趙穎　楊勤萍

生活實(shí)例

入夏以來，王先生面部右耳垂前方出現(xiàn)紅色皮疹，伴明顯瘙癢，并有增大趨勢(shì)，到藥店購(gòu)藥，店員推薦了派瑞松軟膏，最初用藥幾天，紅色皮疹好轉(zhuǎn)，瘙癢較前也明顯減輕。但是，用藥兩周后，皮疹較前加重，并伴有小膿皰。無奈，王先生只好到醫(yī)院皮膚科就診。根據(jù)王先生的描述，醫(yī)生查看皮疹后發(fā)現(xiàn)，王先生面部紅色皮疹炎癥嚴(yán)重，并有明顯邊界，伴有多發(fā)膿皰。追問起來，王先生足部皮疹多年，曾間斷外用“達(dá)克寧”，但皮疹無明顯好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為足底足跟皮膚干燥增厚，冬季足跟皸裂，夏季皸裂緩解。檢查發(fā)現(xiàn)王先生雙足底足跟角化脫屑，右手掌皮膚明顯干燥，左手皮膚基本正常。醫(yī)生對(duì)王先生面部、足部及右手皮疹進(jìn)行真菌檢查，三個(gè)部位的皮疹中均發(fā)現(xiàn)大量細(xì)長(zhǎng)的真菌菌絲。最后，醫(yī)生診斷王先生為“手足癬、面部體癬”，給予特比萘芬軟膏外用，保持足部透氣干燥。兩周后，王先生面部皮疹完全消退，手足皮疹亦明顯好轉(zhuǎn)。

手足癬為最常見的皮膚真菌感染，足癬更為常見。根據(jù)我們一項(xiàng)臨床流行病學(xué)調(diào)查，上海足癬患病率約為24%，并且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高。60%的足癬患者曾自己到藥店購(gòu)買過外用藥物治療，其中一半以上的患者僅連續(xù)用藥1周即停藥，僅僅不到10%的患者連續(xù)用藥超過一周。那么，藥店外用藥物種類眾多，患者應(yīng)選哪一類藥物治療手足癬？用藥的療程又是多長(zhǎng)時(shí)間呢？

單方Pk復(fù)方

首先，患者需要了解抗真菌藥物的種類和劑型。目前，抗真菌外用藥物基本都是非處方藥（OTC），即不需要醫(yī)生處方就可以直接購(gòu)買的藥物。臨床上，抗真菌藥物包括單方制劑及復(fù)方制劑兩種。

單方制劑所謂單方制劑，即只含有一種抗真菌藥物，而未添加其他藥物的藥物制劑。市場(chǎng)上常見的單方制劑有酮康唑軟膏（金達(dá)克寧）、特比萘芬軟膏（蘭美抒）、聯(lián)苯芐唑軟膏（美克）、咪康唑乳膏（達(dá)克寧）或霜、萘替芬溶液等。另外，有效成分主要為抗真菌藥物的醫(yī)院自制制劑，如康裂脂、復(fù)方苯甲酸涂劑、10%冰醋酸等。

復(fù)方制劑復(fù)方制劑是含有兩種以上藥物成分的藥物制劑，即除一種抗真菌藥物外，還添加了其他抗真菌藥物或者其他藥物成分，如糖皮質(zhì)激素、抗生素等。劑型主要有軟膏、溶液以及糊劑等。市場(chǎng)上常見的含激素成分的復(fù)方制劑有曲安奈德益康唑軟膏（派瑞松）、丙酸氯倍他索酮康唑軟膏（復(fù)方酮康唑）等。另外，還有含有抗菌藥物成分的復(fù)合制劑，如復(fù)方克霉唑乳膏（奧青）等。

診斷手足癬方法：直接鏡檢+真菌培養(yǎng)

手足癬主要的致病菌為皮膚癬菌，臨床懷疑手足部淺部真菌感染的患者，應(yīng)進(jìn)行皮損部位皮屑的真菌直接鏡檢或真菌培養(yǎng)。若真菌直接鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性，患者即可被確診為手癬或足癬感染。

