謝佳東，趙玉鳳，胡孔法，李國正，劉保延

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)信息技術(shù)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700

·專題論壇·

國內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量分析與影響因素初探

謝佳東1，趙玉鳳2，胡孔法1，李國正2，劉保延2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)信息技術(shù)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700

目的通過分析國內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁填報質(zhì)量的影響因素，探索提高中醫(yī)病案首頁填報質(zhì)量方法。方法首先，根據(jù)數(shù)據(jù)納入標(biāo)準，從1800萬份中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)中篩選出3 310 872份；其次，采用SAS9.3軟件及指標(biāo)判定標(biāo)準，分層統(tǒng)計性別、年齡、入院科室、住院時間、出院科室、總費用、中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)診療設(shè)備、中西醫(yī)主要診斷編碼指標(biāo)的缺失構(gòu)成比與正確構(gòu)成比，從病案首頁基本信息、住院基本信息、費用信息、中醫(yī)特色信息、診斷手術(shù)信息5個方面概述中醫(yī)病案首頁填報質(zhì)量；最后，通過魚骨圖法，分析影響病案首頁填報質(zhì)量因素，并給出可以提高病案首頁填報質(zhì)量方法。結(jié)果性別缺失率0.000 0%、正確率99.993 2%，年齡缺失率0.116 2%、正確率99.868 3%，入院科室缺失率1.131 9%、正確率97.818 3%，住院時間缺失率0.243 0%、正確率99.749 2%，出院科室缺失率0.522 2%、正確率97.932 6%，總費用缺失率0.419 2%、正確率97.917 2%，中醫(yī)臨床路徑缺失率0.662 6%、正確率99.130 2%，中醫(yī)診療設(shè)備缺失率0.000 0%、正確率99.999 8%。結(jié)論國內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁中基本信息、住院基本信息、費用信息、中醫(yī)特色信息的填報缺失率較低、正確率較高，而中西醫(yī)診斷手術(shù)、中西醫(yī)主要診斷編碼等信息填報缺失率較高、正確率較低。

中醫(yī)病案首頁；質(zhì)量分析；影響因素；魚骨圖

病案首頁填寫質(zhì)量不僅反映醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和醫(yī)療技術(shù)水平，還衡量著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，按要求填寫病案首頁是每個臨床醫(yī)務(wù)人員必須具備的技能之一。中醫(yī)住院病案首頁是醫(yī)院進行中醫(yī)住院病案登記、疾病分類、編制索引、審查、統(tǒng)計的主要依據(jù)，也是醫(yī)院加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，以及臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的重要資料，其內(nèi)容填寫準確與否，對中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理有著密切的關(guān)系和影響。

近年來，國家對住院病案首頁的填報工作越來越重視，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（衛(wèi)計委）于2012年6月啟動了季度直報病案首頁數(shù)據(jù)制度（衛(wèi)醫(yī)管評價便函〔2012〕105號）。為此，國家中醫(yī)藥管理局為動態(tài)了解、全面掌握國家中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)情況及中醫(yī)臨床診療情況，提高專科管理水平，委托中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心承擔(dān)國家中醫(yī)重點專科建設(shè)單位中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)的收集、整理、分析工作，并于2015年10月1日開展中醫(yī)住院病案首頁直報管理工作（國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕69號）。本研究以國內(nèi)中醫(yī)病案首頁直報數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，全面分析醫(yī)院住院病案首頁的填報質(zhì)量，深入挖掘影響病案首頁填報質(zhì)量的因素，探索提高中醫(yī)病案首頁填報質(zhì)量的方法，以期進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)管理水平，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

1　資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源

通過國家中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)單位中醫(yī)住院病案首頁監(jiān)測與直報系統(tǒng)，采集2012年1月1日－2015年9月30日全國578家醫(yī)院的中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)，覆蓋31個省、市、自治區(qū)，醫(yī)院類型包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院及綜合醫(yī)院。其中，中醫(yī)醫(yī)院與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收集全院所有科室的病案首頁，民族醫(yī)院及綜合醫(yī)院采集國家中醫(yī)重點?？频牟“甘醉摗＝刂?015年11月1日累計采集1800萬份中醫(yī)住院病案首頁。

