沈美聰

【摘要】 目的：總結(jié)兒童難治性支原體肺炎的臨床特征及治療方法。方法：回顧并分析共193例支原體肺炎患兒的臨床治療資料，開始時給予劑量為20～30 mg/（kg·d）的紅霉素注射，進行連續(xù)7 d的靜脈滴注并觀察是否產(chǎn)生反應(yīng)，按照紅霉素治療有無效果將兩組患兒分為對照組和觀察組，并將兩組患兒的臨床表現(xiàn)等進行對比，尋找難治性支原體肺炎每個相關(guān)獨立因素的臨界數(shù)值。結(jié)果：選擇的193例患兒中有35例進行紅霉素治療無效果（觀察組），另外158例用藥后明顯好轉(zhuǎn)（對照組）。兩組發(fā)熱持續(xù)時間、乳酸脫氫酶及鐵蛋白等比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；純喝朐簳r，對照組中70例（44%）的病癥為單一肺葉的大葉實變，有80例（51%）患兒的表現(xiàn)為單雙側(cè)肺葉內(nèi)云絮狀陰影多發(fā)，有8例（5%）病癥表現(xiàn)為雙側(cè)支氣管發(fā)炎；觀察組中31例（88%）的病癥表現(xiàn)為單一肺葉的大葉實變，其余4例的胸部X線片表現(xiàn)為兩側(cè)支氣管發(fā)炎。大葉發(fā)生實變的比例，對照組和觀察組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒無效后給予甲潑尼龍治療后，僅2例無效果。結(jié)論：支原體肺炎患兒進行紅霉素治療后無效果，并持續(xù)發(fā)生高熱，炎性指標(biāo)在復(fù)查后出現(xiàn)異常，胸部影像學(xué)檢查后表現(xiàn)的病癥加重，超過2/3以上肺葉發(fā)生致密的實變，提示為難治性支原體肺炎，可給予甲潑尼龍的抗炎治療方法。

【關(guān)鍵詞】 支原體； 獲得性肺炎； 幼兒； 紅霉素

中圖分類號 R725.6 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0133-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.075

肺炎支原體已經(jīng)成為6歲以上的幼兒患獲得性肺炎的常見原因之一，近年來醫(yī)院臨床方面發(fā)現(xiàn)很多肺炎患兒，即使在快速用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進行治療的情況下，患兒的病情仍然未見改善，臨床表現(xiàn)仍包括持續(xù)的發(fā)燒不退、兩肺內(nèi)的病況愈發(fā)嚴重，甚至出現(xiàn)某些肺部以外的并發(fā)癥，如果不進行及時的治療，就會很容易留下患兒肺部的不良后遺癥[1-2]。因為這類肺炎支原體肺炎若只進行大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的用藥治療無法阻止患兒病情的惡化，因此稱該病為難治性支原體肺炎，其中國內(nèi)外的很多文獻中提到的重癥性支原體肺炎也在其中[3]。本次研究將通過7 d的紅霉素治療后病情進展無效果的難治性肺炎患者的病癥資料進行總結(jié)性的整理、分析，并總結(jié)通過治療7 d后沒有效果的患兒的臨床表現(xiàn)，為以后難治性支原體肺炎的探索治療提供可靠參照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為筆者所在醫(yī)院2013年9月-2015年9月所收治的193例肺炎支原體肺炎的患兒，選取標(biāo)準為：年齡5～14歲；患兒有咳嗽、發(fā)燒等臨床病征，胸部影像檢查提示為肺炎；排除細菌性肺炎和病毒性肺炎及臨床資料不完全的患兒。結(jié)合有關(guān)的國內(nèi)外文獻，進行正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的應(yīng)用治療，7 d后，若仍持續(xù)高燒不退，臨床表現(xiàn)和胸部的影像檢查情況更加嚴重，X光檢查片或肺部CT檢查出現(xiàn)大范圍、一致均勻且大密度的陰影實變，則診斷為難治性支原體肺炎。所有患兒入院后開始時給予劑量為20～30 mg/（kg·d）的紅霉素注射，進行連續(xù)7 d的靜脈滴注并觀察是否產(chǎn)生反應(yīng)，按照紅霉素治療有無效果將兩組患兒分為對照組和觀察組。

1.2 方法

1.2.1 治療效果觀察 記錄193例支原體肺炎患兒進行紅霉素治療之后機體溫度恢復(fù)至正常水平的時間、總過程；包括無效患兒結(jié)合甲潑尼龍藥物治療后機體溫度恢復(fù)至正常水平的時間、總過程。

1.2.2 各項指標(biāo)檢查 記錄患兒最初入院時的各項指標(biāo)檢查數(shù)值。第一，血液常規(guī)，包括白細胞的數(shù)量、淋巴細胞數(shù)、中性粒細胞的百分比、血紅蛋白值等；第二，C反應(yīng)蛋白值、降鈣素原值；第三，血液生化：白蛋白、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶等；第四，病原學(xué)的檢測：痰液標(biāo)本的涂片以及病原體培養(yǎng)。經(jīng)過紅霉素治療7 d后，仍然發(fā)燒持續(xù)不退、臨床表現(xiàn)和胸部檢查表現(xiàn)惡化的難治性支原體肺炎，復(fù)查以上實驗室的檢查項目。