局部治療為主

手足癬一般以局部治療為主，即外用藥物。目前認(rèn)為，手足癬的治療應(yīng)根據(jù)不同的臨床類型及不同的皮膚損害，采用不同的藥物。

1.水皰鱗屑型 常位于足跖及足緣，手掌起病多為單側(cè)，特別是掌心、食指或拇指的掌面和側(cè)面。開始為針尖大小的水皰，壁厚且發(fā)亮，伴瘙癢。數(shù)天后水皰可吸收，干后脫屑并向四周蔓延擴(kuò)大，邊緣較清楚。一年四季內(nèi)均可發(fā)生，但以夏天多見。有時(shí)水皰可繼發(fā)細(xì)菌感染形成膿皰。此型為最常見的一型。

治療策略：可局部外用復(fù)方苯甲酸搽劑或咪康唑軟膏、酮康唑軟膏、特比萘芬軟膏等。繼發(fā)細(xì)菌感染可外用抗感染藥物。

2.角化增厚型多由水皰鱗屑型發(fā)展而來，往往已有多年病史，一般無明顯的水皰或環(huán)形脫屑。病損多位于手掌、足跟、足跖及足旁，主要表現(xiàn)為皮紋加深，皮膚粗糙無汗，干而有脫屑，冬季常有皮膚皸裂，以致疼痛難忍，影響活動(dòng)，甚至夏季也不能恢復(fù)。

治療策略：宜使用含有角質(zhì)剝脫成分的復(fù)方苯甲酸軟膏、復(fù)方苯甲酸搽劑，或咪康唑軟膏、酮康唑軟膏、特比萘芬軟膏等。無皸裂者可用10%冰醋酸浸泡，每日1～2次，每次10～20分鐘。皸裂處用溫水浸泡后使用尿素脂或康裂脂。伴有濕疹樣改變時(shí)，可先使用含糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑，后改用抗真菌單方制劑。

3.趾間糜爛型多見于足癬，由于真菌喜在潮濕而溫暖的趾間生長(zhǎng)繁殖，因而當(dāng)其長(zhǎng)期寄生于趾間時(shí)，易致表皮角質(zhì)層增厚，并因濕潤(rùn)浸漬而發(fā)白，有時(shí)伴多汗。一般好侵犯第三、四趾間，久之也可波及全部趾間，奇癢難忍。

治療策略：若有糜爛但滲液不多時(shí)，應(yīng)先使用糊劑；若有大量滲液，宜先用0.5%新霉素液或3%硼酸液濕敷，待滲液消失，創(chuàng)面干燥后再治療足癬。若有繼發(fā)感染，如蜂窩組織炎、急性淋巴管炎、急性淋巴結(jié)炎等應(yīng)先控制感染，藥物以青霉素為首選。待感染消退后繼續(xù)治療足癬。

關(guān)注4點(diǎn)事項(xiàng)

1. 皮損消退后繼續(xù)用藥2～4周。手足癬是一種慢性感染，需長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，患者通常應(yīng)在自覺癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥，一般皮損消退后仍應(yīng)局部用藥至少2～4周，最好能定期進(jìn)行真菌檢查。

2.含激素的復(fù)方制劑不可長(zhǎng)期使用。需要注意的是，復(fù)方制劑（尤其是含有激素的復(fù)方制劑）不可長(zhǎng)期使用，一般在用藥1周左右控制急性癥狀后即應(yīng)該停藥，改用單方制劑，不及時(shí)停用可能造成真菌感染的擴(kuò)大和加重。

3.盡量使用單方制劑。為了避免耐藥性發(fā)生，患者應(yīng)盡量使用單一藥物治療。涂抹藥膏時(shí)不需太厚。

4.手足癬嚴(yán)重者口服抗真菌藥物。手足癬嚴(yán)重者可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服抗真菌藥物，如伊曲康唑膠囊（斯皮仁諾）和特比奈芬片（蘭美抒）等。

總之，手足癬的治療遠(yuǎn)非想象中那么容易，因此，患者應(yīng)正確使用治手足癬的外用藥物，并堅(jiān)持治療4～8周，及早促進(jìn)疾病愈合。