雷蔓莉+丁麗琴+殷質樸+朱青娟

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷的原因及防治。方法 回顧性分析該院2014年1月—2016年1月所收治腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷的5例病人臨床資料。具體包括陰道排液時間、例數(shù)及發(fā)生原因等。結果 5例在腹腔鏡全子宮切除術后才出現(xiàn)不同程度陰道排液（漏尿），2例在術后3 d，2例在術后1周，1例在術后10 d。系在舉宮杯的指引下單極電鉤環(huán)形切開陰道穹窿造成熱損傷輸尿管膀胱壁內段所致。結論 腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷主要與手術者的熟練程度、設備條件及手術難度有關。

[關鍵詞] 腹腔鏡；全子宮；輸尿管損傷

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0075-03

[Abstract] Objective To summarize the causes and prevention of laparoscopic total hysterectomy complicated with ureteral injury. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 5 patients with ureteral injury in our hospital from January 2014 to January 2016.The time of vaginal discharge， the number of cases and the reasons of the occurrence of the vaginal discharge were included. Results 5 cases in laparoscopic total hysterectomy after the emergence of different degrees of vaginal discharge （leakage）， 2 cases in the three day after the operation， 2 cases in the postoperative week， 1 cases in ten days after surgery. The uterus lifting cup under the guidance of monopolar hook ring incision vaginal fornix heat damage caused by ureteral. Conclusion Laparoscopic total hysterectomy complicated with ureteral injury is mainly related to the proficiency of operator， equipment condition and operation difficulty. The prevention measures： attentions be paid to the ureteral anatomic location； fully separate the bladder outside the cervical mouth； choose energy equipment such as ultrasonic knife to minimalizing electronic damage； checking the ureteral contorts and peristalsis；when meet pelvic adhesion， preoperative placement of ureteral catheter is necessary.

[Key words] Laparoscopic； Total hysterectomy； Ureteral injury

腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、干擾少、恢復快、痛苦輕等特點，逐漸被廣泛應用于婦科疾病的診治。經(jīng)過多年的實踐積累、器械更新及操作技巧提升，適應癥及范圍不斷更新，腹腔鏡手術的有效性與安全性已與開腹手術不相上下，并已成為婦科盆腔良惡性腫瘤治療的首選術式。由于腹腔鏡手術是集光、電、力等于一體，且雙手不能直接接著操作部位[1]，腹腔鏡全子宮切除是難度最大、操作技術最強的一種術式，如不掌握操作規(guī)程和嫻熟操作技巧或不熟悉能源的原理，就有可能造成并發(fā)癥?，F(xiàn)對該院2014年1月—2016年1月5年間5例腹腔鏡全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5例患者因子宮肌瘤、子宮腺肌病子宮體增大如孕40 d～12周左右大小，月經(jīng)過多膀胱壓迫癥狀、痛經(jīng)，宮頸上皮內瘤樣病變（CINⅠ～ Ⅲ）等是適應癥，志愿行全子宮切除術。年齡40～60歲，平均（50±2.0）歲，術前評估：依據(jù)患者B超、婦檢了解子宮大小、活動度、宮頸液基薄層細胞學（TCT）、HPV檢查。CINⅢ行宮頸錐切排除早期宮頸侵潤。術前各項檢查無手術禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 常規(guī)腹腔鏡設備，舉宮器、舉宮杯及分離鉗。單極電鉤、雙極電凝鉗、PK刀，子宮粉碎器等。

1.2.2 手術方法 采用全身麻醉，改良膀胱截石位，術中行心電及血氧監(jiān)護；常規(guī)穿刺進腹，腹壓設定為13 mmHg；3或4個穿刺孔。術中切割用單極電鉤，斷子宮韌帶用PK刀，止血用雙極電凝。消毒鋪巾后放置適當杯狀舉宮器，距宮角2 cm處雙極電凝1 cm切斷雙側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及園韌帶，附件切除者直接電凝切斷雙側骨盆漏斗韌帶，PK刀打開膀胱腹膜反折，下推膀胱后游離宮旁疏松組織，暴露雙側子宮血管，雙極電凝加PK刀切斷子宮血管，隨之處理子宮骶韌帶、主韌帶，在舉宮杯的指引下單極電鉤環(huán)形電切開陰道穹窿，經(jīng)陰道取出子宮，腹腔鏡下用可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，關閉后腹膜腔使盆腔腹膜化。

