田思維 喻 磊

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※為通訊作者

快速康復(fù)外科理念在舌癌圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用觀察

田思維 喻 磊※

目的 觀察快速康復(fù)外科理念在舌癌圍手術(shù)期護(hù)理中運用的效果。方法 選取舌癌行皮瓣移植患者，分為對照組和干預(yù)組各30例，對照組采取常規(guī)護(hù)理模式并在出院前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；干預(yù)組運用快速康復(fù)外科理念和方法實施心理、營養(yǎng)、氣道等方面的干預(yù)，并在術(shù)后第3天起進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。兩組分別于術(shù)后2周和2月進(jìn)行評價。結(jié)果 干預(yù)組在體重、滿意度、吞咽和語音方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 舌癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中運用快速康復(fù)外科理念可明顯減少并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)。

快速康復(fù) 舌癌 圍手術(shù)期 護(hù)理

舌癌是目前口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，約占31.6%[1]。手術(shù)切除并采用游離皮瓣或鄰位瓣等修復(fù)軟組織缺損仍然是最主要的治療方法。該手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，且術(shù)后在頭頸及肩臂運動、吞咽、語言等功能上存在一定的障礙。在心理、身體和經(jīng)濟(jì)上對患者及家屬都會造成很大的影響。近年來，快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)理念已在許多國家廣泛推廣，患者住院時間明顯縮短，顯著提高了患者術(shù)后康復(fù)速度。本研究中，根據(jù)該疾病特點，我們將快速康復(fù)外科理念和圍手術(shù)期全程一體化干預(yù)應(yīng)用到皮瓣移植患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

選取2014年6月至2015年12月在我科治療的舌癌患者60例作為研究對象，其中男性40例，女性20例，平均年齡為54.5歲，分為兩組，對照組和干預(yù)組每組30人。兩組病例均行半側(cè)舌癌病灶擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+股前外側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)?；颊呷虢M前均取得本人及家屬的同意。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡大于65歲；有頸椎、心腦血管疾病病史；有嚴(yán)重器官功能障礙；患者及家屬不同意參與研究。兩組性別、年齡、臨床診斷、術(shù)前隨訪、患者美國麻醉師協(xié)會(ASA)評級、體重指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.方法

2.1 對照組 采取皮瓣移植患者常規(guī)護(hù)理模式，包括術(shù)前宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、營養(yǎng)支持、出院指導(dǎo)等，確?；颊咴诔鲈呵罢莆胀萄?、患肢運動、舌運動、語音等康復(fù)訓(xùn)練的目的和方法。

2.2 干預(yù)組 在?？苾?nèi)分別組建心理干預(yù)組、營養(yǎng)監(jiān)測組、氣道管理組和康復(fù)訓(xùn)練組。每組根據(jù)患者情況制定快速康復(fù)外科計劃，依據(jù)計劃安排活動進(jìn)度。

2.2.1 皮瓣移植患者及家屬的心理壓力大，顧慮多。具備心理咨詢師資格的護(hù)理人員發(fā)揮優(yōu)勢，制定術(shù)前和術(shù)后皮瓣患者心理調(diào)查表。根據(jù)收集的心理問題有針對性地進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)，同時還單獨對家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)。出院前再次進(jìn)行問卷調(diào)查，進(jìn)行分析總結(jié)，為改進(jìn)和指導(dǎo)今后的工作提供方向。

2.2.2 營養(yǎng)監(jiān)測組的成員都具備營養(yǎng)師和健康管理師資質(zhì)。術(shù)前對皮瓣移植患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，術(shù)后患者即開始鼻飼飲食。小組成員每3天進(jìn)行一次營養(yǎng)監(jiān)測并實施干預(yù)。從每日所需熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、微量元素等方面進(jìn)行調(diào)配，將能全素等腸內(nèi)營養(yǎng)液和自制勻漿搭配注入，既滿足患者需求，又保證營養(yǎng)供給，同時還在一定程度上節(jié)約了營養(yǎng)費用。

2.2.3 氣道管理組成員曾在麻醉科、急診科、手術(shù)室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，具有豐富的急救知識和技能。皮瓣移植術(shù)后多為氣管切開或氣管插管，小組成員在氣道濕化和吸痰技巧上進(jìn)行探索，采用生理鹽水+沐舒坦以2ml/h氣道內(nèi)微量泵入并實行按需吸痰。既減輕了患者痛苦，又保證了氣道通暢和護(hù)理安全。

