劉靜

(甘肅省酒泉市人民醫(yī)院藥劑科，735000)

1 病歷資料

患者，男，30歲。主因間斷性四肢抽搐20 a入院，臨床診斷為癲全面性發(fā)作(全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作)。自訴:入院前中午吃飯時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，牙關(guān)緊閉，雙眼上翻，四肢骨骼肌強(qiáng)直性收縮，角弓反張，持續(xù)約2 min后自行緩解，此后仍有間斷性四肢抽搐，癥狀同前，多于受累、受涼、天氣變化時(shí)發(fā)作，每個(gè)月發(fā)作3或4次。入院體檢:患者下腹部及雙下肢體毛明顯增多，臀部髂窩處肌肉萎縮并凹陷，牙齦增生。入院檢查:血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶84 U·L-1，葡萄糖6.79 mmol·L-1，總膽固醇3.31 mmol·L-1;血常規(guī)示:白細(xì)胞3.94×109·L-1，淋巴細(xì)胞0.44;血流切變率降低。行頭顱磁共振+MRA未見明顯異常;24 h動(dòng)態(tài)腦電圖示:輕度異常腦電圖;經(jīng)顱多普勒檢查示:左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減慢?；颊咦园l(fā)病來，常感焦慮，飲食差，睡眠差，自訴記憶力明顯下降，認(rèn)知功能有所減退。入院后每天發(fā)病1次，表現(xiàn)同前。

2 失敗治療方案

2.2 不良反應(yīng)原因分析

3 調(diào)整后藥物治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 調(diào)整藥物治療方案根據(jù)對該患者的主、客觀資料分析，藥物方案調(diào)整建議首選卡馬西平與丙戊酸鈉。藥物聯(lián)合并不是隨意地將多種藥物合用，而應(yīng)該遵循一定原則，聯(lián)合用藥原則中指出，全面性發(fā)作的常用藥物聯(lián)用為卡馬西平和丙戊酸鈉[2]，于是將這兩種藥物作為首選治療方案?；颊咭蚯捌谥委煶霈F(xiàn)腦功能損傷，給予醒腦靜注射液恢復(fù)腦功能，金水寶膠囊調(diào)節(jié)免疫。

3.3 制定藥物劑量建議卡馬西平、丙戊酸鈉都從小劑量開始，卡馬西平開始劑量改為0.1 g，bid，po。然后可根據(jù)患者情況每隔1～2周增加0.1～0.2 g·d-1。丙戊酸鈉的起始劑量為125 mg，bid。待服藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量。

在進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)，除了常規(guī)的用法、用量、主要注意事項(xiàng)以外，積極對患者進(jìn)行生活方式、活動(dòng)量、飲食習(xí)慣、適宜環(huán)境等方面的指導(dǎo)，如癲患者應(yīng)避免過饑、過飽，避免飲用濃茶、咖啡、酒等，避免過重勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、缺乏睡眠，避免嘈雜、刺耳的聲音、強(qiáng)光及溫度的突然變化。向患者交代，在服用藥物約2周后，藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。

3.5 治療結(jié)果患者經(jīng)規(guī)范治療方案后，病情得到了有效控制，通過藥師對其進(jìn)行用藥指導(dǎo)，告知其藥物作用特點(diǎn)及可能的不良反應(yīng)，消除了患者及家屬對藥物使用的疑慮，患者用藥依存性顯著提高，轉(zhuǎn)換治療方案后住院期間未出現(xiàn)發(fā)作。出院后告知患者定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整最佳用藥方案，后經(jīng)隨訪患者癲發(fā)作得到有效控制。

4 體會(huì)

臨床藥師提供臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)已成趨勢，臨床藥師對患者醫(yī)治過程和用藥史的全面、持續(xù)了解和評(píng)價(jià)，可識(shí)別或鑒別出來自臨床治療過程中存在的附加的、潛在的、深刻的問題，其發(fā)現(xiàn)問題所占比例為20%[8]。

4.1 藥物治療計(jì)劃及藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥師參與臨床藥物治療，應(yīng)掌握豐富的藥學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，有足夠的能力評(píng)價(jià)每一種藥物，評(píng)價(jià)整體化用藥方案、依從性等問題，并為患者建立持久的監(jiān)測計(jì)劃。監(jiān)測計(jì)劃包括服藥效應(yīng)、不良反應(yīng)、服用劑量及依從性的指標(biāo)建立并實(shí)施教育計(jì)劃[9]。

4.3 正確有效的溝通技巧臨床藥師應(yīng)充分利用自己的專業(yè)知識(shí)，取得患者的支持和信任。一些常識(shí)性的藥學(xué)知識(shí)對患者來說，則意味著可以改善他們的生活質(zhì)量，因此盡可能多的向患者傳授合理用藥知識(shí)，讓每位患者明白地用藥，科學(xué)地用藥，安全地用藥，提高他們治愈疾病的信心。

[2]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:282－300.

[8]RAEHL C L，BOND C A，WOODS T，et al.Indiv idualized drug use assessment in the elderly[J].Pharmacotherapy，2002，22(10):1239－1248.

[10]王勇，但艷蘋，張澈.左乙拉西坦添加治療兒童癲60例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30(2):220－222.

[11]王錦秋，王民，豐艷梅，等.156例癲患者治療藥物濃度與不良反應(yīng)監(jiān)測[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(10):1384－1386.