2 結果

這5例在腹腔鏡全子宮切除術后才出現(xiàn)不同程度陰道排液（漏尿），2例在術后3 d，2例在術后1周，1例在術后10 d。高度懷疑泌尿道損傷，與泌尿科醫(yī)生協(xié)助下，均予以膀胱注入美蘭液，陰道填塞干燥白色紗布，觀察有無變色，最后5例陰道紗布均無被美蘭染色。改用膀胱鏡檢查及輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)系右側輸尿管膀胱壁內段蒼白，壞死，有一漏孔0.3～0.8 cm，在膀胱鏡下放置輸尿管導管（雙J導管）。術后10 d出現(xiàn)漏尿的，2周后通過膀胱鏡拔出雙J導管后能自行排尿，術后1周出現(xiàn)漏尿的，3周通過膀胱鏡拔出雙J導管后能自行排尿，術后3 d出現(xiàn)漏尿的，1例1月通過膀胱鏡拔出雙J導管后能自行排尿，另1例拔出雙J導管后仍然漏尿，繼續(xù)放置雙J導管2周通過膀胱鏡拔出雙J導管后能自行排尿，5例隨診均未再漏尿，同時無腎積水、無輸尿管擴張。

3 討論

3.1 腹腔鏡全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷的原因

與手術者的熟練程度、設備條件及手術難度，女性輸尿管解剖特點等等有關。①手術者的熟練程度。腹腔鏡手術屬于三維空間操作，是在封閉的盆腹腔內進行的手術操作，與開腹手術不同，手術者雙手接觸不到，這更多地依靠手術者的空間思維能力和操作技術，需要在實踐中不斷進步和積累。因此，腹腔鏡手術開展初期，手術者雖然經(jīng)過腹腔鏡操作技術的正規(guī)培訓，但其實踐操作例數(shù)少，不甚嫻熟，空間位置判斷不到位，以及操作不當均易致輸尿管損傷。②設備條件。腹腔鏡手術開展初期，設備條件落后，使用的是單極電凝、電切器械，由于經(jīng)驗不足，不了解單極電凝周圍1～2 cm之內的組織都會有熱輻射損傷的可能并且這些熱損傷在短時間內都不能及時發(fā)現(xiàn)，多在術后數(shù)天損傷處組織壞死才出現(xiàn)相關癥狀[2]。該院這5例病例均是在舉宮杯的指引下均用單極電鉤環(huán)形切開陰道穹窿，故造成熱損傷輸尿管膀胱壁內段。所幸隨著腹腔鏡技術的提高和嫻熟、設備更新，應用超聲刀代替單極電凝、電切，發(fā)生輸尿管損傷逐年減少，近年來已不再發(fā)生。因為超聲刀是采用超聲切割凝固原理，沒有電流通過機體，不會發(fā)生傳導性組織損傷，工作時對周圍組織損傷不超過1 mm，溫度<100 ℃，4～6 s同步完成切割和凝血，同時只是刀頭接觸病患部位，只引起組織漂泊而不是碳化，術后無焦痂脫落導致2次出血的機會[3]。③手術難度。根據(jù)國際婦科內鏡協(xié)會對婦科腹腔鏡手術的分類標準來看，腹腔鏡行全子宮切除已達到Ⅳ類手術，手術難度很大，尤其是在復雜的病例中，盆腔腫塊或嚴重子宮內膜異位癥會造成盆腔粘連，解剖位置改變，有可能損傷到輸尿管，加之女性輸尿管的解剖特點：輸尿管向前、向下、向內行程過程中，距子宮頸約2.5 cm，從子宮動脈后下方繞過，在子宮陰道上部外側約2 cm向前行進，然后斜向內側，經(jīng)陰道前面至膀胱底，再斜行進入膀胱[4]，因此在電凝電切子宮動靜脈、或下推膀胱不夠切除陰道穹窿時更易損傷輸尿管。段麗君等[5]報道腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率小手術為0.04%，較大手術為0.48%，子宮切除等手術為0.89%，張江等[6]報道腹腔鏡子宮切除的并發(fā)癥為11.1%，楊軍欣等[7]報道婦科腹腔鏡手術3993例其中2例輸尿管損傷。楊亞南等[8]闡述泌尿道損傷：膀胱穿孔為電凝損傷所致，則應切除壞死組織后修補，術后留置導尿管7～14 d，輸尿管損傷包括其被切斷、逢扎以及電熱損傷如術中發(fā)現(xiàn)及時吻合，而電熱損傷致術后輸尿管壞死穿孔時漏尿才發(fā)現(xiàn)，一般術后5 d出現(xiàn)癥狀，也可延至2～3周才發(fā)現(xiàn)[9]。該案符合這規(guī)律。郎景和院士在他的婦科手術筆記中總結輸尿管損傷的基本癥狀是陰道漏尿，一般發(fā)生在術后1～2周，漏尿時間越早則表明損傷越重，而發(fā)生晚者常常是組織壞死造成漏孔的。