2.2.4 皮瓣移植患者行病灶擴(kuò)大切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，在不同程度上存在患側(cè)肢體運動、舌運動、吞咽、咀嚼、語音等功能障礙?？祻?fù)訓(xùn)練組成員從鼓勵皮瓣患者早期開始康復(fù)訓(xùn)練著手，積極探索科學(xué)規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練模式，最大程度地恢復(fù)患者的功能和生活質(zhì)量。①術(shù)后3天：指導(dǎo)進(jìn)行患側(cè)手握拳或捏彈力球訓(xùn)練，每次5～10分鐘，一天2次。其目的是減輕腫脹和炎癥反應(yīng)，防止頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后肩頸攣縮和粘連。②術(shù)后5天：進(jìn)行被動曲肘舉高訓(xùn)練，每次20～30個，一天2次。同時開始空口吞咽動作練習(xí)，每次5分鐘，一天3～5次。③術(shù)后7天：進(jìn)行吞水練習(xí)，抬高床頭30～40度，用小湯匙從健側(cè)喂少量溫水，逐次增加飲水量，直至30ml水能一次咽下。患側(cè)下肢由在床上的勾繃腳、伸曲腿訓(xùn)練逐漸過渡到拐杖行走、負(fù)重行走。④術(shù)后12天：運動功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行伸舌、縮舌、頂舌、翹舌、卷舌、舌旋轉(zhuǎn)及舌體按摩等訓(xùn)練，每次10～15分鐘，一天3～5次，以增加舌體活動度和靈活度；進(jìn)行咀嚼功能訓(xùn)練時取坐位，食物從流質(zhì)、半流質(zhì)開始，待逐漸適應(yīng)殘余及皮瓣舌組織活動后，再過渡到咀嚼軟食；同時訓(xùn)練頭頸旋轉(zhuǎn)運動及患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、聳肩、后展；語音功能訓(xùn)練從元音、輔音開始，再由單音節(jié)逐漸過渡到字詞、短句。

2.3 觀測指標(biāo) 詳細(xì)記錄每一位患者耐受流質(zhì)飲食以及半流質(zhì)飲食時間和術(shù)后住院天數(shù)，分別于術(shù)后2周及2月測評患者體重、滿意度、吞咽功能及語音清晰度?；颊叩臐M意度調(diào)查采用該研究小組制定的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，包括了總體服務(wù)、住院環(huán)境、健康宣教、流程便捷、心理護(hù)理及術(shù)后恢復(fù)6個方面，共分為滿意、一般和不滿意3個評價的主觀感覺。每份問卷由護(hù)士長或臨床督導(dǎo)發(fā)放并指導(dǎo)其填寫，當(dāng)場收回。以“滿意”的百分比為最后得分。吞咽功能的評定采用洼田氏飲水試驗[2]進(jìn)行評定。語音清晰度的評價根據(jù)“漢語語音清晰度測試表”，由2位專業(yè)人員對其發(fā)音進(jìn)行判聽,計算清晰度的平均值。語音清晰度=念對字總數(shù)/字表字總數(shù)×100%。

3.結(jié)果

兩組患者中，對照組有1例因術(shù)后氣管切開反應(yīng)強(qiáng)烈，出現(xiàn)頸部皮下氣腫，其余患者均未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后2周及2月的體重，滿意度、吞咽及語音清晰度方面的比較見表1。干預(yù)組在體重、滿意度、吞咽和語音清晰度方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者不同時間點的比較±s)

注：*與術(shù)前比較P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；#與術(shù)后2周比較P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。

4.討論

快速康復(fù)外科是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001年率先提出。它是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。它是一系列措施有效組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果[3～5]。該理念已廣泛應(yīng)用于胸外科、胃腸外科等多種大手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理中。國內(nèi)有報道將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于胃癌手術(shù)，可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，降低住院費用并不增加術(shù)后并發(fā)癥率。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，快速康復(fù)外科理念日益受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的極力推廣。

