呂和平，倪海真，黃景勇，虞冠鋒

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325015）

血管腔內治療動脈損傷8例分析

呂和平，倪海真，黃景勇，虞冠鋒

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325015）

目的：探討動脈損傷的腔內治療方式。方法：回顧性分析溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院自2012年9月至2015年12月間治療的8例動脈損傷患者的臨床資料。結果：8例患者共8處動脈損傷，致傷原因為碰撞損傷4例，毒品注射損傷1例，醫(yī)源性損傷3例。其中主動脈2例，頸動脈2例，鎖骨下動脈1例，股深動脈1例，采用覆膜支架腔內隔絕術，隨訪4～36個月，支架管腔通暢，無移位及內漏；臀上動脈1例，脛后動脈1例，采用動脈栓塞術，隨訪3～15個月，假性動脈瘤體縮小，瘤內無血流。結論：腔內治療為修復動脈損傷的重要方式，在搶救血管危急重癥方面具有不可替代的作用。

動脈損傷；假性動脈瘤；覆膜支架；栓塞

1 資料和方法

1.1 一般資料 8例動脈損傷腔內治療患者，男6例，女2例，年齡25～78歲，包括主動脈夾層2例，右頸動脈損傷2例，左鎖骨下動脈損傷1例，左臀上動脈假性動脈瘤、左股深動脈假性動脈瘤及右脛后動脈假性動脈瘤各1例。致傷原因為碰撞損傷4例，包括高處墜落傷、車禍傷、摔傷及船錨撞擊各1例；醫(yī)源性損傷3例，包括臨時血透管誤入、穿刺針誤穿及放射性損傷各1例；毒品注射損傷1例。

1.2 診治方法 所有患者循環(huán)穩(wěn)定后均行CT動脈造影，明確受損部位，確定治療方案。2例患者行動脈栓塞術，均采用穿刺部位局部麻醉，右股總動脈穿刺建立血管通路。6例患者行覆膜支架置入術，其中2例主動脈夾層患者支架置入時需控制性降壓，采用全身麻醉，經腹股溝區(qū)切口暴露右股動脈，直視下穿刺建立血管通路；4例患者穿刺部位局麻，除1例左鎖骨下動脈損傷經右總股動脈穿刺入路導絲未能穿越病灶，改用左肱動脈入路，成功建立血管通路，余3例均行右股總動脈穿刺入路。6例行覆膜支架置入術患者中，除1例鎖骨下動脈損傷患者覆膜支架置入后見遠端殘余狹窄，再予裸支架置入， 5例患者使用單個覆膜支架。另2例患者行動脈栓塞術。病變類型與腔內治療方式、腔內器械對應關系見表1。

表1 動脈損傷及腔內治療的對應關系

2 結果

所有患者手術過程均順利，術后均無腦梗死及肢體缺血壞死情況，穿刺處無假性動脈瘤形成。6例行覆膜支架置入術患者，術后造影見動脈內膜撕裂處或破口被完全隔絕，支架內及動脈血流通暢，未見內漏，見圖1。隨訪4～36個月，CT動脈造影復查，無支架移位及內漏，原病變部位血流通暢。2例行動脈栓塞術患者，術后造影見瘤體內無造影劑充盈，隨訪3～15個月，彩色多普勒超聲復查，假性動脈瘤明顯縮小，瘤內未見血流。

圖1 手術過程造影結果

3 討論

血管腔內治療，相較于開放性手術，其優(yōu)點包括：①體表入路小，甚至僅為1處穿刺點，微創(chuàng)美觀；②開放性手術修復動脈損傷通常需解剖動脈近遠段以利阻斷，尤其對于解剖位置深在、創(chuàng)傷血管周圍滲血較多，視野暴露困難，極易誤操作，損傷重要感覺運動神經，腔內治療無需進行動脈周圍結構的解剖，有效避免上述情況的發(fā)生[3]；③針對某些重要臟器供血動脈的開放性手術，需體外循環(huán)或動脈轉流，如胸主動脈、頸動脈，而腔內治療無需上述操作，有效避免循環(huán)代謝紊亂及重要臟器功能受損，縮短手術時間、ICU停留時間及住院總時間[4-5]。

CT動脈造影對于動脈損傷的診斷具有較高的敏感性、特異性，特別表現(xiàn)在假性動脈瘤、動靜脈瘺及動脈狹窄、閉塞的診斷方面。在明確動脈病變的同時，可以顯示相鄰組織臟器損傷，與DSA相比，更為便捷、微創(chuàng)和高效[6]。本研究中，所有外傷患者經補液輸血擴容后循環(huán)穩(wěn)定，經病史詢問及細致查體，疑診動脈損傷，均選擇CT動脈造影，一方面明確疾病性質、動脈損傷部位，另一方面也能指導診療，篩選適合腔內治療的患者、選擇動脈入路、錨定區(qū)域及相匹配的腔內器材尺寸。

