寧云峰+張國(guó)強(qiáng)

摘 要：目的：探析由外傷引起遲發(fā)性脾破裂患者的法醫(yī)鑒定情況。方法：選擇2005年至2016年外傷致遲發(fā)性脾破裂鑒定的32例為觀察對(duì)象?；仡櫺苑治銎渑R床法醫(yī)鑒定情況，包括癥狀、病因等。結(jié)果：Ⅰ級(jí)裂傷者12例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)2例；痊愈率93.75%，死亡率6.25%。結(jié)論：法醫(yī)臨床鑒定需對(duì)傷者具體情況全面剖析，綜合考慮傷者病理情況、臨床表現(xiàn)等，盡量排除主觀因素的影響，以客觀事實(shí)為依據(jù)進(jìn)行推理判斷。

關(guān)鍵詞：外傷；遲發(fā)性；脾破裂；法醫(yī)鑒定

脾破裂屬于一種多見的器官損傷，可導(dǎo)致傷者腹腔發(fā)生大出血。若脾破裂不能得到及時(shí)有效的醫(yī)治，傷者極易因失血過(guò)度而出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者死亡，此損傷嚴(yán)重威脅傷者的生命安全。為提高外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床鑒定質(zhì)量，選擇32例傷者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料和方法

1.一般資料

選擇2005年至2016年外傷致遲發(fā)性脾破裂鑒定的32例患者為觀察對(duì)象。男性21例、女性11例；年齡24-65歲，平均年齡（37.5±2.8）歲；致傷來(lái)源：車禍致傷13例，高處墜落致傷7例，硬物砸傷5例，拳擊傷4例，其他3例。遲發(fā)性時(shí)間：13例在7d內(nèi)出現(xiàn)破裂跡象，10例7-14d出現(xiàn)，9例14-21d出現(xiàn)。

2.方法

臨床法醫(yī)鑒定將脾破裂分為4個(gè)等級(jí)，等級(jí)數(shù)越高代表致傷程度越深。其中Ⅰ級(jí)裂傷者，多表現(xiàn)為孤立性損傷，部分患者出現(xiàn)被膜破裂；裂傷深度小于1.0cm，長(zhǎng)度小于5.0cm。Ⅱ級(jí)裂傷者臨床表現(xiàn)為多發(fā)性裂傷，脾門完整；裂傷深度大于1.0cm，長(zhǎng)度大于5.0cm。Ⅲ級(jí)裂傷者，主要為不規(guī)則脾破裂，脾門發(fā)生離斷或者遭受損傷。Ⅳ級(jí)裂傷者，主要為脾臟破裂累及廣，被膜脫落現(xiàn)象嚴(yán)重；靜脈主干、脾動(dòng)脈均徹底離斷或者重度受損。法醫(yī)依據(jù)傷者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、以及相關(guān)病理檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行傷情鑒定。對(duì)傷者的損傷輕重程度，可依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定[1]。該標(biāo)準(zhǔn)包括3級(jí)程度，即輕傷2級(jí)、輕傷1級(jí)以及重傷2級(jí)。對(duì)于輕傷2級(jí)，如傷者的脾包膜下出血，并形成血腫，但經(jīng)非手術(shù)方式進(jìn)行醫(yī)治，可使血腫得到有效緩解的情況被認(rèn)定為2級(jí)輕傷；對(duì)于輕傷1級(jí)，通常表現(xiàn)為脾包膜破裂程度輕，累及區(qū)域小，僅通過(guò)簡(jiǎn)單壓迫便可達(dá)到止血效果，因此不必采用手術(shù)醫(yī)治；對(duì)于重傷2級(jí)，表現(xiàn)為脾臟真性破裂，需手術(shù)進(jìn)行醫(yī)治，否則會(huì)危及患者生命。

3.觀察指標(biāo)

觀察本組研究對(duì)象各級(jí)脾破裂的構(gòu)成比，并對(duì)治愈情況以及死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS19.0進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

32例患者中，Ⅰ級(jí)裂傷者12例，占37.5%（12/32）；Ⅱ級(jí)11例，占34.37%（11/32）；Ⅲ級(jí)7例，占21.88%（7/32）；Ⅳ級(jí)2例，占6.25%（2/32）。醫(yī)治結(jié)束后，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的痊愈者30例，痊愈率93.75%（30/32）；死亡2例，死亡率6.25%（2/32），死因?yàn)楹喜⒍喟l(fā)傷，從而導(dǎo)致多器官功能衰竭致死。30例痊愈出院患者中，重傷2級(jí)患者8例，比重26.67%（8/30）；輕傷1級(jí)12例，比重40.0%（12/30）；輕傷2級(jí)10例，比重33.33%（10/30）。