3.2 腹腔鏡全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷的防治

輸尿管損傷是婦產科手術的一種嚴重并發(fā)癥，重在預防。婦科手術，尤其是子宮切除術所致的泌尿道損傷比其它手術多，Ulmsterm聯(lián)合應用IVP和同位素腎顯像檢查，證實輸尿管損傷的發(fā)生率為46%。據(jù)報道75%的尿瘺是因女性生殖道手術所致，其中30%發(fā)生在子宮全切除術。最常見的損傷部位是膀胱，最嚴重的是輸尿管[10]。膀胱和輸尿管在解剖上與女性生殖道緊緊相鄰，關系密切。因此盆腔手術，特別是困難而復雜的手術，客觀上就存在膀胱或輸尿管損傷的可能性。從這個觀點出發(fā)，婦產科的有關教科書及參考書均認定這種泌尿道損傷是手術的嚴重并發(fā)癥。以往開腹手術多發(fā)生在困難、復雜的盆腔手術，而如今日益開展腹腔鏡手術代替了開腹手術，其輸尿管損傷率明顯高于傳統(tǒng)開腹手術，故如何預防腹腔鏡手術并發(fā)輸尿管損傷是掌握腹腔鏡技術手術者應面臨的重要問題，要深刻認識到腹腔鏡手術并發(fā)癥是重在預防，既要努力減少其發(fā)生，又要及時發(fā)現(xiàn)并有效治療。①重視內鏡手術技能的培訓；②掌握內鏡技術技巧，盡量縮短手術時間；③熟悉輸尿管解剖位置，仔細又仔細辨認輸尿管結構，靠近輸尿管分離組織時必須十分小心，術畢檢查輸尿管走形及蠕動。對于手術野中有較多滲液或輸尿管增粗，蠕動明顯增強應考慮輸尿管損傷的可能，可注射5 mL靛胭脂，如手術野著色則可確診輸尿管手術損傷，據(jù)損傷的類型及時處理。術后注意詢問病人有無雙側腎區(qū)酸脹，有無叩擊痛，留置導尿袋的尿色，陰道是否排液、漏尿，只要仔細再仔細詢問病情和觀察，就能及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的跡象，及時請泌尿科醫(yī)生會診共同及時處理，有漏尿者膀胱鏡檢查放置雙J導管。遵循“因傷而異，完全通暢”的輸尿管損傷治療原則。尤其遇到盆腔粘連嚴重，更要解剖輸尿管讓其在直視下操作從根本上杜絕損傷輸尿管等并發(fā)癥的發(fā)生。對于2次以上手術或高度懷疑盆腔嚴重粘連的復雜手術充分估計手術難度，術前行IVP檢查以了解輸尿管的走向，術前預置雙J導管可有效地預防輸尿管損傷。

總之腹腔鏡全子宮切除具有微創(chuàng)、術后恢復快，是婦科良性腫瘤的最佳選擇，對其并發(fā)輸尿管損傷的要有足夠的認識并加以警惕，尤其是掌握能量器械的性能及使用方法，提高腹腔鏡手術技巧，加強基本操作技能訓練以達到嫻熟的程度，行腹腔鏡手術時，熟悉輸尿管的解剖位置，時刻謹慎操作，尤其處理宮旁及下推膀胱要足夠充分，將膀胱向下推移至宮頸外口以下，確保輸尿管遠離子宮血管后再進行子宮血管阻斷、分離，以免子宮血管阻斷不全離斷后血管回縮出血，盲目鉗夾，止血，增加輸尿管損傷的風險，盡量不要用單極電刀，采用對組織的熱損傷小，安全性高的能源器械——超聲刀充分游離宮旁組織，切割陰道穹窿，避免電熱損傷輸尿管，具備嫻熟的腹腔鏡縫合技巧，解剖出子宮血管予以縫合結扎阻斷血管相對牢固，可以避免電熱損傷，估計盆腔粘連手術難度大，術前預置雙J管有效預防輸尿管損傷。建立建全出院病人的隨診制度，包括泌尿系統(tǒng)，了解腎有無積水，輸尿管有無擴張，漏尿與否。及時判斷和處理輸尿管損傷。提高病人滿意度，杜絕醫(yī)療糾紛。

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（收稿日期：2016-06-18）