根據損傷動脈與主干動脈的成角關系或操作者偏好，可選擇順血流方向或逆血流方向穿刺入路。對于主動脈、頸動脈、股深動脈以股總動脈穿刺入路為宜，而對于鎖骨下動脈則可選擇同側肱動脈。對于某些順向穿刺后，導絲穿越病變困難的病例，于動脈損傷近端預置球囊后，再嘗試逆向穿刺，因為反復嘗試穿越病變，可能加重動脈損傷，加劇出血，一旦出現(xiàn)上述情況，即刻球囊阻斷受損動脈血流。案例中1例鎖骨下動脈損傷的患者，經股總動脈穿刺入路，導絲未能穿越病變，改用肱動脈入路，成功建立血管通路。對于導絲無法穿越病變未能實施腔內治療的損傷動脈，也可采用動脈近端留置球囊，為開放性手術贏得機會，同時有利于術中血流阻斷。

臟器供血動脈損傷，如主動脈、鎖骨下動脈及頸動脈損傷，可采用覆膜支架修復破損恢復血流供應[3-5]，需根據動脈近遠端正常血管直徑選擇合適的覆膜支架尺寸，一般較正常管徑大10%～20%，若近遠端直徑相差較大，可適當使用限制性支架。由于覆膜支架近遠端錨定區(qū)域可能覆蓋重要分支血管，可術中采用煙囪技術或旁路血管重建等恢復分支血管血流供應。對于遠端分支動脈損傷，如脛后動脈、臀上動脈損傷，若其余分支血供代償良好，采用動脈栓塞止血即可[7]。

本組所有動脈損傷案例，經腔內治療均獲得良好效果，隨訪期間未見內漏、假性動脈瘤、感染、嚴重再狹窄等情況發(fā)生，結合目前國內外報道，尚缺乏對長期治療效果的評估[3]，但腔內治療已然成為修復血管損傷的重要方式，在搶救血管危急重癥方面具有不可替代的作用。

[1] 潘樂門, 倪海真, 黃景勇, 等. 急診四肢血管損傷的診療體會[J]. 溫州醫(yī)學院學報, 2013, 43(3): 195-196.

[2] KALISH J. Selective use of edovascular techniques in the management of vascular trauma [J]. Semin Vasc Surg, 2010, 23(4)： 243-248.

[3] NAIDOO N G, NAVSARIA P, BENINGFIELD S J, et al. Stent graft repair of subclavian and axillary vascular injuries： The Groote Schuur experience[J]. S Afr J Surg, 2015, 53(1)： 5-9.

[4] SETH R, OBUCHOWSKI A M, ZOARSKI G H. Endovascular repair of traumatic cervical internal carotid artery injuries： a safe and effective treatment option[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2013, 34(6)： 1219-1226.

[5] REIESENMAN P J, BROOKS J D, FARBER M A. Acute blunt traumatic injury to the descending thoracic aorta[J]. J Vasc Surg, 2012, 56(5)： 1274-1280.

[6] XIA Y B, PAN G M, GENG C J, et al. Application of 64-slice spiral computed tomography angiography in extremity vascular injuries[J]. Genet Mol Res, 2015, 14(1)： 170-179.

[7] SINGH D, FERERO A. Traumatic pseudoaneurysm of the posterior tibial artery treated by endovascular coil embolization[J]. Foot Ankle Spec, 2013, 6(1)： 54-58.

（本文編輯：趙翠翠）

Endovascular treatment of arterial injuries: a clinical analysis of 8 cases

LYU Heping, NI Haizhen, HUANG Jingyong, YU Guanfeng. Department of Vascular Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore endovascular treatment of arterial injuries. Methods: Clinical records of 8 patients with arterial injuries who underwent endovascular treatment between September 2012 and December 2015 at the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were retrospectively analyzed. Results: Eight patients presented with 8 arterial injuries. The causes included impact injuries (n=4), drug injection (n=1), iatrogenic injuries (n=3). Among them, 2 cases of aortic dissection, 2 cases of carotid arterial injury, 1 case of subclavian arterial injury and 1 case of femoral profound artery pseudoaneurysm were treated with stent grafting. During follow up ranged from 4 to 36 months, all stent grafts were patent without any migration or endoleak. One case of superior gluteal artery pseudoaneurysm and 1 case of posterior tibial artery pseudoaneurysm were treated with arterial embolization. During follow up from 3 to 15 months, false aneurysm sac shrank without visible blood flow. Conclusion: Endovascular treatment plays an irreplaceable role in the treatment of arterial injuries.

arterial injury； false aneurysm； stent graft； embolization動脈損傷可引起失血性休克，繼發(fā)多臟器功能衰竭，甚至死亡，同時血管重建時機延誤可導致相應肢體及供血臟器缺血壞死。既往以開放性手術修復為主[1]，存在手術視野暴露困難，創(chuàng)傷大，操作復雜，易損傷伴行重要血管神經，圍手術期死亡率高等缺點。隨著腔內器械的發(fā)展，腔內治療應用于動脈損傷修復，以微創(chuàng)的獨特優(yōu)點受到越來越多的重視[2]。自2012年9月至2015年12月間我院血管外科采用腔內治療方法治療動脈損傷患者共8例，報告如下。

R64

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.10.014

2016-03-08

呂和平（1984-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。