1.2研究方法

1.2.1納入標(biāo)準①醫(yī)院類別：抽取186家醫(yī)院的全院病案首頁數(shù)據(jù)進行分析，其中161家為中醫(yī)醫(yī)院，25家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。②醫(yī)院等級：選取二級（包括二級乙等、二級甲等）、三級乙等、三級甲等醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)，并將醫(yī)院等級作為統(tǒng)計分析的分層因素，考察各等級醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量。③時間段：抽取病案首頁的時間段為2014年1月1日－2015年1月1日。④省市區(qū)域：包括北京、上海、廣州、浙江、江蘇、遼寧、黑龍江、吉林、云南、四川、福建、廣西、寧夏、內(nèi)蒙古、新疆共計15個省、市、自治區(qū)。1.2.2判定標(biāo)準根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《住院病案首頁部分項目填寫說明》、衛(wèi)計統(tǒng)4-2表（即中醫(yī)住院病案首頁）填寫規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號），確定質(zhì)量分析指標(biāo)的判定標(biāo)準，各項指標(biāo)值在直報系統(tǒng)的字典內(nèi)視為正確填寫，其他判定為錯誤填寫。

1.2.3統(tǒng)計方法通過Oracle數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，提取符合數(shù)據(jù)納入標(biāo)準的中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)。采用SAS9.3軟件及指標(biāo)判定標(biāo)準，分層統(tǒng)計性別、年齡、入院科室、住院時間、出院科室、總費用、中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)診療設(shè)備、中西醫(yī)主要診斷編碼指標(biāo)的缺失構(gòu)成比與正確構(gòu)成比。

2　結(jié)果

2.1中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)的基線分布

納入186家醫(yī)院的2014年1月1日－2015年1月1日的病案首頁數(shù)據(jù)，共計3 310 872份。病案首頁數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計如下。

2.1.1性別分布男性1 583 438（47.825 4），女性1 727 209（52.167 8），男女比例為1∶1.09。

2.1.2年齡分布年齡分布高峰集中于41～65歲（41.347 2），7～17歲最低（2.422 5），見表1。

2.1.3醫(yī)院分布三級甲等醫(yī)院病歷數(shù)為2 952 097（89.163 7%），三級乙等醫(yī)院病歷數(shù)為246 471（7.444 3%），二級醫(yī)院病歷數(shù)為112 304（3.392 0%）。

2.1.4科室分布科室明細中除其他科室外，外科病歷數(shù)最多（17.602 2%），治未病科病歷數(shù)最少（0.016 9%），見表2。

表1　病案記錄年齡分布情況

表2　病案記錄科室分布情況

2.1.5區(qū)域分布廣東省、江蘇省總病歷數(shù)均超過50萬份，占比超過16.000 0%；內(nèi)蒙古自治區(qū)病歷數(shù)最少，共計21 673份（0.654 6%）。見表3。

表3　病案記錄區(qū)域分布情況

2.2質(zhì)量指標(biāo)分析

2.2.1性別中醫(yī)住院病案首頁中性別項填寫情況較好，各級醫(yī)院性別填寫缺失率、錯誤率較低，正確率較高，見表4。

2.2.2年齡各級醫(yī)院年齡填寫缺失率、錯誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁中各級醫(yī)院年齡信息填寫情況較好，見表5。

2.2.3入院科室本項缺失率較性別與年齡相比上升1個百分點，錯誤率略高于性別與年齡，表明中醫(yī)住院病案首頁中入院科室信息填寫情況總體較好，見表6。

2.2.4住院時間各級醫(yī)院填寫住院時間的缺失率、錯誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁中住院時間項填寫情況較好，見表7。

2.2.5出院科室各級醫(yī)院填寫出院科室的缺失率、錯誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁中出院科室項填寫情況較好，見表8。

