補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異36例

謝維寧，黃臘平，吳穎儀，董美球，彭紅兵，彭志允
（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山528200）

目的觀察補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合對(duì)拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異的臨床療效。方法選擇符合拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異的患者80例，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各40例，其中治療組予補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合拉米夫定治療，對(duì)照組予安慰劑聯(lián)合拉米夫定治療，2組療程均為1 a。觀察治療前后2組肝功能、乙肝兩對(duì)半定量、血清HBV DNA定量和細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4及IL-10水平的變化。結(jié)果治療后，治療組血清HBV DNA下降＞2 log10、HBV DNA陰轉(zhuǎn)率患者比例明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；與治療前比較，治療組僅ALT升高（P＜0.05），對(duì)照組ALT、AST、TBIL均顯著性升高（P＜0.05）；治療組Th1細(xì)胞因子IL-2和IFNγ水平明顯升高（P＜0.05），Th2細(xì)胞因子IL-4和IL-10水平明顯下降（P＜0.05），對(duì)照組細(xì)胞因子水平未見(jiàn)明顯變化，2組治療前后比較差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異有良好的抑制病毒復(fù)制的作用，可能通過(guò)恢復(fù)特異性T細(xì)胞免疫功能而實(shí)現(xiàn)。

慢性乙型肝炎；YMDD變異；補(bǔ)腎健脾方；拉米夫定

乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染相關(guān)疾病。拉米夫定是最早應(yīng)用于抗乙肝病毒的治療藥物，在拉米夫定抗病毒過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)YMDD變異。YMDD是4個(gè)氨基酸的縮寫(xiě)，該4個(gè)氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合酶上，是拉米夫定的主要作用位點(diǎn)。如果該位點(diǎn)發(fā)生突變，就稱為YMDD變異。最常見(jiàn)的YMDD變異是M（酪氨酸）被V（纈氨酸）或I（異亮氨酸）取代，分別稱為YVDD或YIDD變異。一旦發(fā)生了YMDD變異，拉米夫定對(duì)乙肝病毒DNA的抑制作用就大大下降。研究發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)腎健脾方有抑制HBV-DNA、減少耐藥等作用。本課題旨在通過(guò)補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異患者的治療研究，為拉米夫定耐藥的挽救治療提供新思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料選擇2014年1月—2015年8月在本院感染科就診的80例經(jīng)相關(guān)檢查診斷為拉米夫定治療慢乙肝后YMDD變異的患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組各40例。治療組中男30例，女10例；年齡平均（27.43±5.75）歲；平均病程（9.3±4.5）a。對(duì)照組中男31例，女9例；平均年齡（28.72±6.42）歲；平均病程（9.1±5.2）a。2組年齡、性別、病程等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療結(jié)束時(shí)，治療組完成36例，脫落4例；對(duì)照組完成33例，失訪脫落5例，更改方案2例。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》［1］確診為慢性乙型病毒性肝炎患者，連續(xù)服用拉米夫定治療半年以上，出現(xiàn)病毒學(xué)反彈或生化學(xué)突破并能檢測(cè)出YMDD變異株。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》［2］中關(guān)于脾腎虧虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：精神疲倦，納呆，脅痛，腰膝酸軟，大便溏薄；主舌：舌淡苔白；主脈：脈弦、緩弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～60歲；③血清總膽紅素（TBil）＜40μmol／L；④簽署知情同意書(shū)者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①重疊其他病毒性肝炎（如甲型、丙型、戊型、丁型）及藥物、酒精、自身免疫、遺傳代謝等因素所致的肝??；②伴有肝功能不全的并發(fā)癥如上消化道出血、肝性腦病等；③伴有心、腦血管、肺、腎等系統(tǒng)功能不全及精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女。

2治療方法

2.1 對(duì)照組口服拉米夫定片及安慰劑。拉米夫定片［（葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司）］100 mg，每天1次。安慰劑，每次1劑，每天1次，開(kāi)水沖服。安慰劑藥物成分為藿香，配以水溶淀粉、無(wú)水葡萄糖、食用巧克力棕色素、食用果綠色素、食用檸檬黃色素，由三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)。

