張國(guó)瑞，于昕，冷金花，郎景和

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

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子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤臨床病理特點(diǎn)：11例分析

張國(guó)瑞，于昕*，冷金花，郎景和

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

目的 分析子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的臨床病理特點(diǎn)，及其與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系。 方法 回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2002年12月至2012年12月10年間收治的86例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)患者的臨床病理資料，其中75例為子宮ESS，11例為子宮外ESS。 結(jié)果 與子宮ESS相比，子宮外ESS：(1)臨床表現(xiàn)不同，最常見(jiàn)表現(xiàn)為盆腔包塊(45.5% vs.10.7%，P<0.05)；(2)術(shù)前血清CA125水平相當(dāng)(中位值77.8 U/L vs.24.9 U/L，P>0.05)；(3)合并子宮內(nèi)膜異位癥的可能性更大(36.4% vs.9.3%，P<0.05)；(4)病理亞型及免疫組化特點(diǎn)無(wú)顯著差異(P>0.05)。 結(jié)論 與子宮ESS相比，子宮外ESS有不同的臨床特點(diǎn)，可能與子宮內(nèi)膜異位癥惡變相關(guān)。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤； 子宮內(nèi)膜異位癥； 子宮外； 病理分析

Methods：Eighty six patients received surgery at Peking Union Medical College Hospital from December 2002 to December 2012 because of endometrial stromal sarcoma.Among them.75 patients suffered uterine ESS and 11 extra-uterine ESS.The medical records of those patients were collected and analyzed.

Results：Compared with uterine endometrial stromal sarcoma，the patients with extra-uterine ESS had following features：(1)with different manifestations，and pelvic mass was common(45.5% vs.10.7%，P<0.05)；(2)with similar presurgical CA125 level(median 77.8 U/L vs.24.9 U/L，P>0.05)；(3)with a high rate of coexisting endometriosis(36.4% vs.9.3%，P<0.05)；(4)with similar pathologic subtypes and immunohistochemical staining features(P>0.05).

Conclusions：Extra-uterine endometrial stromal sarcoma has different clinical features from uterine endometrial stromal sarcoma，and it might be closely relevant to endometriosis.

(JReprodMed2016，25(11)：968-972)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是一種起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的惡性間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，占子宮惡性腫瘤的約1%，占子宮間質(zhì)細(xì)胞腫瘤的不足10%[1]。組織學(xué)上根據(jù)細(xì)胞核分裂像和細(xì)胞異型性，可將ESS分為兩類(lèi)：低級(jí)別ESS(low grade stromal sarcoma，LGESS)和未分化ESS(undifferentiated endometrial stromal sarcoma，UES)。

ESS通常起源于子宮，但是臨床可見(jiàn)不伴子宮受累的子宮外ESS[2]。目前有兩種理論解釋子宮外ESS的來(lái)源[3]：一是來(lái)源于子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)惡變[4]；另一是來(lái)源于廣泛分布于腹腔和盆腔的胚胎發(fā)育殘存的原始細(xì)胞--苗勒氏細(xì)胞惡變[5]。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院收治的ESS患者的臨床資料，旨在分析子宮外ESS的臨床特點(diǎn)及其與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系。

材料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科2002年12月至2012年12月10年間收治并病理診斷為ESS的86例患者的臨床資料。86例患者中24例術(shù)前疑診為惡性病變而行根治性手術(shù)，62例患者初次手術(shù)行子宮病灶切除術(shù)或囊腫切除術(shù)、術(shù)后病理提示為ESS后再次行根治性手術(shù)。術(shù)者在手術(shù)操作前肉眼觀察盆腔內(nèi)病灶，直徑大于2厘米的囊腫均行病理檢查。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

LGESS：腫瘤細(xì)胞核分裂像<10個(gè)/10個(gè)高倍鏡視野并且細(xì)胞異型性低。

UES：腫瘤分化差，核分裂像>10個(gè)/10個(gè)高倍鏡視野，并且細(xì)胞有明顯異型性。

子宮外ESS：ESS病灶出現(xiàn)于子宮以外的部位，且子宮無(wú)病灶。

子宮內(nèi)膜異位癥：子宮外病灶同時(shí)檢出子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)成分。

子宮外ESS合并子宮內(nèi)膜異位癥：(1)ESS病灶與子宮內(nèi)膜異位癥病灶緊鄰；或(2)ESS病灶與子宮內(nèi)膜異位癥在不同部位。

三、分組及觀察指標(biāo)

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，86例ESS患者中，75例診斷為子宮ESS，11例診斷為子宮外ESS。比較兩組患者的臨床病理特點(diǎn)。

11例子宮外ESS患者中，4例合并內(nèi)膜異位癥，分析合并內(nèi)膜異位癥組與不合并內(nèi)膜異位癥組患者的臨床病理特點(diǎn)。

四、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)性變量資料采用方差分析方法，分類(lèi)變量資料采用χ2分析或Fisher精確檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析。術(shù)前CA125水平為非正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、ESS患者的臨床特點(diǎn)