三、討論

脾臟作為人體中最大的免疫器官，通過(guò)對(duì)其結(jié)構(gòu)進(jìn)行剖析，可知脾臟在腹部外傷中最容易受到傷害。據(jù)相關(guān)報(bào)道，脾臟的損傷在眾多腹部臟器損傷中，其損傷率已接近40%[2]。雖然脾臟受到被膜的包裹，能夠起到一定的保護(hù)措施，并血供較為豐富。但是相比較其他臟器，脾臟的質(zhì)地較脆。在腹部受到鈍器打擊以及暴力作用的情況下，容易發(fā)生遲發(fā)性的脾臟破裂現(xiàn)象。因此，由外傷所引發(fā)脾臟破裂的案例逐年增多，所以法醫(yī)需要具有豐富的知識(shí)對(duì)其進(jìn)行鑒定、診斷、甄別。一般而言，大約會(huì)有17%的傷者會(huì)存在遲發(fā)性表現(xiàn)，這在諸多的并發(fā)癥中是最為危險(xiǎn)的。在實(shí)際診斷過(guò)程中，發(fā)生誤診以及漏診的情況不少。所以，法醫(yī)還需要判斷是否是因?yàn)楸敬瓮鈧鸬钠⑴K損傷。進(jìn)行時(shí)間推斷是法醫(yī)鑒定的過(guò)程中非常關(guān)鍵的一步，是判斷是否因外傷引起的重要參考。

因外傷而引發(fā)的遲發(fā)型脾臟破裂主要有兩點(diǎn)為依據(jù)。①傷者有著十分明確的外傷史，左腹部附近區(qū)域有相應(yīng)的外傷，腹部相對(duì)柔軟，大多數(shù)是因外力徒手而引發(fā)的。這一點(diǎn)在案情的調(diào)查和法醫(yī)的檢查都能輕易取到相應(yīng)的證據(jù)。②傷者一般在受傷后，或多或少的產(chǎn)生一定的臨床癥狀。一般在初期，遲發(fā)型脾破裂的傷者具有持續(xù)性且局域性的疼痛癥狀，例如反跳痛、肌肉緊張痛以及壓迫性疼痛等。其受傷初期因被膜能夠保持一定的完整度，所以出血的癥狀及范圍較局限。之后大多會(huì)在兩到三天內(nèi)出現(xiàn)彌漫性的全腹部疼痛，一部分傷者發(fā)生急性出血，病情惡化。此外少許傷者會(huì)出現(xiàn)放射痛在左肩。根據(jù)上述依據(jù)，能夠?qū)哌M(jìn)行初次判斷。臨床診斷脾破裂患者時(shí)，需重視疾病病理學(xué)檢查結(jié)果的分析。根據(jù)病理檢查結(jié)果可對(duì)炎性因子的活躍度進(jìn)行了解，可為感染病例的病源找到突破口，從而找出致感染原因。病理檢查結(jié)果還會(huì)提示增生細(xì)胞的信息，可提高對(duì)患者傷情程度判斷的準(zhǔn)確率，避免誤判或漏判。此外，鑒定過(guò)程還應(yīng)將脾破裂時(shí)間以及患者受傷時(shí)間作為判定依據(jù)，以提高最終論斷結(jié)果的可靠性。在進(jìn)行分析的時(shí)候，還可結(jié)合受傷之后的醫(yī)學(xué)影像資料進(jìn)行綜合分析。一般來(lái)說(shuō)，B超進(jìn)行病情的排除有很高的靈敏度和準(zhǔn)確性，但診斷中B超有著或多或少的局限。應(yīng)當(dāng)與核磁共振、CT等結(jié)合檢查。其中，CT對(duì)脾臟的檢查不僅有著很高的敏感性和特異性，而且進(jìn)一步對(duì)傷者的損傷程度進(jìn)行估計(jì)，為治療方案提供有力的參考。

研究發(fā)現(xiàn)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)裂傷超過(guò)1/2，根據(jù)輕重程度劃分，輕度外傷的比重較大，中重度外傷少些。32例研究對(duì)象中，治愈出院者30例，治愈率是相對(duì)較高的，但病死的患者有2例，死亡率6.25%，臨床醫(yī)治還需強(qiáng)化。

綜上所述，法醫(yī)臨床鑒定需對(duì)傷者的具體情況進(jìn)行全面剖析，綜合考慮傷者的病理情況、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)資料等，盡量排除主觀因素的影響，以客觀事實(shí)為依據(jù)得出科學(xué)的鑒定結(jié)論。

參考文獻(xiàn)：

[1]姚明陽(yáng).外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)鑒定分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2015，30（26）：20-20.

[2]李建斌，于沈明，宋金生.外傷性遲發(fā)性脾破裂27例臨床診治分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（1）：75-76.