1.2.3 影像學(xué)檢查 觀測患兒初始入院時雙肺病變的類型及部位；對于進行紅霉素用藥治療7 d后，仍然高熱不退且臨床表現(xiàn)更加嚴重的患兒，給予胸部影像復(fù)查，并觀察肺部的影像是否轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0對本次有研究相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共選取的193例兒童支原體肺炎患者，都進行紅霉素靜脈滴注，有35例進行紅霉素治療無效果（觀察組），另外158例用藥后明顯好轉(zhuǎn)（對照組）。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 實驗室檢查結(jié)果

觀察組入院時的白細胞數(shù)量、中性粒細胞比例、CRP等水平都顯然高于對照組，且兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。所選取的患兒都進行血清病原體和痰液檢查，其中對照組中發(fā)生2例混合感染，包括衣原體和呼吸道細胞病毒；觀察組發(fā)生5例混合感染，包括2例合并肺炎鏈球菌，1例流感嗜血桿菌，1例衣原體及腺病毒。組間混合感染率數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 胸部X線片表現(xiàn)

對照組入院時，有70例為單一肺葉大葉發(fā)生實變，所累積的范圍不超過肺葉的2/3，且都有支氣管充氣陰影；有80例為單雙側(cè)肺葉內(nèi)的多發(fā)性云絮狀陰影；剩余8例表現(xiàn)為雙側(cè)支氣管發(fā)生炎癥。觀察組入院時，有4例的胸部X線片檢查表現(xiàn)為雙側(cè)支氣管發(fā)炎，其余31例為單一肺葉大葉發(fā)生實變表現(xiàn)，所累及的范圍也不超過肺葉的2/3，且都伴有支氣管充氣陰影。兩組入院時肺葉大葉發(fā)生實變的人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

在入院7 d后，觀察組影像學(xué)檢查表現(xiàn)均更加嚴重，發(fā)生實變的密度提高，范圍也發(fā)生擴大，都表現(xiàn)為均勻密度的肺葉實變，累及的范圍擴大到2/3以上，而且有4例的范圍超過了1個肺葉，病變區(qū)域均為發(fā)現(xiàn)支氣管充氣病征，1例CT檢查表現(xiàn)為兩肺實變內(nèi)出現(xiàn)壞死情況，5例伴隨出現(xiàn)胸腔少量積液。

2.4 治療效果和病程

觀察組在經(jīng)確診難治性支原體肺炎后均給予甲潑尼龍治療，連續(xù)給藥3 d后，其中的31例在2～18 h后發(fā)熱減退，2例在48 h后發(fā)熱減退，其余2例患兒經(jīng)治療仍無效果，改變藥物用量并加用丙種球蛋白，進行體溫控制，臨床病征發(fā)生改善。對照組高熱持續(xù)時間大于10 d者有7例，觀察組有35例，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

自從2002年在國內(nèi)第1次出現(xiàn)11例重癥支原體肺炎病例的相關(guān)報道，并且對該病的治療方措施進行探索，之后觀察到類似該病的病例數(shù)量不斷上升，已經(jīng)成為了國內(nèi)支原體肺炎治療的困難[4-5]。日本把難治性支原體肺炎定義為，在進行至少7 d的恰當(dāng)?shù)目股刂委熀螅R床上和影像檢查病征不斷惡化，臨床病征為高燒，影像學(xué)表現(xiàn)為肺葉大葉發(fā)生實變并伴隨胸腔積液，尿β2微球蛋白、乳酸脫氫酶及血清鐵蛋白水平上升，提示可能為細胞因子血癥。由于難治性支原體肺炎患兒的身體存在過強的免疫反應(yīng)，在早期結(jié)合激素用藥，可以更加高效的使機體局部的炎癥因子水平降低，減輕肺組織的損傷及炎癥影響。所以對某些難治性支原體肺炎患兒在常規(guī)的甲潑尼龍治療后無效果時，可以采用增加激素藥物劑量的方法[6-8]。

綜上，支原體肺炎患者在使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d后，仍高燒不退，臨床病征和胸部影像檢查表現(xiàn)更加嚴重的，炎性指標(biāo)在復(fù)查后出現(xiàn)異常，胸部影像學(xué)檢查后表現(xiàn)的病癥加重，超過2/3以上肺葉發(fā)生致密的實變，提示為難治性支原體肺炎，及時使用糖皮質(zhì)激素進性抗炎，控制患兒體溫。對于部分難治性支原體肺炎的患者在進行常規(guī)的甲潑尼龍藥物治療沒有效果時，除去考慮混合感染的情況，可以試增加激素的劑量。

參考文獻

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