免電極打結(jié)纏繞。有條件的醫(yī)院可在心臟超聲引導(dǎo)下推送起搏器電極，可更快提高操作速度、縮短時間，避免操作的盲目性，減少并發(fā)癥[5]。起搏器電極植入深度我們的經(jīng)驗(yàn)是30～35 cm，一般電極應(yīng)在右心室心尖部，結(jié)合心電圖判斷不難。此時囑咐患者咳嗽、用力呼吸均能有效起搏，說明床旁漂浮電極臨時起搏器植入成功。整個過程需嚴(yán)格無菌操作原則，我科116例臨時起搏器植入患者未發(fā)生感染情況。

綜上所述，在無x線條件下采用球囊漂浮電極導(dǎo)管床旁臨時心臟起搏器起搏，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、不需搬運(yùn)患者、操作方便、起效迅速、成功率高、并發(fā)癥少、設(shè)備簡單、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，高原偏僻地區(qū)基層醫(yī)院也能輕松應(yīng)用，值得臨床大力推廣和應(yīng)用。

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