2.2 治療組口服拉米夫定及自擬補(bǔ)腎健脾方顆粒劑。自擬補(bǔ)腎健脾方藥物組成：菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂10 g，巴戟天10 g，熟地黃15 g，黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，杜仲15 g，

淫羊藿15 g，枸杞子15 g，葉下珠15 g，丹參20 g、茜草15 g。由三九醫(yī)藥股份有限公司提供，每次1劑，每天1次，開(kāi)水沖服。拉米夫定服用方法同對(duì)照組。2組療程均為1 a。

2.3 觀察指標(biāo)血清HBV-DNA定量采用熒光定量PCR法，試劑由廣東達(dá)安基因公司提供（陰性值為＜100 IU／mL）；血清乙肝標(biāo)志物（HBsAg、HBeAg）采用化學(xué)發(fā)光免疫法；血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）釆用Olympus AU 2700全自動(dòng)化分析儀檢測(cè)；細(xì)胞因子IFN-γ、lL-2、lL-4及IL-10采用ELISA方法檢測(cè)；拉米夫定YMDD變異使用熒光PCR法檢測(cè)。分別在治療前后各檢測(cè)1次。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料屬正態(tài)分布以x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3結(jié)果

3.1 2組YMDD變異、HBV-DNA、HBeAg變化比較見(jiàn)表1。

表1 2組YMDD變異、HBV-DNA、HBeAg變化比較（n，%）

3.2 2組治療前后ALT、AST、TBiL變化比較見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ALT、AST、TBiL變化比較（±s）

表2 2組治療前后ALT、AST、TBiL變化比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05。

TBiL／（μmol／L）18.67±12.90 21.26±13.47 17.64±13.43 34.04±15.601）項(xiàng)目治療組n 36對(duì)照組33治療前治療后治療前治療后ALT／（IU／L）21.34±12.13 41.20±15.411）30.61±18.47 67.43±22.531）AST／（IU／L）20.97±11.46 22.13±9.52 24.55±14.01 47.73±18.821）

3.3 2組治療前后血清Thl／Th2型細(xì)胞因子變化比較見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血清Thl／Th2型細(xì)胞因子變化比較（±s）pg／mL

表3 2組治療前后血清Thl／Th2型細(xì)胞因子變化比較（±s）pg／mL

注：與治療前比較，1）P＜0.05。

IFN-γ 17.56±10.82 25.75±11.041）19.30±12.31 18.66±11.81項(xiàng)目治療組n 36對(duì)照組33治療前治療后治療前治療后lL-2 114.56±54.93 144.04±62.121）109.62±74.38 112.36±53.72 lL-4 89.34±54.23 45.72±45.351）90.47±66.20 91.60±56.11 IL-10 12.54±10.23 6.79±6.091）15.86±8.58 15.74±9.47

3.4 安全性及不良反應(yīng)在治療及隨訪過(guò)程中，2組均未發(fā)生三大常規(guī)及心、腎功能明顯異常。治療中2組各有2例出現(xiàn)輕度腹瀉，未經(jīng)處理癥狀自行消失。

4討論

我國(guó)乙型肝炎病毒的感染發(fā)病率極高，據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，我國(guó)大約有50%～70%的人群曾受過(guò)HBV感染，其中，1～59歲人群乙肝HBsAg陽(yáng)性率為7.18%。慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制主要是肝臟細(xì)胞內(nèi)HBV復(fù)制導(dǎo)致肝臟細(xì)胞以及有關(guān)組織結(jié)構(gòu)、功能等發(fā)生病變［3］。治療主要是通過(guò)積極的抗病毒治療，阻斷HBV復(fù)制，延緩病癥的發(fā)展［4］。拉米夫定是全球被批準(zhǔn)治療慢性乙肝的第一個(gè)口服抗病毒藥。拉米夫定能延緩、改善肝臟的纖維化，有效減輕肝臟炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定肝臟正常功能，從而延緩病情發(fā)展。但拉米夫定治療6～9個(gè)月后，隨著拉米夫定耐藥變異的出現(xiàn)，可發(fā)生病毒學(xué)突破。這些HBV變異株的產(chǎn)生主要是由于多聚酶基因YMDD基因序列發(fā)生突變（rtM204I和rtM204V，伴或不伴rtL180M）。文獻(xiàn)報(bào)道：拉米夫定治療1 a時(shí)有24%的患者出現(xiàn)rtM204V／I突變，治療5 a時(shí)則高達(dá)70%的患者出現(xiàn)該突變［5－6］。隨著拉米夫定治療后YMDD變異的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致治療的失敗。目前全球各指南推薦拉米夫定耐藥補(bǔ)救的方法是換用替諾福韋或聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒。但更換抗病毒方案有增加病毒再次變異的風(fēng)險(xiǎn)并且提高患者的抗病毒成本。