2.2.6總費用中醫(yī)住院病案首頁中總費用等于10大類分項共計26小項之和，且需要大于等于自付費用，其中自付費用等于總費用減去醫(yī)保報銷費用。各級醫(yī)院填寫情況較好，缺失率、錯誤率均較低，正確率高，見表9。

2.2.7中醫(yī)臨床路徑實施過程中主要分為中醫(yī)臨床路徑、西醫(yī)臨床路徑，各級醫(yī)院填寫情況較好，缺失率、錯誤率較低，正確率高，見表10。

2.2.8中醫(yī)診療設(shè)備屬于中醫(yī)特色指標(biāo)中的一項內(nèi)容，各級醫(yī)院填寫情況較好，缺失率、錯誤率低，正確率高，見表11。

表4　各級醫(yī)院病案首頁中性別填報情況[份（%）]

表5　各級醫(yī)院病案首頁中年齡填報情況[份（%）]

表6　各級醫(yī)院病案首頁中入院科室填報情況[份（%）]

表7　各級醫(yī)院病案首頁中住院時間填報情況[份（%）]

表8　各級醫(yī)院病案首頁中出院科室填報情況[份（%）]

表9　各級醫(yī)院病案首頁中總費用填報情況[份（%）]

表10　各級醫(yī)院病案首頁中中醫(yī)臨床路徑填報情況[份（%）]

表11　各級醫(yī)院病案首頁中中醫(yī)診療設(shè)備填報情況[份（%）]

2.2.9其他中西醫(yī)主要診斷編碼與手術(shù)信息填寫的缺失率、錯誤率較高，準確率較低。其中存在部分病歷沒有西醫(yī)主要診斷的情況；其次，部分患者住院過程中沒有進行手術(shù)，只進行了操作治療。

3　影響因素分析及對策

3.1基于魚骨圖的影響因素分析

中醫(yī)住院病案首頁系統(tǒng)作為醫(yī)院信息化工程的一部分，可以有效減輕醫(yī)務(wù)人員重復(fù)填寫信息的負擔(dān)，針對國際疾病分類編碼、中醫(yī)病癥分類與代碼、手術(shù)及操作編碼等標(biāo)準編碼建立對應(yīng)的標(biāo)準庫與擴展庫，智能提示醫(yī)務(wù)人員選擇相應(yīng)編碼，降低人工編碼與輸入的出錯概率，幫助醫(yī)務(wù)人員準確、快速地書寫、核驗病案首頁信息。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，又稱“因果圖”，可用于衛(wèi)生人力資源管理、質(zhì)量管理、臨床路徑等領(lǐng)域的研究，有助于分析找出病案首頁填寫質(zhì)量問題潛在的根本原因。影響中醫(yī)病案首頁填報質(zhì)量的主要因素有規(guī)章制度與醫(yī)院信息化水平。其中，規(guī)章制度可以保障書寫病案首頁的醫(yī)務(wù)人員掌握病案首頁書寫規(guī)范，要求醫(yī)務(wù)人員認真嚴謹書寫病案首頁（見圖1）。

圖1　影響中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量因素示意圖

通過魚骨圖分析可以得出，影響中醫(yī)病案首頁填報質(zhì)量的因素主要為：①醫(yī)務(wù)人員對病案首頁缺乏了解、缺乏責(zé)任心；②三級或四級責(zé)任制落實不到位；③部分醫(yī)院信息化水平偏低。

3.2對策

針對病案首頁質(zhì)量存在的問題，筆者初步建議：①定期培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員充分了解病案首頁填寫規(guī)范；②病案首頁數(shù)據(jù)錄入階段進行質(zhì)量控制與自我檢查；③提升醫(yī)院信息化水平，實時檢驗病案填寫信息，對各類疾病編碼建立智能化提示庫，以減少人工編碼的錯誤；④落實責(zé)任監(jiān)督檢查制度。

4　小結(jié)