有研究表明，口腔癌患者因涉及外形和功能雙重改變，極易產(chǎn)生負(fù)面心理和情緒[6]。心理干預(yù)組應(yīng)用FTS理念，結(jié)合焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)在充分調(diào)查的基礎(chǔ)上有針對性、有目的地進(jìn)行心理干預(yù)。如干預(yù)組中有25例患者表明最擔(dān)心的問題是術(shù)后生活質(zhì)量會下降，有23例患者對即將實施的手術(shù)感到焦慮和害怕。從術(shù)后調(diào)查結(jié)果和患者滿意度分析，針對結(jié)果進(jìn)行個體化的干預(yù)和疏導(dǎo)明顯優(yōu)于對照組進(jìn)行籠統(tǒng)格式化的宣教。此外，對家屬單獨進(jìn)行的心理輔導(dǎo)能有效解除疑慮和顧忌，更好地配合護(hù)理工作和家庭照料。

觀察組患者在營養(yǎng)支持上采取患者家屬自備的牛奶、米湯、果汁、雞蛋羹等，隨意性很大，且無法進(jìn)行科學(xué)的計算和監(jiān)測。營養(yǎng)組運用營養(yǎng)學(xué)知識，查閱文獻(xiàn)，術(shù)前就按照患者的身高、體重、從事勞動和營養(yǎng)狀況等指標(biāo)計算出每日所需能量、蛋白質(zhì)和其他微量元素，術(shù)后根據(jù)患者情況選擇合適的營養(yǎng)液，并將配置方法和喂養(yǎng)時間進(jìn)行指導(dǎo)和細(xì)化，倡導(dǎo)科學(xué)規(guī)范喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)供給。從表1所示，干預(yù)組體重下降率明顯低于對照組。

氣道管理組從觀察組病例中注意到患者氣道濕化不到位易導(dǎo)致堵管、 吸痰不注意技巧會加重患者痛苦等問題。小組成員查閱資料，借鑒經(jīng)驗，改變氣管內(nèi)滴藥為微量泵勻速持續(xù)注入濕化液， 同時將“按時吸痰”改為“按需吸痰”， 既保證了濕化、吸痰的效果，又減輕了患者痛苦。

觀察組從術(shù)后3天開始鼓勵指導(dǎo)患者進(jìn)行不同程度的功能訓(xùn)練，并從訓(xùn)練時機(jī)、方法、評價上進(jìn)行循證和探索，從術(shù)后2個月隨訪的結(jié)果上可以看到，在吞咽、語音清晰度方面明顯優(yōu)于對照組。在臨床中我們還觀察到，患者的康復(fù)欲望越強(qiáng)，鍛煉的依從性越高，康復(fù)效果越好。在患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，由對患者病情熟悉的責(zé)任護(hù)士，在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，共同制定訓(xùn)練計劃。在院期間全程指導(dǎo)，出院后追蹤隨訪，保證了訓(xùn)練的連貫性和漸進(jìn)性。此外，家屬的理解和支持也直接影響到訓(xùn)練的實施和效果。

1 張志愿，俞光巖.口腔科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:163.

2 大西幸子，孫啟良.攝食-吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)[M].北京:中國醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社,2000:49.

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4 Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

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The rapid rehabilitation surgery concept applied in tongue cancer perioperative nursing effect

(TIAN Siwei, YU Lei.

Tongji hospital affiliated to Tongji medical college of Huazhong university of science and Technology, Wuhan 430030, China.)

Objectives To observe the rapid rehabilitation surgery concept applied in tongue cancer perioperative nursing effect.Methods Selection of tongue cancer flap transplantation patients were divided into control group and intervention group 30 cases，control group take routine nursing mode and in front of the hospital rehabilitation training guidance; Intervention group using rapid rehabilitation surgery concept and method of implementation of psychological，nutrition，airway intervention，and 3 days of the early rehabilitation training after surgery.The two groups were evaluated at week and 2 week after surgery.Results Intervention group in terms of weight，degree of satisfaction，swallowing and speech was better than control group，the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions Perioperative nursing of patients with tongue cancer using rapid rehabilitation surgery concept can obviously reduce the complications and promote the functional recovery.

rapid rehabilitation tongue cancer, perioperative, nursing

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心 430030

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.060

2016-8-2