目前研究認(rèn)為：HBV的清除與機(jī)體的免疫有密切關(guān)系，其中T細(xì)胞免疫在HBV感染中對(duì)病毒的清除、控制起主要作用。己有許多研究證實(shí)：CD4+T淋巴細(xì)胞及CD4+／CD8+比值在慢性乙型肝炎中起著比較重要的作用，其在一定程度上反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能。在慢性乙型肝炎中CD4+／CD8+比值常常是下降的，表示機(jī)體免疫能力降低［7］。此外，Thl主要分泌的細(xì)胞因子IFN-γ和Th2主要分泌的細(xì)胞因子IL-4代表二者的水平。有人研究發(fā)現(xiàn)：Thl／Th2下降和拉米夫定致YMDD變異有一定相關(guān)性［8］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：慢性乙型肝炎病機(jī)為脾腎虧虛，病變?cè)诟闻K，機(jī)制在脾臟，損傷的是腎臟［9］。許多學(xué)者提出了“腎虛邪伏”是慢性乙型病毒感染患者的主要病機(jī)。補(bǔ)腎健脾方藥有效地調(diào)節(jié)患者機(jī)體的免疫狀態(tài)作用，長(zhǎng)期有效地降低、清除HBV，改善患者預(yù)后狀況［10］。

本研究結(jié)果表明：治療結(jié)束時(shí)，治療組HBVDNA下降≥2 log10、HBV-DNA及HBeAg轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組。提示補(bǔ)腎健脾方對(duì)拉米夫定治療后YMDD變異能提高抗病毒療效；但治療結(jié)束時(shí)2組均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)YMDD逆轉(zhuǎn)，提示補(bǔ)腎健脾方不是通過(guò)逆轉(zhuǎn)拉米夫定的耐藥位點(diǎn)起效。在肝功能方面，治療組肝功能基本穩(wěn)定，僅ALT較治療前有升高，而對(duì)照組ALT、AST及TBIL較治療前明顯升高，提示補(bǔ)腎健脾法能穩(wěn)定和促進(jìn)肝臟炎癥恢復(fù)的作用；對(duì)于細(xì)胞因子的影響，補(bǔ)腎健脾方能顯著提高患者IL-2和IFN-γ水平，降低IL-4和IL-10水平，而對(duì)照組治療前后各細(xì)胞因子變化無(wú)差異，提示補(bǔ)腎健脾方能夠明顯增加慢乙肝YMDD變異患者CD4+ T淋巴細(xì)胞、CD4+／CD8+及Thl／Th2水平，這可能是健脾補(bǔ)腎中藥治療拉米夫定YMDD變異后抗病毒療效的機(jī)制。

本研究顯示：補(bǔ)腎健脾能提高拉米夫定YMDD變異后抗乙肝病毒的療效，調(diào)節(jié)CD4+／CD8+及 Thl／Th2水平可能是其抗病毒的機(jī)制之一，而對(duì)YMDD變異的影響有待進(jìn)一步隨訪研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［S］.肝臟，2011，16（1）：4-6.

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R373.21

B

1000-338X（2016）04-0013-03

2016-05-13

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（2014AB0082）；佛山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（2015294）

謝維寧（1980—），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治肝病。