本研究基于全國中醫(yī)重點?？浦嗅t(yī)住院病案首頁信息，選取二級、三級乙等、三級甲等中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年全年的住院病案首頁信息，覆蓋華北、華東、華南、華中等地區(qū)15個省、市、自治區(qū)的186家醫(yī)療機構(gòu)，共331萬余份病案首頁信息。根據(jù)分層隨機原則，對中醫(yī)病案首頁中病患的基本信息、中醫(yī)特色指標(biāo)信息、中西醫(yī)診斷信息、費用信息進行統(tǒng)計分析，以真實全面反映我國中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)住院病案首頁填寫的質(zhì)量情況，探討影響中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量的潛在因素。

中醫(yī)住院病案首頁是中醫(yī)醫(yī)療信息最集中的部分，是醫(yī)院統(tǒng)計、病案管理和臨床科研的重要數(shù)據(jù)來源。為提高醫(yī)院管理水平，有必要組織病案管理人員和住院醫(yī)師、進修醫(yī)師等參加中醫(yī)住院病案首頁填寫規(guī)范培訓(xùn)，使其充分了解中醫(yī)住院病案首頁規(guī)范填寫的重要性，通過對填寫中容易出現(xiàn)錯誤的地方進行重點強調(diào)和詳細解讀，確保醫(yī)務(wù)人員完整、規(guī)范、準確地填寫病案首頁的各項信息。通過培訓(xùn)、監(jiān)督以及信息系統(tǒng)對醫(yī)院不規(guī)范病案的反饋，促使醫(yī)務(wù)人員以嚴謹?shù)膽B(tài)度規(guī)范填寫病案首頁信息，嚴格落實三級或四級責(zé)任監(jiān)督制，進一步提高中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量。

Quality Analysis and Discussion on Influencing Factors of the Homepage of Medical Records in Domestic TCM Hospitals

XIE Jia-dong1, ZHAO Yu-feng2, HU Kong-fa1, LI Guo-zheng2, LIU Bao-yan2
(1. School of Information Technology, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China; 2. China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Objective To explore the ways to improve the filling quality of homepage of inpatients’ TCM medical records through analyzing the influencing factors of the quality of homepage of medical records in domestic TCM hospitals. Methods Firstly, according to the data included in the standards, 3 310 872 copies of TCM medical records were filtered from 18 million cases. Secondly, composition ratio of missing component and correct composition ratio of gender, age, admission department, hospitalization time, LOS (length of stay), discharge department, total cost, clinical pathway of TCM, diagnosis and treatment equipment of TCM and the main diagnostic coding index of Chinese and Western medicine were analyzed by SAS9.3 software and index judgment standard. The filling quality was summarized from five aspects of the basic information, the basic information of inpatients, the cost information, the characteristic information of TCM, diagnosis of surgical information of medical records. Finally, the factors that affect the filling quality of the first page of medical records were analyzed by fishbone diagram, and the ways that can improve the filling quality of the first page of medical records were given. Results The results showed: gender (loss rate 0.0000%, accuracy 99.993 2%), age (loss rate 0.116 2%, accuracy 99.868 3%), admission department (loss rate 1.131 9%, accuracy 97.818 2%), LOS (loss rate 0.243 0%, accuracy 99.749 2%), discharge department (loss rate 0.522 2%, accuracy 97.932 6%), total cost (loss rate 0.419 2%, accuracy 97.917 2%), clinical pathway of TCM (lossrate 0.662 6%, accuracy 99.130 3%), diagnosis and treatment equipment of TCM (loss rate 0.000 0%, accuracy 99.999 8%). Conclusion The basic information, the basic information of inpatients, the cost information, the characteristic information of TCM in the homepage of medical records are with relatively low loss rate and high accuracy, while diagnosis of Chinese and Western surgical information and TCM principal diagnosis coding have higher loss rate and low accuracy rate.

TCM medical record homepage; quality analysis; influencing factors; fishbone diagram

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.002

R2-05

A

1005-5304(2016)12-0006-05

國家自然科學(xué)基金（81503499）；江蘇省“青藍工程”資助項目（2016年）

胡孔法，E-mail：kfhu@njutcm.edu.cn

（2016-05-15）

（2016-06-25；編輯：梅智勝）