患者平均年齡(43.6±11.4)歲(21～78歲)、孕次(2.27±1.72)次(0～10)，產(chǎn)次(1.23±1.00)次(0～7)。69例患者未絕經(jīng)，占比80.2%；17例患者絕經(jīng)，占比19.8%。48例患者行術(shù)前血清CA125檢查，中位值為27.0 U/L(5～552 U/L)，其中21例(45.7%)患者術(shù)前CA125水平升高(表1)。

75例患者病理亞型為L(zhǎng)GESS，占比87.2%；11例患者為UES，占比為12.8%。11例(12.8%)患者合并子宮內(nèi)膜異位癥(表1)。

二、子宮外ESS與子宮ESS的臨床病理特點(diǎn)

兩組患者的年齡、孕產(chǎn)次、月經(jīng)狀態(tài)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組患者的臨床表現(xiàn)不同：子宮外ESS無(wú)一例表現(xiàn)為異常陰道出血，而46.7%子宮ESS表現(xiàn)為異常陰道出血(P=0.079)；45.5%子宮外ESS患者表現(xiàn)為盆腔包塊，而只有10.7%的子宮ESS表現(xiàn)為盆腔包塊(P=0.010)(表1)。

7例子宮外ESS患者和39例子宮ESS 患者接受術(shù)前CA125檢查，兩組患者術(shù)前CA125水平的中位值分別為77.8 U/L和24.9 U/L(P=0.383)。部分患者的病灶組織行免疫組化檢查，兩組患者在結(jié)蛋白(Desmin)、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、細(xì)胞角蛋白AE1/AE3、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、波形蛋白(Vimentin)和CD10的免疫組化特點(diǎn)上均無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組患者的術(shù)后病理亞型分布亦無(wú)顯著差異(P>0.05)(表1)。

合并子宮內(nèi)膜異位癥的比例明顯不同：36.4%的子宮外ESS患者和9.3%的子宮ESS患者合并子宮內(nèi)膜異位癥(P=0.031)(表1)。

三、子宮外ESS的累及部位

11例子宮外ESS患者中，卵巢為最常見(jiàn)的累及部位，10例(90.9%)患者有卵巢病灶，其它同時(shí)受累的部位包括大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜和輸卵管。另外，1例患者病灶局限于陰道(表2)。

四、合并及不合并內(nèi)異癥的子宮外ESS的臨床病理特點(diǎn)

為進(jìn)一步分析，將子宮外ESS患者分為兩個(gè)亞組：合并內(nèi)異癥的子宮外ESS和不合并內(nèi)異癥的子宮外ESS。因兩組患者病例數(shù)量較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者的年齡、月經(jīng)狀態(tài)、臨床表現(xiàn)、術(shù)前CA125水平、病理亞型和免疫組化特點(diǎn)似乎無(wú)明顯差異，但合并內(nèi)異癥組和不合并內(nèi)異癥組術(shù)前CA125異常的比例分別為3/3(100%)和1/4(25%)(表3)。

表1 子宮外ESS與子宮ESS臨床病理資料比較

表2 子宮外ESS累及部位[n(%)]

討 論

子宮外ESS臨床上少見(jiàn)，發(fā)生率不詳。子宮外ESS常累及多個(gè)部位，臨床上需注意與子宮ESS的盆/腹腔播散鑒別。當(dāng)子宮無(wú)病變時(shí)，考慮為子宮外ESS；當(dāng)子宮有病變時(shí)，考慮為子宮ESS盆腹腔播散。子宮外ESS多發(fā)生于絕經(jīng)前女性，也可見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，本研究中絕經(jīng)前患者占63.6%(7/11)，絕經(jīng)后患者占36.4%(4/11)。

表3 合并及不合并內(nèi)異癥的子宮外ESS患者的臨床病理情況

子宮外ESS有不同于子宮ESS的臨床表現(xiàn)。本研究中子宮外ESS最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為盆腔包塊，發(fā)生率45.5%，其次表現(xiàn)為疼痛，發(fā)生率27.3%；而子宮ESS主要表現(xiàn)為異常陰道出血。Masand等[6]報(bào)道子宮外ESS的最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)依次為盆腹腔包塊、疼痛、陰道出血和胃腸道癥狀，本研究與之相似。

部分子宮外ESS患者的術(shù)前血清CA125水平升高。本組患者CA125中位水平為77.8 U/L，57.1%的患者術(shù)前血清CA125水平升高，最大值552 U/L。子宮外ESS患者術(shù)前CA125的特點(diǎn)與子宮ESS患者并無(wú)顯著差異。Lan等[4]報(bào)道了5例子宮外ESS，其中4例CA125正常，1例CA125水平高達(dá)1 788 U/L?？梢钥闯?，子宮外ESS患者血清CA125水平差異性大，部分患者升高。

子宮外ESS合并內(nèi)異癥的比例較高。本研究提示子宮外ESS合并內(nèi)異癥的比例(36.4%)明顯高于子宮ESS(9.3%)。Oliva等[7]報(bào)道了27例卵巢ESS患者，發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)異癥的比例高達(dá)55%。因此，合并內(nèi)異癥可能是子宮外ESS的常見(jiàn)現(xiàn)象，并可作為與盆腔其它類(lèi)型肉瘤的鑒別方法[7]。

子宮外ESS的病理亞型與子宮ESS無(wú)顯著差異。子宮外ESS與子宮ESS均以LGESS為主，UES較少見(jiàn)。本研究子宮外ESS中LGESS 9例，UES 2例。Alcázar等[8]通過(guò)檢索文獻(xiàn)報(bào)道了24例子宮外卵巢外ESS患者，其中20例為L(zhǎng)GESS，4例為UES。另外，子宮外ESS與子宮ESS的免疫組化特點(diǎn)無(wú)明顯區(qū)別。本研究通過(guò)卡方分析發(fā)現(xiàn)，子宮外ESS與子宮ESS病灶在Desmin、ER、PR、AE1/AE3、SMA、Vimentin的免疫組化特點(diǎn)上并無(wú)顯著差異。此外，Lan等[4]發(fā)現(xiàn)5例子宮內(nèi)膜異位癥來(lái)源的ESS中，血小板源性生長(zhǎng)因子受體陽(yáng)性率100%、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子陽(yáng)性率80%、表皮生長(zhǎng)因子受體陽(yáng)性率40%。但是，子宮來(lái)源ESS同樣有上述蛋白的表達(dá)[9-11]。因此，目前尚未發(fā)現(xiàn)子宮外ESS有別于子宮ESS的免疫組化特點(diǎn)。

子宮外ESS可能來(lái)源于內(nèi)異癥病灶子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的惡變[4]。子宮外ESS合并內(nèi)異癥的比例較高，其病理亞型及免疫組化特點(diǎn)與子宮ESS相似，這或可作為內(nèi)異癥惡變理論的證據(jù)支持。近年來(lái)，內(nèi)異癥惡變所致ESS的個(gè)案報(bào)道[12-18]和小規(guī)模隊(duì)列報(bào)道越來(lái)越多[19-21]。由于惡變組織可能會(huì)完全破壞原有的內(nèi)異癥病灶組織，從而使內(nèi)異癥病灶消失，而且部分患者的內(nèi)異癥病灶較小，難以在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。因此，不合并內(nèi)異癥的子宮外ESS與內(nèi)異癥有無(wú)關(guān)系，尚需進(jìn)一步研究。本研究中合并內(nèi)異癥的子宮外ESS和不合并內(nèi)異癥的子宮外ESS的臨床病理特點(diǎn)無(wú)明顯區(qū)別，提示合并內(nèi)異癥的子宮外ESS和不合并內(nèi)異癥的子宮外ESS的來(lái)源可能相同。

子宮外ESS累及部位多樣。本研究中卵巢是最常見(jiàn)的受累部位(90.7%)，并且可同時(shí)累及其它部位。Alcázar等[8]通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)76例起源于子宮內(nèi)膜異位癥的子宮外ESS，其最常見(jiàn)的累及部位依次為卵巢(44.3%)、子宮卵巢以外盆腔器官(15.2%)、乙狀結(jié)腸直腸(7.6%)和小腸(7.6%)等。Masand等[6]也發(fā)現(xiàn)子宮外ESS最常見(jiàn)的受累部位為卵巢、小腸、腹膜、盆腔和陰道。

因子宮外ESS較罕見(jiàn)，目前治療方法尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。手術(shù)是主要的治療手段，在能夠完全切除腫瘤的患者中，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是適宜的。但是，對(duì)于子宮外ESS，全子宮雙附件切除能否給患者帶來(lái)獲益尚不明確。術(shù)后激素治療可能會(huì)降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?；熀头暖煹刃g(shù)后輔助治療的效果缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)的支持。子宮外ESS的預(yù)后一般較好[22]，Masand等[6]報(bào)道53例患者，在中位隨訪時(shí)間42月內(nèi)，29例患者無(wú)復(fù)發(fā)，9例患者死于該病，15例帶病生存，復(fù)發(fā)部位主要位于盆腔，偶見(jiàn)肝、肺復(fù)發(fā)。預(yù)后相關(guān)因素不明確，腫瘤大小、有絲分裂象數(shù)量、侵襲血管和多灶性等因素可能與預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，與子宮ESS相比，子宮外ESS有不同的臨床表現(xiàn)，合并內(nèi)異癥的比例更高，而病理亞型和免疫組化與子宮ESS相似。合并內(nèi)異癥的子宮外ESS和不合并內(nèi)異癥的子宮外ESS臨床病理特點(diǎn)相似。子宮外ESS可能與內(nèi)異癥惡變有關(guān)。

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[編輯：羅宏志]

Clinicopathological features of extra-uterine endometrial stromal sarcoma：analysis of 11 cases

ZHANG Guo-rui，YU Xin*，LENG Jin-hua，LANG Jing-he

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege/ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

Objective：To analyze the clinical and pathological characteristics of extra-uterine endometrial stromal sarcoma(ESS)，and to explore its association with endometriosis.

Endometrial stromal sarcoma； Endometriosis； Extra-uterine； Pathology analysis

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.003

2016-08-01；

2016-8-28

張國(guó)瑞，男，山東人，博士，婦產(chǎn)科學(xué)專(zhuān)業(yè).(*